はじめに。 腕神経叢損傷は壊滅的なダメージになりうる
- Overview: 上腕神経叢の神経
- 上腕神経叢損傷の診断。 身体検査と電気診断テスト
- 非外科的治療
- 外科的治療
- 患者FAQ
はじめに: 腕神経叢の損傷は破壊的である
腕神経叢（肩、腕、手に信号を送る神経）の損傷は、機能喪失や慢性疼痛など、破壊的な結果をもたらすことがあります。 幸いなことに、神経手術の新しい進歩により、肩、肘、手の動きや機能に著しい改善をもたらし、同時に痛みを軽減することができます。 腕神経叢の神経
腕神経叢を構成する神経は脊髄に由来し、4つの頸椎と1つの胸椎に対応している。
Figure 1: 脊椎、胸郭、肩、腕に関連する腕神経叢の神経
神経は分岐と結合を繰り返し、いくつかの末梢神経で終端し、分岐して肩、ひじ、前腕、手の筋肉を供給する。 腕神経叢の損傷は、成人の場合、ほとんどの場合、オートバイ、スキー、またはスノーボードの事故のような、強い衝撃による損傷である。 しかし、場合によっては、腫瘍や放射線が根本的な原因であることもあります。
診断
整形外科医は身体検査に加えて、MRI、CTスキャン、および電気診断テストを使用して腕神経叢損傷を評価する。
図2 & 3：正常な腕神経叢（左）と損傷した腕神経叢（右）を示すCT脊髄像
HSS physiatrist Joseph H. Feinberg, MD, electrodiagnostic testing (often known as EMG testing) assesses nerve function and is commonly used in the evaluation of brachial plexus injuries.
“the test is primarily used to assess the degree of nerve injury and determine the location of the injury, and the resulting information is used to understand the likelihood and degree of recovery,” he explains. “手術を行うかどうかの判断や必要な手術の種類は、この情報によって決まることが多いのです。” 彼は、EMGテストはまた、回復を監視するために使用することができると付け加えます。
テストは、小さな電気ショックで神経を刺激し、特定の筋肉で小さな鍼のような針を挿入することを伴います。 そのため、このような場合、「鍼灸師」という職業を選択することになります。
外科医の所見に基づいて、成人の患者は以下の症状のいずれかであると診断されます：
- Neurapraxia: 伸びた神経
- Neuroma: 伸びた神経
- Neuroma: 伸びた神経
- Neuroma: 伸びた神経
- Neurapraxia: 伸びた神経。 瘢痕組織が破壊された神経の周囲に成長した状態
- 破裂：1つ以上の神経が裂けるが、脊髄にはない
- 剥離：神経の根が脊髄から引き離された状態。 多根剥離は、オートバイやオフロード車の事故など、高エネルギーの外傷性腕神経叢損傷で最もよく見られる診断である。
症状は、しびれ、肩、腕、手の筋肉が使えない、つぶれたり焼けたりする痛み、などである。
非外科的治療
伸展性神経麻痺の場合、健康な神経組織を再生できる可能性があります。 しかし、回復は予測不可能です。 このような場合、整形外科医は受傷後3～6ヶ月間、頻繁に精密検査を行い、必要に応じて画像検査や電気診断検査を追加で実施します。 回復が見られない場合は、神経の内部損傷がないかどうかを評価し、手術が必要になることもあります。
過去10年間、HSSの整形外科医は、神経移植や神経修復に加えて、神経移植を使用して、これらの複雑な症例の機能を回復してきました。 神経移植のコンセプトは新しいものではなく、1900年代初頭に開拓されましたが、神経移植の新しいテクニックにより、肩や肘の機能回復のペースと範囲が加速されました」
HSS の手と上肢のサービス主任である Scott W. Wolfe, MD は、「外科的神経移植の使用は、これらの患者に対する私たちのアプローチを一変させました」と説明します。 「手術用顕微鏡を使えば、機能している筋肉から無傷の神経の一部を移植し、それを別の神経の損傷していない部分に再接着することができます」
以前は、外科医は腕や脚の損傷していない部位から健康な神経組織を採取していました。 時には、肋骨の間から神経を採取し、腕に移植することもありました。 最近になって、Wolfe博士と彼の同僚は、損傷部位内の特定の神経移植部位を特定し、以前の神経移植や胸壁移植よりもさらに良い結果を提供できるようになった。 手術のタイミングは重要である。 「理想的には、受傷後3ヶ月から6ヶ月以内に神経を修復することです」とWolfe博士は言います。 「しかし、12ヶ月以降になると、筋肉が回復しにくくなるため、手術の結果は予測しにくくなります。”
図4：腕神経叢外科修復前の患者、手術部位を示す印あり
図5、6、7：腕神経叢外科修復前の患者、手術部位を示す印あり。 上腕神経叢手術後の患者さん（機能回復を示す）
最初の外傷から何年も経って慢性的な傷の治療を求める患者さんの中には、血液や神経の供給を伴う作業筋を体の離れた部分から移植する手術が有効である場合もあります。 HSSで腕神経叢損傷の修復を行ったある患者の経験についてもっと読む。
Wolfe 博士によれば、神経移植手術の結果は、特に肩と肘の機能に関して、劇的なものになる可能性があります。 「驚くべきは、強度や感覚の喪失を引き起こすことなく機能している神経の一部を切り離し、その後、同じ神経を別の場所に再接続し、数ヶ月のうちに失った筋肉機能を取り戻すことができる、末梢神経系内の冗長性の程度です」と彼は説明しています。
