A.
Obtener una historia completa del paciente y los padres, incluyendo el mecanismo de la lesión, la edad de la herida y la posibilidad de cuerpo extraño. Evaluar el entorno de la herida para detectar infecciones y tatuajes. Preguntar sobre el estado de salud general del paciente, incluyendo la diabetes y la inmunocompetencia, las alergias a los medicamentos y al látex, y el estado de vacunación contra el tétanos. Si la herida ha sido causada por una mordedura, consulte el capítulo Mordeduras (véase la pág. 460); si la herida es una quemadura, consulte el capítulo Quemaduras (véase la pág. 462).
B.
Evaluar la adecuación de la vía aérea, la respiración y la circulación (ABC), incluido el control de la hemorragia. Realice un reconocimiento primario y secundario con atención a las lesiones asociadas. Evaluar la localización y profundidad de la herida antes de administrar anestésicos locales. Evaluar el daño vascular; controlar la hemorragia venosa y arterial inicialmente con presión directa. Evitar el pinzamiento ciego de una arteria sangrante cuando esté cerca de los nervios. Evaluar las lesiones nerviosas, incluidas las evaluaciones motoras y sensoriales con discriminación de dos puntos. Evaluar las lesiones tendinosas, incluida la amplitud de movimiento, pero no probar la amplitud de movimiento contra la resistencia porque una laceración tendinosa parcial puede convertirse en una laceración tendinosa completa con la resistencia al movimiento; también hay que asegurarse de evaluar las lesiones tendinosas en la posición anatómica en la que se produjo la lesión. La inspección adicional de la herida en busca de material extraño puede realizarse con anestesia local una vez completado el examen neurovascular.
C.
Si la historia o la exploración física sugieren un cuerpo extraño radiopaco, obtenga una radiografía. Los cuerpos extraños radiopacos pueden incluir metales, huesos, grava, trozos de piedra, la mayoría de los vidrios y algunos plásticos. Una radiografía puede ser especialmente importante para evaluar una herida causada por vidrio, ya que el vidrio profundamente incrustado puede pasar desapercibido sin las radiografías. Algunos autores recomiendan obtener radiografías en todos los casos en los que esté implicado el vidrio, excepto en la herida más superficial en la que se visualiza claramente el fondo de la herida. La ecografía también puede ser útil para localizar algunos tipos de objetos extraños. Obtenga también radiografías si existe la posibilidad de una fractura (es decir, una lesión por aplastamiento en un dedo distal con laceración acompañante).
D.
Administre anestesia local antes de la limpieza de la herida. Utilice la irrigación de la herida como método principal para limpiarla. Para una herida media de 2 cm, irrigar con aproximadamente 250 ml de solución salina normal utilizando una jeringa grande (20-60 ml) y una aguja de calibre 18 a 19 o un catéter intravenoso. Cuando se mantiene a 2 cm por encima de la herida, una jeringa de 35 ml y una aguja de calibre 19 o un catéter intravenoso suministran aproximadamente 8 libras por pulgada cuadrada (psi), lo que resulta eficaz para eliminar las bacterias y los restos de partículas. Las heridas más grandes o sucias pueden necesitar un mayor volumen de solución salina para su irrigación. El lavado de las heridas sólo debe realizarse en el caso de heridas especialmente sucias en las que la irrigación por sí sola no sea eficaz. No debe utilizarse el «scrub» de povidona yodada (Betadine) porque es tóxico para los tejidos. El alcohol o el peróxido de hidrógeno no se recomiendan para limpiar las heridas. Puede ser necesario desbridar la herida con fórceps o raspando con una hoja de bisturí para eliminar la suciedad incrustada y evitar un «tatuaje traumático». No se recomienda afeitar el pelo alrededor de la herida porque puede aumentar el riesgo de infección. Las cejas no deben afeitarse nunca. Si es necesario eliminar el vello, recórtelo con tijeras o utilice vaselina para que no estorbe durante la sutura.
E.
Con heridas menores y limpias, inmunice contra el tétanos si el paciente ha recibido tres vacunas antitetánicas anteriores y la última inmunización fue hace más de 10 años (Tabla 1). Inmunizar si la herida no es menor y limpia y si la última inmunización antitetánica fue hace más de 5 años. Si la herida no es limpia o menor y se desconoce el estado de vacunación antitetánica del paciente o éste ha recibido menos de 3 vacunas antitetánicas, administrar toxoide tetánico e inmunoglobulina antitetánica.
F.
Remitir a un paciente con lesión vascular, nerviosa o tendinosa a un especialista quirúrgico para una evaluación adicional. Remitir las heridas que afecten al cartílago de la oreja o la nariz a un otorrinolaringólogo o cirujano plástico, y remitir las laceraciones de los párpados a un oftalmólogo. Las heridas profundas o extensas en la cara o un cuerpo extraño que no pueda recuperarse pueden necesitar la derivación a un especialista en cirugía para una posible exploración y reparación en el quirófano.
G.
Evaluar la herida para su cierre primario. El riesgo de infección aumenta con el retraso del cierre primario. El tiempo que transcurre antes de que el riesgo de infección sea significativo es variable. La mayoría de los autores sugieren el cierre de la herida en un plazo de 6 a 12 horas. Muchas heridas «limpias» (heridas en la cara o el cuero cabelludo) pueden cerrarse hasta 24 horas después de producirse la lesión. Las heridas punzantes y la mayoría de las mordeduras no deben someterse a un cierre primario (véase la pág. 460 para más información sobre las mordeduras). Las opciones para el cierre de la herida incluyen la sutura con material absorbible o no absorbible, grapas y adhesivo tisular como Dermabond. Dermabond sólo debe utilizarse para cerrar heridas superficiales. No utilice el adhesivo tisular para cerrar heridas profundas, de forma irregular, sujetas a tensión (como sobre las articulaciones o las manos) o con alto riesgo de infección, como las mordeduras. Aplique una pomada antibiótica a las heridas (excepto las cerradas con Dermabond) y cúbralas con una gasa estéril seca. Las visitas de seguimiento deben realizarse entre 3 y 14 días, dependiendo de la localización anatómica y el tipo de cierre de la herida (Tabla 2).
H.
Los antibióticos profilácticos no se recomiendan de forma rutinaria para la mayoría de las laceraciones suturadas, y su uso sigue siendo controvertido. La descontaminación con una irrigación adecuada es más eficaz que el uso de antibióticos para prevenir la infección de la herida. Considere la posibilidad de administrar antibióticos si la herida es una mordedura de perro o gato suturada (véase el capítulo Mordeduras, p. 460, para más información), está muy contaminada o es una herida por aplastamiento. Además, las heridas de las manos, los pies y el perineo tienen un mayor riesgo de infección. Los pacientes inmunodeprimidos también pueden beneficiarse de los antibióticos profilácticos. Tratar con una cefalosporina de primera generación o penicilina resistente a la penicilinasa para la profilaxis en la mayoría de las heridas. El ácido amoxicilina-clavulánico es el antibiótico recomendado para las mordeduras de personas y animales.