Abstract
Traumatische verwondingen aan tanden maken ongeveer 25% uit van de tandheelkundige aandoeningen waarbij een patiënt de tandarts opzoekt voor een spoedbehandeling. Radiculaire fracturen zijn zo’n aandoening die zeer moeilijk te behandelen is door verschillende complicaties zoals parodontale communicatie, toegenomen mobiliteit en voortdurende pulpa-infectie die tot necrose leidt. Radiculaire fracturen in het middelste derde deel zijn lang beschouwd als te redden gebitselementen vanwege hun ongunstige fractuurpatroon. Gedurende de laatste jaren heeft de introductie van biomimetische materialen de horizon geopend voor het redden van deze tanden. In deze casus wordt een nieuwe benadering van de behandeling van radiculaire fracturen in het middelste derde deel gepresenteerd.
1. Inleiding
Traumatische verwondingen aan een tand variëren in ernst van een eenvoudige glazuurinfractuur tot een volledige exarticulatie van de tand, ook bekend als avulsie. Deze verwondingen zijn de derde meest voorkomende oorzaak van tandverlies waarbij de patiënt naar de tandarts gaat voor een spoedbehandeling. De klinisch uitdagende gevallen van wortelfracturen vanwege hun complexe behandeling waarbij een interdisciplinaire/multidisciplinaire aanpak nodig is, zijn van bijzonder belang voor de clinicus. Wortelbreuken zijn een zeldzaam verschijnsel, waarvan de frequentie bij blijvende gebitselementen slechts 0,5% tot 7% bedraagt en bij melktanden 2% tot 4%. Wortelbreuken komen vooral voor in de middenkiezen van de bovenkaak (68%) en de lateralen van de bovenkaak (27%), voornamelijk als gevolg van frontale impact, met een zeldzame betrokkenheid van slechts 5% in de mandibulaire snijtanden. Deze horizontale breuken worden voornamelijk verdeeld op de locatie van het fragment in cervicale, middelste en coronale derde fracturen. Onder deze entiteiten komen middelste derde fracturen relatief het meest voor. Breuken van het middelste derde deel zijn over het algemeen transversaal tot schuin en kunnen enkelvoudig of meervoudig, volledig of onvolledig zijn. De behandeling van deze breuken is complex en omvat prognostische overwegingen zoals de mate van verplaatsing van het breukfragment, de leeftijd van de patiënt, het stadium van de wortelgroei, de mobiliteit van het coronale fragment, en de diastase van de fragmenten. De verschillende beschikbare behandelingsmethoden omvatten wortelkanaalbehandeling van beide breukfragmenten ; dit kan geïndiceerd zijn in breukgevallen wanneer de segmenten niet gescheiden zijn en wanneer volledige drooglegging van het kanaal kan worden verkregen. Een andere behandelmethode bestaat uit wortelkanaalbehandeling van alleen het coronale segment, indien dit segment geen mobiliteit vertoont. Het gebruik van een intraradiculaire spalk in de vorm van paalsystemen is ook aanbevolen. In deze casus wordt een nieuwe benadering van het beheer van wortelfracturen uitgevoerd met het gebruik van MTA als intraradiculaire spalk samen met esthetisch beheer met directe en indirecte composieten.
2. Casus 1
Een 18-jarige vrouw meldde zich bij de afdeling Conservatieve en Endodontische Tandheelkunde, Panineeya Institute of Dental Sciences, Hyderabad, India, met als voornaamste klacht een gebroken bovenvoorkies en sinds 2 dagen beweeglijke bovenvoorkies. Uit de anamnese bleek dat de patiënt een trauma had opgelopen door een verkeersongeval twee dagen geleden. Klinisch extra-oraal onderzoek toonde rijtwonden op de onderlip. Intraoraal onderzoek onthulde graad II mobiliteit i.r.t. 11 en gecompliceerde kroonfractuur i.r.t. 12 (figuur 1).
Diagnostische foto.
Bij onderzoek van de intra-orale periapicale röntgenfoto (figuur 2) werd een horizontale breuklijn gezien i.r.t. 11 op de kruising van coronale en middelste derde met minimale verplaatsing van de breukfragmenten. Dus de uiteindelijke diagnose werd vastgesteld als Ellis klasse VI fractuur i.r.t. 11, Ellis klasse III fractuur i.r.t. 12, Ellis klasse I fractuur i.r.t. 21, met matige tandfluorose.
Diagnostische röntgenfoto.
