口腔内乾癬． An Overlooked Enigma

Abstract

皮膚乾癬は一般的であるが、口腔内におけるその症状の存在は疑問視されてきた。 口腔内乾癬の確定診断は，症状の多様性，他の多くの疾患との臨床的・組織学的特徴の重複，およびコンセンサスの欠如により困難な場合がある。 我々は、口腔乾癬をレビューし、その多様な臨床像に注目し、鑑別診断を明確にし、管理戦略を議論する。

© 2016 S. Karger AG, Basel

はじめに

乾癬による口腔への関与はまれである。 Kaposiは1895年にこう書いている。 Hebraのように、私は頬腔の粘膜に乾癬に類似した疾患を見たことがない。しかし、いくつかの乾癬患者で灰色の斑点を観察したが、それは梅毒によるものか、非梅毒性頬白斑症（Schwimmer）に相当するものだった」 。 口腔乾癬の存在は論争の的となっているが、口腔およびその他の粘膜の病変は、まれではあるが、特に全身性膿疱性または紅皮症型などの乾癬の特定のサブタイプに関連して生じることがある。 現在では、乾癬患者の中には皮膚疾患と同時に口腔内病変を示す患者がいること、また、本物の口腔内症状は皮膚疾患と同様の病理組織学的特徴を持ち、皮膚疾患と並行して臨床経過をたどることがよく認められています。 適切な家族歴と、しばしば乾癬と関連する B13、B17、B37、Cw4、Cw6 のいずれかの HLA 遺伝子型が陽性であることも、この診断を強く支持すると考えられている。 皮膚乾癬を伴わない、特徴的な組織学的変化を伴う口腔内病変の孤立した報告は、皮膚疾患の寛解期にある患者または陽性の家族歴を有する患者における乾癬の症状である可能性がある。 前述の診断基準がない場合、疑わしい口腔内の所見は、口腔乾癬ではなく、乾癬様粘膜炎とみなされるかもしれません。 この不確かさは、口腔内を注意深く検査している乾癬患者がほとんどいないという事実に起因していると我々は考えている。 さらに、既知の乾癬症例に対して粘膜生検を行うことはあまりない。 我々の知る限り、組織学的に確認された最初の口腔乾癬の症例は1903年にOppenheimによって報告されたが、初期の症例のほとんどは臨床的に診断され、組織学的確認のための生検が行われなかった。 このように、データの質が低いため、文献で報告されている罹患率の正確さには疑問があります。 口腔内の症例報告が少ないのは、皮膚病変における上皮のターンオーバー速度が、正常な口腔内上皮のそれとほぼ同じであるため、口腔内の変化が臨床的に微妙で、認識しにくいことを反映している可能性もある。 この認識不足は、おそらく関連する症状や口腔環境における臨床的および組織学的特徴の変化がないために、さらに悪化する。 口腔粘膜は、形態学的および免疫組織学的に皮膚上皮と異なっている。 口腔乾癬が稀であることは、これらの組織間の表面糖鎖の発現の違いを反映しているのかもしれない。 例えば、乾癬の発症に関与すると考えられている糖タンパク質のコルネオデスモシンは、皮膚上皮には存在するが粘膜上皮には存在しない。

Perioral and Oral Manifestations of Psoriasis

Psoriatic involvement of vermilion border and perioral region is rare and may occur with or without oral cavity . 口唇乾癬は、典型的な皮膚病変の出現とは無関係に、それと同時に、あるいはそれに先立って発症することが以前に報告されています。 唇の朱肉は部分的に角化している。 したがって、口唇乾癬は皮膚病変と類似した挙動を示す。 びまん性の紅斑、亀裂、銀色の鱗屑および落屑を呈し、これらは交連から始まり、両唇に広がることがあります。 時折、出血、漿液性滲出液、咀嚼や唇の動きによって悪化するかゆみや不快感も認められます。 遺伝的素因を持つ患者では、口唇炎または軽微な外傷の後に口唇乾癬が生じることがあります。 Brennerらは、上顎前突による慢性外傷が乾癬の引き金となった患者において、コウブネリゼーションによる口唇乾癬の誘発を報告しています。 慢性的であるにもかかわらず、重複する徴候および症状、および非典型的な病変部位により、口唇乾癬は、日光皮膚炎、慢性湿疹、光線性皮膚炎、慢性カンジダ症または白板症と間違われ、診断の遅れにつながる可能性があります …