一般的な例としては、尺骨神経の単一繊維束を使用して腕の上腕二頭筋を復活させたり、上腕三頭筋への神経の一部を使用して肩の萎縮した三角筋に力を回復させたりすることが挙げられます。 前腕と手については、いくつかの進歩が見られるものの、肘から下の感覚と機能は、損傷した場合、制限されたままであることを患者さんは認識することが重要です。 さらに、患者さんは、筋肉の回復の最初の兆候が術後6～12ヶ月まで明らかにならない場合があることを理解する必要があり、その後徐々に強さと可動性が戻ってきます。 かかりつけの医師の紹介が必要ですか。
A: 外傷性腕神経叢損傷と診断された場合、当院に直接お電話ください。 もし腕神経叢を損傷したかどうか確信が持てない場合は、かかりつけの医師か神経科医に確認してください。
Q. HSSではどのように評価されるのですか？ 医師、看護師、研究者、そして専門のハンドセラピストからなるチームが、それぞれの患者を評価し、治療期間中も患者との共同作業を続けます。 コンピューター断層撮影（CT）、脊髄造影、磁気共鳴画像法（MRI）、神経診断検査など、専門的な検査が必要な場合もあります。 私は、高度な画像診断や神経診断検査を行う前に、患者さんを十分に評価し、患者さんに合ったアプローチを行い、不必要な検査や重複した検査を避けることを望んでいます。
Q. 入院期間はどのくらいですか？
A. ほとんどの患者様は手術の翌日には退院されます。 ただし、場合によっては外来で行うこともあります。
Q． 移植される神経はどこで手に入れるのですか？ 移植される神経は、通常、働いていない筋肉と同じ部位の、損傷していない筋肉から採取されます。 神経全体を移植するのではなく、一部だけを移動させ、損傷していない部分の機能や感覚に影響を与えないようにすることが重要です。 より多くの神経組織が必要な場合は、脚からの神経移植を行うこともあります。 (最近、Wolfe博士は生体吸収性神経導管（損傷した神経間の隙間にある小さな部屋、神経が成長し、損傷した神経を修復することができる）を使用した成功例を発表しました」
Q． 手術の傷跡はどのようなものですか。 瘢痕の外観は様々です。 切開の長さは数インチで、傷の程度によってはかなり広範囲に及ぶこともあります。 瘢痕を最小限にするために、形成外科的手法で切開部を閉鎖します。
画像8、9、10：腕神経叢修復術後の瘢痕例
Q．手術後の瘢痕の例を示します。 術後の痛みはあまりないのでしょうか？
A. 腕神経叢損傷の手術に伴う痛みは、意外と少ないです。 必要であれば、HSSの疼痛管理専門医が、患者が回復するまで快適に過ごせるようサポートする豊富な経験があります。
Q． 腕の潰れるような痛み、焼けるような痛みにはどう対処すればよいのでしょうか？ 手術で治るのでしょうか？
A. ほとんどの患者さんでは、術後1～2年で腕神経叢損傷に伴う痛み（術後疼痛とは異なります）から解放されますが、痛みがコントロールされるまでにもっと長い期間がかかるケースもあります。 この期間を過ぎても痛みが続く人には、整形外科医が 神経外科医に紹介し、背側ルートエントリーゾーン病変 （DREZ）と呼ばれる脊髄の追加手術を勧めることがあ る。 DREZでは、瘢痕組織を除去し、脊髄の損傷部位に電極を装着して、痛みのメッセージが脳に送られるのを阻止します。 手術が成功した場合、問題が再発する可能性はありますか？
A. いいえ、その部位に新たな損傷がない限り、再発しません。 どのような理学療法を行うのですか？
A. 上肢の理学療法は必須です。 このプログラムは通常、外科的介入の前に開始され、術後何カ月も継続されます。 プール療法は特に重要で、バイオフィードバックも有用です。
Q． この種の手術にはどのようなリスクが伴いますか。 腕神経叢損傷を修復する手術に伴うリスクには、改善しないこと、手や前腕の部位のしびれや力の低下（一般に一時的）、術後のこわばりがあります。 手術は長時間に及ぶこともあり、その結果、体の特定の部分が圧迫され、一時的に痛みを感じることがあります。手術中は、これらの部分を特殊なゲルパッドで保護することに大きな努力が払われています。 なぜ事故時に腕神経叢の治療をしなかったのでしょうか？
A． 不完全な損傷の場合、腕神経叢損傷は自然に改善するかどうか待つのが賢明です。 多くの場合、この回復が見られ、手術は必要ありません。 神経の損傷は、すぐには十分に理解できないことが多く、頭蓋骨や脳、腹部、肩や腕の骨折や脱臼など、命にかかわる損傷の影に隠れてしまうことがある。 さらに重症の場合は、四肢の生存のために腕の重要な血管の修復が必要な場合があり、神経の修復はその後の選択的な処置として計画されます
Q． 神経損傷の評価を受けるまで、どのくらい待てばよいですか
A. 腕神経叢の損傷は、できるだけ早く評価されるべきです。 その後、担当医がさらなる診断処置の必要性を判断し、自然回復の可能性や、適応となる場合には手術の時期について相談させていただきます。 手術が必要な場合は、受傷日から6ヶ月以内に完了するのが理想的です。
HSSでの腕神経叢損傷の治療に関する詳細については、医師紹介サービスをご覧になるか、1.877.606.1555にお電話ください。
Updated: 2009/6/22
Summary by Nancy Novick
Authors
Attending Orthopedic Surgeon, Hospital for Special Surgery
Professor of Orthopedic Surgery, Hand Surgery and Nerve Repair, Weill Cornell Medical College