Abstract
Las lesiones traumáticas de los dientes representan aproximadamente el 25% de las afecciones dentales en las que un paciente busca al dentista para recibir un tratamiento de urgencia. Las fracturas radiculares son una de estas entidades que suponen un gran reto para su tratamiento debido a diversas complicaciones como la comunicación periodontal, el aumento de la movilidad y la infección pulpar continuada que conduce a la necrosis. Las fracturas radiculares en el tercio medio se han considerado durante mucho tiempo dientes de rescate debido a su patrón de fractura desfavorable. En los últimos años, la introducción de materiales biomiméticos ha abierto el horizonte para salvar estos dientes. En el presente informe de caso se ha presentado un enfoque novedoso para el tratamiento de las fracturas radiculares en el tercio medio.
1. Introducción
Las lesiones traumáticas de un diente varían en gravedad desde una simple infracción del esmalte hasta una exarticulación completa del diente también conocida como avulsión. Estas lesiones representan la tercera causa más común de pérdida de dientes en la que el paciente busca al dentista para un tratamiento de emergencia . Los casos clínicamente desafiantes de fracturas radiculares, debido a su complejo manejo que implica un enfoque de tratamiento interdisciplinario/multidisciplinario, son de particular interés para el clínico. Las fracturas radiculares son una entidad rara, ya que su frecuencia en los dientes permanentes es sólo del 0,5% al 7% y en los dientes caducos es del 2% al 4%. Las fracturas radiculares ocurren principalmente en los centrales del maxilar (68%) y en los laterales del maxilar (27%), principalmente debido al impacto frontal, con una rara afectación de sólo el 5% en los incisivos mandibulares.
Estas fracturas horizontales se dividen principalmente en la localización del fragmento en fracturas del tercio cervical, medio y coronal. Entre estas entidades, las fracturas del tercio medio son relativamente más comunes. Las fracturas del tercio medio son generalmente transversales u oblicuas y pueden ser únicas o múltiples, completas o incompletas. El enfoque del tratamiento de estas fracturas es complejo e implica consideraciones pronósticas como el grado de desplazamiento del fragmento de la fractura, la edad del paciente, la fase de crecimiento de la raíz, la movilidad del fragmento coronal y la diástasis de los fragmentos.
El tratamiento endodóntico es necesario en estas situaciones ya que conducen a la necrosis pulpar. Los diversos enfoques de tratamiento disponibles incluyen la endodoncia de ambos fragmentos de la fractura; esto puede estar indicado en los casos de fractura cuando los segmentos no están separados y cuando se puede obtener la sequedad completa del canal. Otro enfoque de tratamiento consiste en la endodoncia del segmento coronal solamente, si este segmento no muestra movilidad . También se ha recomendado el uso de una férula intrarradicular en forma de sistemas de postes. En los presentes informes de casos se lleva a cabo un enfoque novedoso para el manejo de las fracturas radiculares con el uso de MTA como férula intrarradicular junto con el manejo estético con composites directos e indirectos.
2. Caso 1
Una mujer de 18 años acudió al Departamento de Conservación y Endodoncia del Instituto Panineeya de Ciencias Odontológicas, Hyderabad, India, con una queja principal de rotura de un diente frontal superior y un diente frontal superior móvil durante 2 días. Al ampliar la historia, el paciente manifestó un traumatismo debido a un accidente de tráfico dos días atrás. El examen clínico extraoral reveló laceraciones en el labio inferior. El examen intraoral reveló movilidad de grado II en el diente 11 y fractura complicada de la corona en el diente 12 (Figura 1).
Foto de diagnóstico.
Al investigar la radiografía periapical intraoral (Figura 2), se observó una línea de fractura horizontal i.r.t 11 en la unión del tercio coronal y medio con un mínimo desplazamiento de los fragmentos de fractura. Así pues, el diagnóstico final se estableció como fractura de clase VI de Ellis i.r.t 11, fractura de clase III de Ellis i.r.t 12, fractura de clase I de Ellis i.r.t 21, con fluorosis dental moderada.
Radiografía de diagnóstico.
