- Introducción: Las lesiones del plexo braquial pueden ser devastadoras
- Resumen: Los nervios del plexo braquial
- Diagnóstico de las lesiones del plexo braquial: Exploración física y pruebas de electrodiagnóstico
- Tratamiento no quirúrgico
- Tratamiento quirúrgico
- Preguntas frecuentes del paciente
Introducción: Las lesiones del plexo braquial pueden ser devastadoras
Las lesiones del plexo braquial (los nervios que conducen las señales al hombro, el brazo y la mano) pueden tener consecuencias devastadoras, como la pérdida de funciones y el dolor crónico. Afortunadamente, los nuevos avances en la cirugía de los nervios pueden mejorar notablemente el movimiento y la función del hombro, el codo y la mano, al tiempo que disminuyen el dolor.
Resumen: Los nervios del plexo braquial
Los nervios que componen el plexo braquial se originan en la médula espinal y corresponden a cuatro vértebras cervicales (cuello) y una torácica (parte superior de la espalda).
Figura 1: Los nervios del plexo braquial en relación con la columna vertebral, la caja torácica, el hombro y el brazo
Los nervios se dividen y se unen repetidamente antes de terminar en varios nervios periféricos que se ramifican para irrigar los músculos del hombro, el codo, el antebrazo y la mano. Además de «comunicarse» con los músculos que levantan, bajan, enderezan y doblan el brazo, el complejo nervioso sirve como vía para comunicar la percepción sensorial al cerebro.
En los adultos, las lesiones del plexo braquial son casi siempre el resultado de una lesión de alto impacto, como un accidente de moto, esquí o snowboard. Sin embargo, en algunos casos, la causa subyacente puede ser un tumor o una radiación. Las lesiones del plexo braquial en los niños suelen producirse al nacer.
Diagnóstico
Además de realizar una exploración física, los traumatólogos evalúan las lesiones del plexo braquial mediante resonancias magnéticas, tomografías computarizadas y pruebas de electrodiagnóstico.
Figuras 2 & 3: Mielograma por TC que muestra un plexo braquial normal (izquierda) y un plexo braquial lesionado (derecha)
Según el fisiatra del HSS Joseph H. Feinberg, MD, las pruebas de electrodiagnóstico (a menudo conocidas como pruebas de EMG) evalúan la función nerviosa y se utilizan habitualmente en la evaluación de las lesiones del plexo braquial.
«La prueba se utiliza principalmente para evaluar el grado de lesión nerviosa y determinar la ubicación de la lesión, y la información resultante se utiliza para ayudar a comprender la probabilidad y el grado de recuperación», explica. «La decisión de realizar una intervención quirúrgica y el tipo de operación necesaria dependerán a menudo de esta información». Añade que la prueba de EMG también puede utilizarse para supervisar la recuperación.
La prueba implica la estimulación de los nervios con pequeñas descargas eléctricas y la inserción de pequeñas agujas similares a las de acupuntura en determinados músculos. La prueba puede durar entre 30 y 60 minutos, dependiendo de la complejidad de la lesión y de la cantidad de información que necesite el médico.
En base a los hallazgos del cirujano, los pacientes adultos pueden ser diagnosticados con alguna de las siguientes condiciones:
- Neurapraxia: un nervio estirado
- Neuroma: una condición en la que el tejido cicatrizal ha crecido alrededor de un nervio interrumpido
- Ruptura: uno o más nervios se desgarran, pero no en la médula espinal
- Avulsión: las raíces de los nervios se arrancan de la médula espinal. La avulsión radicular múltiple es el diagnóstico más común en las lesiones traumáticas del plexo braquial de alta energía, como las que se producen en un accidente de motocicleta o de vehículo todoterreno.
Los síntomas incluyen entumecimiento, incapacidad para utilizar los músculos del hombro, el brazo y la mano, y un dolor de aplastamiento o ardor. Los pacientes con una lesión por avulsión grave también pueden presentar un párpado caído, un fenómeno conocido como síndrome de Horner.
Tratamiento no quirúrgico
Los pacientes con una neurapraxia por estiramiento pueden ser capaces de regenerar el tejido nervioso sano. Sin embargo, la recuperación es imprevisible. En estos casos, el cirujano ortopédico realiza exámenes frecuentes y minuciosos durante los primeros tres a seis meses después de la lesión y realiza pruebas de imagen y electrodiagnóstico adicionales, según sea necesario. Si no hay recuperación, se evalúa al paciente para ver si hay daños internos en el nervio, y puede ser necesaria la cirugía.
Tratamiento quirúrgico
Aunque en el pasado se han utilizado reparaciones nerviosas e injertos nerviosos para reconstruir los nervios interrumpidos en el plexo braquial, estas cirugías han tenido un éxito variable, y a menudo eran inadecuadas para restaurar la función en pacientes con lesiones graves.
