El Dr. Muzyk es farmacéutico clínico, Centro Médico de la Universidad de Duke, y el Dr. Galiardi es profesor adjunto de psiquiatría y ciencias del comportamiento y profesor clínico adjunto de medicina, Facultad de Medicina de la Universidad de Duke, Durham, NC.
Fuente principal: van Melle JP, Verbeek DEP, van den Berg MP, et al. Beta-bloqueantes y depresión tras un infarto de miocardio: un estudio prospectivo multicéntrico. J Am Coll Cardiol. 2006;48(11):2209-2214.
- Aunque los pacientes con enfermedades cardiovasculares tienen un mayor riesgo de desarrollar depresión, no hay pruebas convincentes de que añadir betabloqueantes aumente aún más su riesgo.
- Iniciar el tratamiento con betabloqueantes a la dosis más baja posible y titular lentamente la dosis a lo largo del tiempo podría minimizar los efectos adversos como la fatiga y los efectos secundarios sexuales.
- Si un paciente que toma betabloqueantes desarrolla signos de depresión mayor, evalúe y trate cuidadosamente los síntomas con la psicoterapia, los psicotrópicos y la monitorización adecuados.
Además de su conocida función en el tratamiento de las enfermedades cardiovasculares, los antagonistas de los receptores beta adrenérgicos -los betabloqueantes- se utilizan para una gran variedad de enfermedades, como la enfermedad arterial coronaria, la hipertensión, las migrañas y el temblor. Su utilidad los convierte en una de las clases de medicamentos más recetados. Desgraciadamente, su creciente uso viene acompañado de un aumento de los informes sobre depresión. Ser capaz de separar la realidad de la ficción le ayudará a guiar su atención a los pacientes que toman betabloqueantes y que informan de síntomas depresivos nuevos o que empeoran.
¿Apoya la investigación una relación?
Se informó por primera vez en la década de 1960 que la depresión inducida por los betabloqueantes era el resultado del efecto antagonista de los fármacos sobre la norepinefrina en los receptores cerebrales postsinápticos ß1. A raíz de los informes de casos sobre una posible asociación entre los betabloqueantes y la depresión, 2 revisiones de bases de datos de prescripción descubrieron que los pacientes que tomaban betabloqueantes tenían más probabilidades de recibir una prescripción simultánea de antidepresivos que los pacientes a los que se les prescribían otros medicamentos cardiovasculares y para la diabetes.1,2 Sin embargo, estas revisiones tenían importantes limitaciones, como la definición inadecuada de los métodos para definir la depresión y la falta de control de posibles factores de confusión.
Mecánicamente, los efectos periféricos de los betabloqueantes sobre el corazón y los riñones conducen a una disminución de la cronotropía y la inotropía, así como a una reducción de la presión arterial. Estos cambios cardiovasculares y hemodinámicos podrían causar fatiga, disminución de la energía y disfunción sexual que pueden interpretarse como síntomas de una depresión de nueva aparición.
Los investigadores descubrieron que el uso de betabloqueantes no se asociaba con la depresión en un estudio de casos y controles que examinaba 4.302 registros de Medicaid de Nueva Jersey.3 Además, debido a que la mayoría de los pacientes de este estudio recibían propranolol, los autores no pudieron confirmar una creencia largamente sostenida de que los betabloqueantes altamente lipofílicos (como el propranolol, el metoprolol y el timolol) tienen más probabilidades de producir depresión que los betabloqueantes hidrofílicos, como el atenolol.
Un estudio de cohortes retrospectivo analizó a 381 pacientes de 2 ensayos de infarto de miocardio (IM) a los que se había evaluado para detectar síntomas depresivos y su gravedad.4 Los investigadores emparejaron a 254 sujetos que tomaban betabloqueantes durante la hospitalización por IM con 127 sujetos que no tomaban betabloqueantes. Los pacientes del estudio estaban bien equilibrados en cuanto a múltiples características basales, como la demografía, los antecedentes de depresión y la fracción de eyección del ventrículo izquierdo, aunque los que no tomaban betabloqueantes tenían una incidencia significativamente mayor de enfermedad pulmonar obstructiva crónica, uso de digoxina y uso de betabloqueantes antes del IM. Los investigadores evaluaron los síntomas depresivos mediante el Inventario de Depresión de Beck (BDI) al inicio del estudio y a los 3, 6 y 12 meses después del IAM, e identificaron a los pacientes con depresión mediante una Entrevista Diagnóstica Internacional Compuesta. No encontraron diferencias estadísticamente significativas en las puntuaciones del BDI entre los usuarios de betabloqueantes y los no usuarios en el momento del alta y a los 3, 6 y 12 meses después del IAM después de tener en cuenta los posibles factores de confusión, incluyendo:
- contraindicaciones para el uso de betabloqueantes (aparte de los antecedentes de depresión)
- indicadores y factores de riesgo de enfermedad cardíaca
- síntomas depresivos basales
- uso de benzodiacepinas.
De hecho, tras controlar la depresión basal, los investigadores descubrieron que los usuarios de betabloqueantes mostraban puntuaciones de BDI significativamente más bajas 3 meses después del IM que los no usuarios. Basándose en estos resultados, los autores concluyeron que los médicos no deberían dejar de recetar betabloqueantes porque el beneficio de los fármacos en la reducción de la morbilidad y la mortalidad en la enfermedad cardiovascular supera en gran medida el riesgo -si es que existe- de una nueva depresión asociada al uso de betabloqueantes.
Dos estudios adicionales no informaron de ninguna diferencia significativa en la incidencia de depresión entre los pacientes que recibieron betabloqueantes y los que recibieron otros antihipertensivos o placebo.5,6 Serían útiles futuros estudios que evaluaran la depresión entre los sujetos asignados al azar a los betabloqueantes frente al placebo, aunque no se puede justificar la retención de los betabloqueantes en algunas afecciones cardíacas, y dichos estudios pueden no ser factibles.
Tratamiento de pacientes psiquiátricos
La evidencia apoya el uso de betabloqueantes en la enfermedad arterial coronaria y la insuficiencia cardíaca congestiva. Aunque los pacientes con estas afecciones tienen un mayor riesgo de desarrollar depresión,7 hay pocas pruebas de que su riesgo aumente aún más al añadir betabloqueantes (Tabla),3-6 Aunque los pacientes que toman betabloqueantes informan de una mayor incidencia de fatiga y efectos secundarios sexuales -que podrían interpretarse como relacionados con la depresión- los estudios no apoyan una asociación entre estos medicamentos y la depresión. Al igual que con cualquier otra medicación, hay que iniciar el tratamiento con betabloqueantes con la dosis más baja posible y ajustarla lentamente para minimizar los efectos secundarios. Cualquier paciente que desarrolle signos y síntomas de depresión mayor debe ser evaluado exhaustivamente y tratado con la psicoterapia adecuada, psicotrópicos y una cuidadosa monitorización.