乾癬の本物の口腔症状に関するコンセンサスはありません。 これらは、急性乾癬炎に伴うびまん性の強い粘膜紅斑、境界のはっきりした環状の白または灰黄色の病変、ならびに混合、潰瘍性、小水疱性、膿疱性および硬結を含んでいる。 乾癬の症状は、頬粘膜が最もよく罹患する様々な部位で口腔を侵すことがある。 口蓋および歯肉はまれな部位である。 口腔内の所見は、しばしば一過性、移動性で、皮膚病変の増悪または寛解と並行して日々変動する。

また、乾癬患者における良性移動性舌炎（BMG）および亀裂性舌（FT）の有病率が一般集団と比較して高いことが多くの研究で示されており、一部の臨床医は、これらの口腔所見を「口腔乾癬」とみなしているようです。 地理的舌、BMGまたは舌の徘徊性発疹は、舌背と側縁を侵す原因不明の一般的な炎症性疾患である。 これは、糸状乳頭の局所的な落屑から発症し、白色で隆起した蛇行した縁に囲まれた多病巣性の紅斑が生じ、遠心性に拡大し、時間と共に形状、サイズ、位置および色が変化するように見える。 病変は通常無症状であるため、患者はしばしば気づかない。 灼熱感を特徴とする周期的な増悪、特に香辛料を含む食品に接触した際に生じることがある。 BMGの舌外反応として、非角化口腔粘膜表面を冒す異所性地溝舌、移動性口内炎および移動性循環器紅斑が知られています。 また、免疫組織化学的研究により、BMG の上皮下浸潤の構成が乾癬性皮膚病変と類似していることが示されている（すなわち、マクロファージおよび T 細胞浸潤において CD4 陽性細胞が優勢であること）。 さらに、BMG と皮膚病変の両方が抗乾癬薬で消失することは、共通の病因を示唆しているように思われます。 これらの観察にもかかわらず、特に地理的舌の存在が皮膚乾癬より何年も前に存在していた場合、地理的舌が乾癬の真の口腔表現であると認識することは疑問視されています。

リングア・プリカータまたは陰嚢舌としても知られるFTは、舌背部上に側方に伸びる前後方向の溝（複数）の存在により特徴づけられる疾患です。 Ulmanskyらは、BMGは一過性の、FTは遅発性の、より安定した口腔乾癬の発現であると仮定している。 加齢に伴い FT の発生率が増加することは、BMG から FT への進化を示唆するものである。 しかし、乾癬、FTおよびBMGが一般的かつ独立して存在することから、これらの同時発生を偶然の一致と考える人もいる。 また、FTとBMGは、皮膚乾癬に関連して発症しやすい非病徴性の口腔内変化である可能性もある。 反対派は、乾癬患者において最もよく報告される口腔内の所見である FT は、特徴的な病理組織を持たず、BMG、FT および全身性膿疱性乾癬の間に見られる関連は、共通遺伝子および多 遺伝性の遺伝様式に起因すると主張している。 興味深いことに、乾癬とBMGの両方がHLA-Cw6と関連しているようです。

鑑別診断

口腔乾癬の臨床鑑別診断は広範囲にわたり、多くの炎症性、潰瘍性、水泡性および感染性疾患が含まれます。 特に、カンジダ症、ライター症候群、BMGなどの炎症性疾患、環状紅斑、口腔乾癬（乾癬様疾患と総称される）の臨床的区別は困難である。 また、合わない補綴物、頬杖、慢性喫煙などによる粘膜異常は、口腔乾癬に類似していることがあります。 実際、このような口腔内の刺激源は、Köbner現象による新たな病変の発生を促す可能性がある。

口腔カンジダ症の臨床症状は、口腔乾癬のそれと重なることがある。 例えば、口腔粘膜の限局性または全身性の乾癬性紅斑は、臨床的に萎縮性カンジダ症や義歯関連口内炎に類似している 。 また、過形成の歯根端と上皮内好中球は、乾癬とカンジダ症に共通する病理組織学的特徴である。 口腔乾癬は、義歯粘膜に限局した顆粒状のびまん性紅斑として発現することが報告されている。