Durante la última década, los cirujanos ortopédicos del HSS han utilizado las transferencias de nervios -además de los injertos y la reparación de nervios- para restaurar la función en estos casos complejos. Aunque el concepto de transferencia nerviosa no es nuevo -fue pionero a principios del siglo XX- las nuevas técnicas de transferencia nerviosa han acelerado el ritmo y el alcance de la recuperación de la función del hombro y el codo.
«El uso de transferencias nerviosas quirúrgicas ha revolucionado nuestro enfoque de estos pacientes», explica el doctor Scott W. Wolfe, jefe del Servicio de Mano y Extremidades Superiores del HSS. «Con el microscopio quirúrgico, podemos transferir una porción de un nervio intacto de un músculo en funcionamiento y volver a unirlo a la porción no dañada de un nervio de otro»
Anteriormente, el cirujano recogía tejido nervioso sano de un lugar no lesionado del brazo o la pierna. En ocasiones, se recogían nervios de entre las costillas y se transferían al brazo. Más recientemente, el Dr. Wolfe y sus colegas han identificado lugares específicos de transferencia de nervios dentro de la zona lesionada que ofrecen resultados aún mejores que los obtenidos anteriormente con injertos de nervios o injertos de la pared torácica. El momento de la cirugía es esencial. «Lo ideal es reparar los nervios entre tres y seis meses después de la lesión», dice el Dr. Wolfe. «La cirugía puede seguir realizándose más tarde con cierta mejora de la función, aunque a partir de los 12 meses nuestros resultados son mucho menos predecibles, ya que los músculos son menos capaces de revivir.»
Figura 4: Un paciente antes de la reparación quirúrgica del plexo braquial, con marcas que muestran el lugar de la cirugía
Figuras 5, 6, 7: El paciente después de la reparación quirúrgica del plexo braquial, mostrando su recuperación de la función
Algunos pacientes que buscan tratamiento con una lesión crónica años después de su traumatismo inicial también pueden beneficiarse de una cirugía en la que los músculos que funcionan con su suministro de sangre y nervios se transfieren desde partes distantes del cuerpo. Lea más sobre la experiencia de un paciente con la reparación de una lesión del plexo braquial en HSS.
Los resultados de la cirugía de transferencia de nervios pueden ser espectaculares, especialmente en lo que respecta a la función del hombro y el codo, según el Dr. Wolfe. «Lo sorprendente es el grado de redundancia dentro del sistema nervioso periférico que nos permite desprender una porción de un nervio funcional sin causar una pérdida de fuerza o sensación, pero luego volver a unir el mismo nervio en otro lugar y recuperar la función muscular perdida en cuestión de meses», explica.
Ejemplos comunes son el uso de un único haz de fibras del nervio cubital para reanimar el músculo bíceps del brazo, o una porción del nervio del músculo tríceps para devolver la fuerza a un músculo deltoide atrofiado en el hombro. Aunque se vislumbran algunos avances en el antebrazo y la mano, es importante que los pacientes se den cuenta de que la sensibilidad y la función por debajo del codo, si se lesionan, pueden seguir siendo limitadas. Además, los pacientes deben comprender que los primeros signos de recuperación muscular pueden no ser evidentes hasta 6 o 12 meses después de la cirugía; a partir de entonces se produce un retorno gradual de la fuerza y la movilidad.
Preguntas frecuentes de los pacientes (FAQ)
Pregunta: Creo que puedo ser un candidato para la cirugía de transferencia de nervios. ¿Necesito una derivación de mi médico habitual?
A: Si le han diagnosticado una lesión traumática del plexo braquial, puede llamar directamente a nuestra consulta. Si no está seguro de si puede haberse lesionado el plexo, debe consultar a su médico de cabecera o a un neurólogo.
P. ¿Cómo me evaluarán en HSS?
A. Un equipo de médicos, enfermeras, personal de investigación y terapeutas especializados en manos evalúa a cada paciente y sigue trabajando con él durante el curso del tratamiento. Pueden ser necesarias pruebas especializadas, como la tomografía computarizada (TC), la mielografía, la resonancia magnética (RM) y las pruebas de neurodiagnóstico. Prefiero evaluar completamente a cada paciente antes de solicitar pruebas avanzadas de imagen o neurodiagnóstico, para poder trazar un enfoque personalizado y evitar pruebas innecesarias o duplicadas.
P: ¿Cuánto tiempo dura este procedimiento y cuándo podré volver a mis actividades habituales?
A: La cirugía de una lesión del plexo braquial puede durar entre 3 y 12 horas, dependiendo de la complejidad del caso. Los pacientes pueden esperar restringir su actividad durante al menos cuatro semanas después de la cirugía; la terapia para la extremidad superior puede ser necesaria durante varios meses, mientras los nervios y los músculos se recuperan.
P. ¿Cuánto tiempo estaré en el hospital?
A. La mayoría de los pacientes son dados de alta al día siguiente de la intervención. Sin embargo, en algunos casos, el procedimiento puede realizarse de forma ambulatoria.