Rekening houdend met de prognostische factoren met betrekking tot de wortelfractuur i.r.t. 11, werd de patiënt duidelijk geïnformeerd over de verschillende behandelingsopties die er waren om de tand te sparen of om hem te laten trekken. Na het verkrijgen van de geïnformeerde toestemming werd een uitgebreid behandelplan voor de patiënt opgesteld, dat bestond uit het behandelen van de wortelfractuur i.r.t. 11 met MTA als spalkmateriaal, post- en kernrevalidatie voor tand nummer 12, samen met directe en indirecte composietrestauraties.
De initiële behandeling begon met het spalken van de tanden met orthodontische gevlochten draad en vloeibaar composiet als rigide spalk gedurende een periode van 6 weken volgens het protocol van Andreason (figuur 3).
Splinting.
Endodontische behandeling werd gestart i.r.t. 11 en 12; na het openen van de toegang van 12, werden reiniging en vormgeving uitgevoerd met hand K-vijlen met behulp van step back techniek, gevolgd door obturatie met behulp van hars sealer ( Plus; Dentsply; lotnummer 1209000390, Duitsland) en laterale condensatie methode. Later werd de post-ruimte geprepareerd om de fiber-post (Quartzix Added Posts; nummer 2, Landy, Swiss Dental Products Of Distinction) te ontvangen (Afbeeldingen 4, 5, 6, en 7). De uiteindelijke coronale restauratie werd gepland als een indirecte composiet kroon (Adoro Indirect Composite, Ivoclar Vivadent) (afbeelding 11). Voor tand nummer 11 werd een endodontische behandeling uitgevoerd na twee weken waarbij pulpa necrose werd bevestigd als gevolg van het controleren van de pulpa vitaliteit. Na het prepareren van de toegang werd vijl nummer 15 K gebruikt om door het breukfragment te gaan (afbeelding 8). Na initiële reiniging en vormgeving met handvijlen om volledige asepsis te verzekeren, werd twee weken lang intracanale calciumhydroxide pasta gegeven (ApexCal, Ivoclar Vivadent). Toen we ons ervan konden verzekeren dat het kanaal volledig droog was zonder enige bloeding, werd obturatie uitgevoerd met Zinc Oxide Eugenol Sealer (Deepak Enterprises, Mumbai) en laterale condensatie van gutta-percha door de volledige wortel. Hierna werd de gutta-percha voorzichtig verwijderd net onder de breukverlenging (Figuur 9). Later wordt MTA (Proroot, Dentsply, Duitsland) dicht verpakt met handpluggers (Figuur 10) door het breukfragment en wordt de toegangsholte afgesloten met vloeibaar composiet. Esthetisch management voor deze tand bestond uit een conservatieve benadering van het geven van indirect composiet veneer (Adoro Indirect Composite, Ivoclar Vivadent) (figuur 11).
Werklengte 12.
Master cone 12.
Obturatie 12.
Post en kern 12.
Werklengte 11.
Obturatie 11.
MTA plaatsing.
Directe en indirecte composietrestauraties.
Om fluorosis aan te pakken, werden directe composiet veneers aangebracht i.r.t. 13, 21, 22, en 23 die een uniforme tint gaven aan de patiënt. De onmiddellijke postoperatieve evaluatie toonde een vermindering van de beweeglijkheid van de tanden i.r.t. 11 en de follow-up van 6 maanden toonde geen periapicale veranderingen waarbij de patiënt asymptomatisch bleef (afbeelding 12).
Terugroeping na 6 maanden.
3. Casus 2
Een 26-jarige mannelijke patiënt meldde zich op onze afdeling met als hoofdklacht een beweeglijke voortand boven na een vuistverwonding. Bij klinisch en radiografisch onderzoek werd de diagnose Ellis klasse VI fractuur vastgesteld i.r.t. 12 (figuren 13 en 14).
Diagnostisch beeld.
Diagnostische röntgenfoto.
Het behandelingsprotocol was vergelijkbaar met dat van geval 1, waarbij gedurende een periode van 6 weken rigide spalking werd uitgevoerd met orthodontisch gevlochten draad en vloeibaar composiet (figuur 15).
Splinting van tanden.
De endodontische behandeling begon twee weken na het spalken van de tanden, waarbij de vitaliteit van de tanden werd gecontroleerd op vertraagde respons, de toegang werd voorbereid en de pulpa werd geëxtirpeerd, en de werklengte werd bepaald (afbeelding 16). Als gevolg van de bajonet configuratie van de wortel, werd volledige instrumentatie gedaan met behulp van hand Ni-Ti vijlen door stap terug techniek; hierna werd volledige obturatie (figuur 17) uitgevoerd met behulp van ZOE sealer en laterale condensatie van gutta-percha. En een soortgelijke intraradiculaire spalk werd uitgevoerd als in geval 1 met behulp van witte MTA (Proroot, Dentsply, Duitsland) (figuur 18).