炎症性多発性関節炎の最も一般的なタイプであるReiter症候群は、胃腸や泌尿器系の感染に反応して発現する遺伝的疾患である． この反応性の関節炎は、遺伝的素因のある人（HLA-B27陽性）の尿道炎、結膜炎、関節炎が特徴である。 皮膚、リウマチ、組織学的、X線学的特徴の重なりから、乾癬と反応性関節炎の鑑別は困難です。 実際、多くの専門家はライター症候群を乾癬の一種として分類するのが最も適切であると考えています。 ライター症候群の古典的な皮膚病変である青斑性角皮症は、臨床的には膿疱性乾癬に類似しており、掌蹠膿疱性乾癬と本質的に同じである。 乾癬と反応性関節炎の粘膜病変も鑑別が困難である。 性器粘膜に生じる円形亀頭炎や潰瘍性外陰炎、口腔粘膜に生じる紅斑、口蓋びらん、潰瘍、舌炎、地溝舌などです。 これらは痛みを伴わないことが多く、見落とされがちです。 この2つの疾患の他の類似点には、関節炎症状、リウマトイド因子および抗核抗体の血清学的陰性、および先行する感染に関連した再燃の可能性があります。

Histopathological Features of Oral Psoriasis

Workup processとして組織生検が必要ですが、口腔乾癬の顕微鏡的特徴に関するコンセンサスは存在しません。 また、顕微鏡検査は乾癬様疾患間の鑑別には不十分である。 なぜなら、乾癬様粘膜炎（図1）と呼ばれる病理組織学的特徴は、より軽快するものの、皮膚乾癬のそれと酷似しているからである。 しかし、小水疱性疾患を除外するためには、組織生検による病理組織学的検査と免疫学的検査が有効である。 皮膚乾癬の特徴的な組織学的特徴には、上皮の赤色化、小窩裂溝（rete ridges）の伸長と棍棒化、表面毛細血管の拡張、乳頭上皮の薄化、上皮内炎症浸潤（マンロー膿瘍を伴うか伴わない）が含まれます 。 後者は上皮の上層にある好中球の集まりで、古い病変ではしばしば見られない。この観察は、病変の年齢と活動性がその顕微鏡的外観に影響を与える可能性を強調している。 1

皮膚乾癬の診断に用いられる病理組織学的基準は、口腔内の乾癬に完全に適用できないことがあることは注目に値する。 例えば、Munro’s abscessesは診断に必須でも特異でもないが、角層のない可動性口腔粘膜の乾癬病変では識別が困難であり、診断の妨げになる可能性がある。 口腔粘膜のその他の膿疱性疾患には，歯原性膿瘍に関連したパーリス，角層下膿疱性粘膜炎，膿疱性口内炎，疱疹状口内炎などがある． 後者2つの疾患における好中球浸潤または微小膿瘍は、上皮の下層または隣接する結合組織を侵している。 角層下膿疱性粘膜炎では，有棘層からケラチンが剥離し，乾癬状粘膜炎との鑑別に有用である． 口腔乾癬の診断には、臨床病理学的な相関が必要である。 山田らは、皮膚疾患の再燃に伴う歯肉粘膜の局所的な変化と歯周近接組織の破壊を報告し、歯周病の発症に歯肉乾癬が関与している可能性を示唆した。 最近の研究では、訓練を受けた口腔病理医によって検査された45人の健常者のうち10人だけが歯肉炎を有していたのに対し、60人の乾癬患者の大部分は歯肉炎を有していた 。 また、乾癬患者のうち23人が歯周病を患っていたのに対し、健常者では45人中9人が歯周病であった。 さらに、TNF-α、TGF-β1、MCP-1、IL-1βなどの炎症性サイトカインの唾液中の発現は、対照群に比べ乾癬患者で有意に高く、口腔疾患の重症度は唾液中のTGF-β1、IL-1β、MCP-1の発現とよく相関していた … これらのことから、乾癬と歯周病には共通の炎症プロセスが存在する可能性が示唆された。 したがって、乾癬患者の口腔を検査することは、臨床医が口腔病変の真の発生率をよりよく理解するのに役立つだけでなく、関連する口腔疾患を同定し、治療することにもつながるであろう。 特異的な炎症マーカーの評価もまた、患者の口腔疾患の程度を評価するのに適しているかもしれない。 粘膜免疫に重要なバイオマーカーである唾液中のIgAとリゾチームの分泌と濃度は、乾癬患者では対照群と比較して低い。 この知見は、乾癬患者を微生物感染症にかかりやすくするだけでなく、乾癬の発症リスクの上昇を示唆するものです。 また、歯周病の発症と持続の原因となるバイオフィルムを制御することが、乾癬の引き金となる可能性を減らすことに役立つと推測することができます。 また、皮膚疾患のコントロールは、しばしば症状のある口腔乾癬の解決に役立つが、これはフレア時に発生する可能性がある。 典型的な症状としては、口腔内の痛み、灼熱感、味覚の変化などがあります。 患者はまた、病変の悪性化の可能性や、患部である可視粘膜の美しくない外観について懸念を示すことがある。 症状の重症度と病変の局在に応じた局所または局所内ステロイドの投与は、一般的に有効である。 口腔乾癬は口腔カンジダ症に類似しているだけでなく、特に副腎皮質ステロイド治療を考慮する場合、診断と管理を複雑にする上部感染症を併発している可能性があることに留意することが重要である。 0.1％トレチノイン溶液の局所投与は、多くの患者において症候性BMGのコントロールに有効であることが証明されている。 また、0.1%タクロリムス軟膏の外用により、唇の朱肉に限局したBMGと乾癬性病変の解決が証明されている。 Abeらは、54歳女性における重篤な症状の難治性BMGの管理に対して、3mg/kg/日のシクロスポリンミクロエマルジョン前濃縮液の全身投与に対する治療効果を報告しています。 乾癬病変における上皮下浸潤の性質を考慮すると、タクロリムスの有効性は、上皮の止血を乱すT細胞の活性化の局所的な抑制とサイトカインのダウンレギュレーションの反映と思われる ……