P. ¿De dónde sacará el cirujano ortopédico el nervio que se va a transferir?
A. El nervio que se trasplanta suele tomarse de un músculo no lesionado en la misma zona que el músculo que no funciona. Es importante entender que no se transfiere todo el nervio; sólo se traslada una parte, para que la función y la sensación no se vean afectadas en las zonas no lesionadas. En ocasiones utilizamos un injerto de nervio de la pierna si se necesita más tejido nervioso. (Recientemente, el Dr. Wolfe ha presentado su éxito utilizando conductos nerviosos bioabsorbibles; pequeñas cámaras que abarcan los espacios entre los nervios dañados, y permiten que los nervios crezcan y reparen los nervios lesionados.)
Q. ¿Qué aspecto tienen las cicatrices quirúrgicas?
A. El aspecto de las cicatrices puede variar. Las incisiones pueden ser de unos pocos centímetros de longitud y, en ocasiones, bastante extensas, dependiendo del grado de la lesión. Se utilizan técnicas de cirugía plástica para cerrar las incisiones y minimizar las cicatrices. Se muestran algunos ejemplos de cicatrices posquirúrgicas.
Imágenes 8, 9, 10: Ejemplos de cicatrices posquirúrgicas tras la reparación del plexo braquial
Q. ¿Existe mucho dolor postquirúrgico?
A. Sorprendentemente hay poco dolor asociado a la cirugía de las lesiones del plexo braquial. Si es necesario, los especialistas en tratamiento del dolor de HSS tienen una amplia experiencia en ayudar a los pacientes a sentirse cómodos durante su recuperación.
P. Cómo puedo hacer frente al dolor de aplastamiento/quemadura en el brazo? ¿La cirugía hará que desaparezca?
A. Para la mayoría de los pacientes, el alivio del dolor asociado a la lesión del plexo braquial (a diferencia del dolor posquirúrgico) se consigue al cabo de uno o dos años de la cirugía, aunque en algunos casos puede transcurrir un periodo de tiempo más largo antes de que se controle el dolor. En el caso de las personas que siguen experimentando dolor más allá de este periodo, el cirujano ortopédico puede remitir a un neurocirujano, que puede recomendar una cirugía adicional en la médula espinal conocida como lesión de la zona de entrada de la vía dorsal (DREZ). La DREZ consiste en la eliminación del tejido cicatricial y el uso de un electrodo en la zona dañada de la médula espinal para impedir que los mensajes de dolor se envíen al cerebro.
Q. Si mi cirugía tiene éxito, ¿hay alguna posibilidad de que el problema vuelva a aparecer?
A. No, siempre que no sufra otra lesión en la zona.
P. Qué tipo de fisioterapia voy a hacer?
A. La fisioterapia para la extremidad superior es esencial. El programa suele comenzar antes de cualquier intervención quirúrgica y continúa durante muchos meses después de la cirugía. La terapia en piscina es especialmente importante y la biorretroalimentación también puede ser útil.
P. ¿Qué tipo de riesgos se asocian a este tipo de cirugía?
A. Los riesgos asociados a la cirugía para reparar una lesión del plexo braquial incluyen la no mejoría, el hormigueo o la disminución de la fuerza en zonas de la mano o el antebrazo (generalmente temporal) y la rigidez posquirúrgica. La cirugía puede ser larga, y la presión resultante en ciertas zonas del cuerpo puede causar dolor temporal; se hacen grandes esfuerzos para acolchar estas zonas con almohadillas especiales durante la cirugía.
P. ¿Por qué no se trató mi lesión del plexo braquial en el momento de mi accidente?
A. Cuando la lesión es incompleta, es prudente esperar para ver si una lesión del plexo braquial mejora espontáneamente. En muchos casos, esta recuperación se produce y la cirugía no es necesaria. A menudo, la lesión del nervio no puede apreciarse en su totalidad de forma inmediata, y puede quedar eclipsada por lesiones que ponen en peligro la vida del cráneo y el cerebro, el abdomen o las fracturas y dislocaciones del hombro y el brazo. En los casos más graves, puede ser necesaria la reparación de los vasos sanguíneos críticos del brazo para que la extremidad sobreviva, y la reparación del nervio se planifica como un procedimiento posterior y electivo.
Q. ¿Cuánto tiempo debo esperar antes de ser evaluado por mi lesión nerviosa?
A. Las lesiones del plexo braquial deben evaluarse lo antes posible. Su médico puede entonces ayudarle a decidir sobre la necesidad de más procedimientos de diagnóstico y discutir con usted la probabilidad de recuperación espontánea, y el momento de la cirugía, si está indicada. Lo ideal es que, si se requiere la cirugía, ésta se realice dentro de los seis meses siguientes a la fecha de la lesión.
Para obtener más información sobre el tratamiento de las lesiones del plexo braquial en el HSS, visite el Servicio de derivación de médicos o llame al 1.877.606.1555.
Actualizado: 22/06/2009
Resumen de Nancy Novick
Autores
Cirujano Ortopédico Adjunto, Hospital for Special Surgery
Profesor de Cirugía Ortopédica, Cirugía de la Mano y Reparación de Nervios, Weill Cornell Medical College