L’identificazione definitiva del genoma dell’epatite C nel 1989 ha portato alla conferma che questo virus è un problema sanitario mondiale.(1) Il virus dell’epatite C (HCV) è una delle cause più comuni di malattia epatica cronica ed è una delle principali indicazioni per il trapianto di fegato. Si stima che circa quattro milioni di americani siano portatori di anticorpi contro l’epatite C. Il virus è presente nel sangue di tre milioni di americani ed è più diffuso nelle persone tra i 40 e i 60 anni di età.1,2
I virus dell’epatite A, B e C sono membri del gruppo Flaviviridae. Il virus consiste in una singola catena di RNA circondata da un involucro di membrana ospite in cui sono state inserite glicoproteine. Sei genotipi dell’HCV sono stati identificati filogeneticamente.2
Fattori di rischio
L’HCV si trasmette per via parenterale, di cui la trasfusione di sangue e la somministrazione endovenosa di farmaci sono le più frequenti. Prima del 1992, quando fu introdotto lo screening dei donatori di sangue per l’epatite, le trasfusioni di sangue o di prodotti derivati dal sangue aumentavano il rischio di trasmissione dell’HCV.4-6 Altre potenziali vie di trasmissione dell’HCV sono il tatuaggio, l’uso di cocaina intranasale, il piercing e le ferite accidentali con aghi infetti. I tatuaggi richiedono un’attenzione particolare perché il rischio di infezione da HCV sembra dipendere dalla dimensione, dal numero e dalla sede dei tatuaggi.7,8
I fattori di rischio comuni per l’epatite C sono:
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uso di droghe per via endovenosa,
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trasfusioni di sangue effettuate prima del 1992,
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puntura accidentale con aghi infetti,
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trasmissione perinatale,
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emofilia,
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emodialisi, e
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trapianti effettuati prima del 1992.
I fattori di rischio non comuni per l’epatite C sono:
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uso intranasale di cocaina,
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piercing sul corpo,
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tatuaggi,
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apparecchiature da barba condivise,
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attività sessuale,
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erosione delle nocche dei pugili, e
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trasmissione dagli operatori sanitari ai pazienti.
La trasmissione dell’epatite C dagli operatori sanitari ai pazienti in loro cura è stata riportata, ma è rara.9 È più probabile che l’epatite venga trasmessa dai pazienti agli operatori sanitari durante procedure invasive come la colonscopia o la chirurgia cardiotoracica.10,14 Il virus può essere trasmesso agli operatori sanitari tramite puntura accidentale della pelle; il tasso di trasmissione dell’epatite C per questa via è inferiore a quello dell’epatite di tipo B ma superiore a quello dell’HIV. Anche se l’immunità contro il virus dell’epatite B può essere temporaneamente rafforzata dalla somministrazione di gamma globulina, tutto ciò che si può fare quando esiste il potenziale di trasmissione dell’HCV a seguito di una puntura accidentale è osservare se la malattia si sviluppa. La carica virale nella persona infetta è indicativa del rischio di trasmissione alla persona non infetta. La trasmissione è improbabile se il paziente di partenza non ha RNA dell’epatite C rilevabile, ma se la carica virale del paziente di partenza non può essere stabilita o se il test è positivo per l’HCV RNA, la persona che ha subito la lesione deve essere esaminata per l’HCV e trattata se positiva.8
La trasmissione sessuale dell’epatite C avviene in meno del 5% dei casi,1 ma il tasso di trasmissione aumenta nei casi di partner sessuali multipli, sesso con prostitute, sesso anale, sesso traumatico, sesso durante le mestruazioni o sesso senza lubrificazione vaginale adeguata. Nelle coppie sposate, il rischio di trasmissione aumenta con il tempo,10 ma l’effetto delle comuni lame da barba non è stato determinato.11
Poiché l’HCV è raramente presente nel liquido seminale o vaginale, il rischio di trasmissione sessuale dell’HCV è molto ridotto. Il rischio di infezione per una persona che ha una relazione sessuale senza protezione per 20 anni con una persona infettata dall’HCV è del 2,5%. Quindi, di regola, i metodi di barriera non sono raccomandati per le coppie monogame. Secondo alcuni studi, il rischio di trasmissione sessuale è maggiore quando avviene da un uomo a una donna che quando avviene da una donna a un uomo. Il rischio di trasmissione associato al sesso anale è maggiore perché è più traumatico. La presenza di ulcere genitali può aumentare il rischio di trasmissione dell’HCV. Il sesso orale non costituisce un rischio, tranne quando sono presenti afte o emorragie gengivali.12, 13