Werklengte 12.
Obturatie 12.
MTA plaatsing.
Evaluatie direct na de operatie toonde aan dat de mobiliteit van de tanden volledig was hersteld tot de fysiologische grenzen en dat de resterende tanden een vitale respons vertoonden (afbeelding 19).
Verwijdering van de spalk en vervolgonderzoek.
4. Discussie
Behandeling van horizontale middelste derde wortelfracturen is een uitdaging voor een endodontist vanwege de associatie van pulpale en parodontale componenten. Daarom stimuleert het uiteindelijke doel om de natuurlijke dentitie te behouden de mogelijkheden van nieuwe horizonnen om deze kritieke situaties te beheren. De invloed van “pre-injury en letsel factoren” op de genezing van intraalveolaire wortel fracturen werd uitgevoerd in een studie, waarvan de auteurs vonden dat de leeftijd van de patiënten, het stadium van wortelgroei, mobiliteit van het coronale fragment, dislocatie van het coronale fragment, en fragment diastase de grootste invloed uitoefenden op de genezing bij de breuklijn en op het optreden van pulpa necrose . Een recente studie van Cvek et al. concludeerde dat 20% van de tanden met een wortelfractuur tot pulpa necrose leiden, wat het belang aangeeft van vroeg endodontisch ingrijpen bij deze patiënten.
In beide genoemde gevallen werd het behandelplan bepaald op basis van het niveau van het fractuurfragment tot aan de kam van het alveolaire bot. Aangezien de breuklijn van de fragmenten zich dichter bij de kam bevond, werd een volledige endodontische behandeling overwogen, waarbij zowel de coronale als de apicale fragmenten werden betrokken. De endodontische behandeling werd uitgevoerd zoals beschreven in de richtlijnen van de International Association of Dental Traumatology (IADT) . Niettemin werd de vitaliteit twee weken na het trauma gecontroleerd en beide gevallen vertoonden een vertraagde reactie die suggereerde dat er pulpa necrose was opgetreden. Cvek et al. rapporteerden in hun studie over de uitsluiting van het apicale fragment vanwege infectieproblemen zoals in het geval van wortelfracturen. Maar door dit te doen zou er een compromis zijn in de kroon-wortel verhouding van de tanden; daarom werden ook onderhandelingen en obturatie van het fractuurfragment overwogen. In beide gevallen werden handvijlen gebruikt om zoveel mogelijk intraradiculair dentine te behouden.
Een nieuwe benadering van het gebruik van MTA als spalkmateriaal over de fractuurfragmenten werd gebruikt vanwege zijn verschillende eigenschappen: het is osseo-inductief, wat zou resulteren in de vorming van een hard weefsel rond de breukplaats hoge pH draagt bij tot zijn bactericide effecten die een steriele omgeving rond de breukplaats creëren. En het is biocompatibel, wat verklaart dat de kleine lekkage in geval 1 niet bijdroeg tot parodontale veranderingen, en het heeft een harde stabilisatie, wat ertoe bijdraagt dat het werkt als een intraradiculaire spalk. Bovendien vanwege de uitstekende biocompatibiliteit lekkage van MTA helpt bij de genezing van parodontale apparaten door het vormen van normale architectuur.
In casus 1 werd esthetische rehabilitatie uitgevoerd met directe en indirecte composieten. Indirecte composieten werden in deze casus gebruikt vanwege het behoud van de tandstructuur en de verbeterde esthetiek in vergelijking met directe composieten.
Korte termijn follow-up van beide casussen heeft veelbelovende resultaten van deze nieuwe aanpak laten zien. Regelmatige follow-up samen met meer klinische studies kunnen deze behandelingsmodaliteit voor gebroken wortels bevestigen.
5. Conclusie
Midden terts fracturen zijn lang beschouwd als een slechte prognose als gevolg van gebrek aan inzicht in het biologische concept van dergelijke fracturen samen met onvoldoende kennis om deze situaties te beheren.
In de afgelopen jaren hebben de introductie en beschikbaarheid van biocompatibele materialen zoals MTA de horizon geopend voor de clinici om gevarieerde behandelingsopties naar voren te brengen in de behandeling van middenwortel fracturen.
Conflict of Interests
De auteurs verklaren dat er geen belangenconflict is met betrekking tot de publicatie van dit artikel.