Teniendo en cuenta los factores pronósticos de la fractura radicular i.r.t 11, se informó claramente al paciente sobre las distintas opciones de tratamiento disponibles, ya sea para salvar el diente o para enviarlo a extracción. Al obtener el consentimiento informado, se diseñó un plan de tratamiento integral para el paciente que consistía en el manejo de la fractura radicular i.r.t 11 con MTA como material de férula, rehabilitación de poste y núcleo para el diente número 12, junto con restauraciones directas e indirectas de composite.
El tratamiento inicial comenzó con la ferulización de los dientes utilizando alambre trenzado de ortodoncia y composite fluido como férula rígida durante un periodo de 6 semanas según el protocolo de Andreason (Figura 3).
Ferulización.
Se inició el tratamiento endodóntico en los dientes 11 y 12; tras la apertura del acceso del 12, se llevó a cabo la limpieza y el modelado con limas K manuales utilizando la técnica del step back, seguido de la obturación mediante el uso de sellador de resina (Plus; Dentsply; número de lote 1209000390, Alemania) y el método de condensación lateral. Posteriormente se realizó la preparación del espacio postural para recibir postes de fibra (Quartzix Added Posts; número 2, Landy, Swiss Dental Products Of Distinction) (Figuras 4, 5, 6 y 7). La restauración coronal final se planificó como corona de composite indirecto (Adoro Indirect Composite, Ivoclar Vivadent) (Figura 11). En el caso del diente número 11, se realizó un tratamiento endodóntico después de dos semanas confirmando la necrosis pulpar como resultado de la comprobación de la vitalidad pulpar. Tras la preparación del acceso, se utilizó la lima K número 15 para atravesar el fragmento de fractura (Figura 8). Tras la limpieza inicial y el modelado con limas manuales para asegurar una asepsia completa, se administró durante dos semanas pasta de hidróxido de calcio intracanal (ApexCal, Ivoclar Vivadent). Cuando pudimos asegurar la completa sequedad del canal sin ningún tipo de sangrado, se llevó a cabo la obturación con Zinc Oxide Eugenol Sealer (Deepak Enterprises, Mumbai) y la condensación lateral de gutapercha a través de toda la raíz. A continuación, se retiró cuidadosamente la gutapercha justo por debajo de la extensión de la fractura (Figura 9). Posteriormente, se empaqueta densamente MTA (Proroot, Dentsply, Alemania) con tapones manuales (Figura 10) a través del fragmento de fractura y se sella la cavidad de acceso con composite fluido. El tratamiento estético de este diente consistió en un enfoque conservador consistente en la colocación de una carilla de composite indirecta (Adoro Indirect Composite, Ivoclar Vivadent) (Figura 11).
Longitud de trabajo 12.
Cono maestro 12.
Obturación 12.
Poste y núcleo 12.
Longitud de trabajo 11.
Obturación 11.
Colocación del MTA.
Restauraciones directas e indirectas de composite.
Para tratar la fluorosis, se colocaron carillas de composite directas en los dientes 13, 21, 22 y 23 que dieron un tono uniforme a la paciente. La evaluación postoperatoria inmediata reveló una reducción de la movilidad de los dientes en la zona 11 y el seguimiento a los 6 meses no reveló ningún cambio periapical, permaneciendo el paciente asintomático (Figura 12).
Recuerdo a los 6 meses.
3. Caso 2
Un paciente varón de 26 años acudió a nuestro servicio con una queja principal de diente frontal superior móvil tras una lesión en el puño. En la exploración clínica y radiográfica se estableció el diagnóstico de fractura de clase VI de Ellis i.r.t 12 (Figuras 13 y 14).
Plan de diagnóstico.
Radiografía de diagnóstico.
El protocolo de tratamiento fue similar al del caso 1, en el que se realizó una ferulización rígida con alambre trenzado de ortodoncia y composite fluido durante un periodo de 6 semanas (Figura 15).
Férula de dientes.
El tratamiento endodóntico comenzó dos semanas después de la ferulización de los dientes, donde se comprobó la vitalidad del diente indicando la respuesta retardada, se realizó la preparación del acceso y la extirpación pulpar, y se determinó la longitud de trabajo (Figura 16). Debido a la configuración en bayoneta de la raíz, se realizó una instrumentación completa con limas manuales de Ni-Ti mediante la técnica de step back; a continuación se realizó una obturación completa (Figura 17) con sellador ZOE y condensación lateral de gutapercha. Y se realizó una ferulización intrarradicular similar a la del caso 1 utilizando MTA blanco (Proroot, Dentsply, Alemania) (Figura 18).