Se sia necessario che i partner in una relazione sessuale con pazienti affetti da epatite C usino preservativi profilattici è controverso. Gli autori europei considerano i preservativi meno importanti di quelli americani. Questi ultimi sostengono l’uso del preservativo a causa del rischio di trasmissione di altre malattie sessualmente trasmissibili quando una persona ha più partner. Tuttavia, l’efficacia dei preservativi in lattice per prevenire l’infezione da HCV non è nota.13
La trasmissione perinatale dell’epatite si verifica nel 3% – 5% dei bambini nati da madri infettate dall’HCV. Il rischio di trasmissione perinatale è maggiore nelle madri con alte cariche virali, IgM anti-HCV al momento del parto, o HIV.14 studio ha trovato che il rischio di trasmissione perinatale è minore quando il parto avviene tramite taglio cesareo che quando il parto avviene per via vaginale. I bambini nati da madri infettate dall’HCV possono acquisire anticorpi anti-HCV attraverso il trasferimento transplacentare. Tali anticorpi persistono durante il primo anno di vita e poi scompaiono. Pertanto, il rilevamento dell’HCV RNA nel siero dei neonati è necessario per fare una diagnosi positiva di HCV. Poiché alcuni studi hanno dimostrato che i neonati allattati al seno da madri infette da HCV non si sono infettati, l’allattamento non deve essere impedito.15,16
Raccomandazioni del gruppo di consenso
Quale è stata la principale via di trasmissione dei casi prevalenti di epatite C in America Latina?
Gli studi mostrano che la trasmissione dell’HCV nei casi prevalenti in America Latina è avvenuta principalmente attraverso la trasfusione di sangue o prodotti derivati dal sangue. Tuttavia, la frequenza delle infezioni acquisite attraverso questa via dovrebbe diminuire con la promulgazione di leggi che impongono lo screening obbligatorio dei campioni delle banche del sangue per l’HCV. La trasmissione attraverso gli aghi usati per la somministrazione di droghe per via endovenosa, attualmente considerata la seconda via di trasmissione più importante, diventerà la principale via di trasmissione dell’HCV in futuro.
La qualità delle prove per questa raccomandazione ha ricevuto un punteggio di 2
Dovremmo raccomandare di fare i test di screening per i pazienti con una storia di fattori di rischio come il tatuaggio?
La commissione raccomanda i test di screening dell’HCV per qualsiasi individuo con una storia di tatuaggi, body piercing o uso di droghe per via endovenosa. La qualità delle prove per questa raccomandazione ha ricevuto un punteggio di 2.
I test di screening non sono raccomandati per le persone con una storia di procedure odontoiatriche, interventi chirurgici importanti o convivenza intrafamiliare con pazienti che sono anti-HCV positivi. Alla qualità delle prove per questa raccomandazione è stato dato un punteggio di 3.
Dovremmo raccomandare l’uso di routine di profilattici per le coppie con relazioni a lungo termine?
L’uso di profilattici è raccomandato, anche se l’incidenza di trasmissione sessuale dell’HCV è bassa.
La qualità delle prove per questa raccomandazione ha ricevuto un punteggio di 2
Dovremmo raccomandare alle famiglie di persone HCV-positive di attuare misure preventive universali?
È necessario fornire ai pazienti e alle loro famiglie informazioni complete sulle misure universali di prevenzione dell’infezione da HCV, come non condividere spazzolini da denti, tagliaunghie, forbici, lame da barba o altri oggetti per tagliare e prodotti per la cura delle unghie.
La qualità delle prove per questa raccomandazione ha ricevuto un punteggio di 2
Dovremmo effettuare test di screening sui neonati di madri con infezione cronica da HCV?
Si raccomanda di effettuare la misurazione qualitativa dell’HCV RNA a 12 mesi di età per i neonati nati da madri positive agli anticorpi anti-HCV.
La qualità delle prove per questa raccomandazione ha ricevuto un punteggio di 2
Si dovrebbe impedire l’allattamento nelle madri anti-HCV?
L’allattamento nelle madri anti-HCV-positive non dovrebbe essere impedito, tranne nei casi di malattie o fattori che determinano discontinuità del tessuto mammario.
La qualità delle prove per questa raccomandazione è stata valutata 2
I bambini di madri HCV-positive devono essere partoriti per via vaginale o con parto cesareo?
Il gruppo di consenso non ha fatto alcuna raccomandazione su questo argomento. Tuttavia, la via del parto può essere irrilevante.