タクロリムスには、上皮下浸潤を抑制する作用があり、上皮の止血を乱すサイトカインのダウンレギュレーションを抑制する作用がある。 シクロスポリンの抗乾癬効果は、T細胞が媒介する口腔粘膜上皮の変化を制御する効果も説明できるかもしれない。 乾癬の重度の口腔症状、特に他の病変部位との関連では、全身的な介入が必要である場合がある。 Gulらは、唇、爪、外陰部に影響を及ぼす乾癬を、メトトレキサートの経口投与で制御した。 例えば、レチノイドによる口腔乾燥、シクロスポリンによる歯肉肥大、メトトレキサートによる口内炎などである。 また、関節症性乾癬や重度の皮膚病変を持つ患者は、歯ブラシを持つことや十分な口腔衛生を行うことが困難な場合がある。 したがって、口腔疾患および抗乾癬薬の口腔内への潜在的な副作用を予防、発見、管理するために、定期的な口腔内の評価が必要である。 表1：口腔乾癬の診断および管理アルゴリズムの概要

結論

乾癬は一般的に広く知られているが、その真の口腔症状に関する我々の知識は限られている。 この状況は，口腔内変化の稀さと一過性の性質に加え，口腔乾癬の診断に関する臨床的・病理組織学的コンセンサスが得られていないことを反映していると考えられる。 口腔内の皮膚乾癬の類似疾患と疑われる疾患間の関係を明らかにするために、学際的な前向き研究が必要である。 それまでは、既存の皮膚乾癬および/または現在の皮膚乾癬に関する詳細な病歴、本疾患の家族歴、臨床的および組織学的証拠、該当する場合はHLAタイピング、および口腔内所見の他の潜在的原因の除外に基づく診断アプローチが必要である。 これは、最近発症した口腔内の徴候や症状が、長期にわたる、あるいは遠隔の皮膚乾癬と口腔内の徴候との関連性を覆い隠す可能性がある場合に特に重要である。 既知の乾癬患者においては、口腔乾癬を示す可能性のある微妙な変化を同定する目的で、皮膚のルーチン検査に口腔粘膜を含めるべきである。 乾癬性変化に関する皮膚の検査は、乾癬が疑われる、または診断された口腔内病変の病因に関する洞察を提供する可能性もある。 多くの場合、無症状であるが、口腔乾癬は、患者に口腔内の不快感や心配を与えることがある。 そのため、臨床医は口腔内の徴候や症状のスペクトル、診断ワークアップ、症候性口腔乾癬の管理戦略を熟知しておく必要がある。

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