Longitud de trabajo 12.
Obturación 12.
Colocación del MTA.
La evaluación postoperatoria inmediata reveló una resolución completa de la movilidad dental hasta los límites fisiológicos y los dientes restantes mostraron una respuesta vital (Figura 19).
Retirada de la férula y seguimiento.
4. Discusión
El manejo de las fracturas horizontales del tercio medio radicular es un reto para el endodoncista debido a la asociación de los componentes pulpares y periodontales. De ahí que el objetivo final de preservar la dentición natural fomente las posibilidades de nuevos horizontes para manejar estas situaciones críticas. La influencia de los «factores previos a la lesión y de la lesión» en la curación de las fracturas radiculares intraalveolares se llevó a cabo en un estudio, cuyos autores encontraron que la edad de los pacientes, la fase de crecimiento de la raíz, la movilidad del fragmento coronal, la dislocación del fragmento coronal y la diástasis del fragmento ejercían la mayor influencia en la curación en la línea de fractura y en la aparición de la necrosis pulpar . Un estudio reciente de Cvek et al. concluyó que el 20% de los dientes con fractura radicular conducen a una necrosis pulpar, lo que indica la importancia de una intervención endodóntica temprana en estos pacientes .
En los dos casos mencionados, el plan de tratamiento se decidió en función del nivel del fragmento de fractura hasta la cresta del hueso alveolar. Como los fragmentos tenían la línea de fractura que se extendía más cerca de la cresta, se consideró un tratamiento endodóntico completo que incluía tanto los fragmentos coronales como los apicales. El tratamiento endodóntico se llevó a cabo según las directrices de la Asociación Internacional de Traumatología Dental (IADT). No obstante, se comprobó la vitalidad dos semanas después del traumatismo y ambos casos mostraron una respuesta retardada que sugería una necrosis pulpar. Cvek et al. informaron en su estudio sobre la exclusión del fragmento apical por problemas de infección como en el caso de las fracturas radiculares . Pero al hacerlo se comprometería la relación corona-raíz de los dientes, por lo que también se consideró la negociación y obturación del fragmento de la fractura. En ambos casos se utilizaron limas manuales para preservar al máximo la dentina intrarradicular.
Se utilizó un enfoque novedoso de utilizar MTA como material de férula sobre los fragmentos de la fractura debido a sus diversas propiedades de ser osteoinductor, lo que daría lugar a la formación de un tejido duro alrededor del sitio de la fractura el alto pH contribuye a sus efectos bactericidas que crea un ambiente estéril alrededor del sitio de la fractura. Y es biocompatible, lo que explica que la pequeña fuga en el caso 1 no haya contribuido a ningún cambio periodontal, y tiene una estabilización dura que contribuiría a que actuara como una férula intrarradicular. Además debido a su excelente biocompatibilidad la fuga de MTA ayuda en la curación del aparato periodontal formando una arquitectura normal .
En el caso 1 se realizó la rehabilitación estética mediante composites directos e indirectos. Los composites indirectos se utilizaron en este caso debido a su conservación de la estructura dental y a la mejora de la estética en comparación con los composites directos.
El seguimiento a corto plazo de ambos casos ha mostrado resultados prometedores de este novedoso enfoque. Un seguimiento regular junto con más ensayos clínicos puede confirmar esta modalidad de tratamiento para las raíces fracturadas.
5. Conclusión
Durante mucho tiempo se ha considerado que las fracturas del tercio medio tienen un mal pronóstico debido a la falta de comprensión del concepto biológico de dicha fractura junto con un conocimiento insuficiente para manejar estas situaciones.
En los últimos años la introducción y disponibilidad de materiales biocompatibles como el MTA han abierto los horizontes a los clínicos para plantear variadas opciones de tratamiento en el manejo de las fracturas de tercio medio.
Conflicto de intereses
Los autores declaran que no existe ningún conflicto de intereses en relación con la publicación de este artículo.