Vergoeding via de medische verstrekking.In de beheerde zorg worden geneesmiddelen voor speciale doeleinden gewoonlijk beheerd en vergoed buiten de apotheekverstrekking om, gewoonlijk via de medische verstrekking.
Speciale vereisten. Speciale geneesmiddelen vereisen gewoonlijk speciale opslag en behandeling (zoals koeling). Ze vereisen ook uitgebreide voorlichting van de patiënt en vereisen voortdurende controle.
Speciale farmaceutische producten bieden een aantal klinische voordelen die hen verder onderscheiden van traditionele orale geneesmiddelen. Ten eerste bieden specialty-producten vaak nieuwe en effectieve behandelingen voor ziekten met weinig therapeutische opties. Denk bijvoorbeeld aan oncologie. Nog niet zo lang geleden waren de behandelingsmogelijkheden voor kankerpatiënten in wezen beperkt tot chirurgie en bestraling. Tegenwoordig omvatten kankertherapieën, naast de vele veelgebruikte chemotherapeutica en bloedcelvervangers, een breed scala aan speciale producten die niet alleen de ziekte aanvallen, maar ook helpen pijn en bijwerkingen zoals misselijkheid te verminderen.
Veel speciale geneesmiddelen bieden gerichte therapie voor ernstige, chronische en zeldzame ziekten. Dit zijn aandoeningen waaraan slechts een zeer klein percentage van de bevolking lijdt, en traditionele therapieën zijn vaak niet effectief, als ze al beschikbaar zijn.
Wat de algemene voordelen betreft, bedenk dat gespecialiseerde geneesmiddelen de functionele status van patiënten met een chronische ziekte verbeteren door de pijn te verminderen, de mobiliteit te vergroten en de kwaliteit van leven te verbeteren.En ook al worden specialty-producten als duur beschouwd, soms kunnen ze op de lange termijn kosteneffectief blijken te zijn door het beperken of elimineren van ziekenhuisopname en door het verminderen van de vraag naar chirurgie en spoedeisende zorg.
Evolutie van specialty-geneesmiddelen
Specialty-geneesmiddelen zijn niet nieuw. In feite bestaan ze al zo’n vijftig jaar, met als oorsprong de thuisinfusiebedrijven. Deze vroege modellen waren “high touch” operaties, wat betekent dat ze een hoge mate van opleiding van de patiënt en interactie met de arts vereisten. De concurrentie was beperkt, zodat de winstmarges van de verkopers indrukwekkend waren.
Specialiteitsapotheek kwam tot zijn recht in de vroege jaren 1990 met de opkomst van baanbrekende oncologie therapieën en de nieuwe biotech-industrie. Naarmate de markt groeide, splitsten de oorspronkelijke thuisinfusiebedrijven hun specialistische activiteiten vaak af in afzonderlijke bedrijfseenheden en verschenen er bedrijven die zich uitsluitend op specialités richtten. Deze bedrijven verwierven gewoonlijk hun reputatie door één enkel product voor één enkele ziektetoestand op de markt te brengen.
De gespecialiseerde markt kwam in een stroomversnelling door de snelle groei van de “managed care”. Beheerde zorgorganisaties boden verkopers grote contracten met betalers, wat op zijn beurt leidde tot de groei van grote gespecialiseerde farmaceutische bedrijven. Na verloop van tijd trokken de volumecontracten meer spelers aan, wat leidde tot prijsdruk, waardoor de marges daalden en bedrijven gedwongen werden veel van de huidige efficiëntieverbeteringen te ontwikkelen, zoals gecentraliseerde distributie en facturering, uitgebreide klantenservice, geavanceerde kostenbewaking en uitgebreide postordermogelijkheden.
Kernspelers
Een blik op de kernspelers helpt verduidelijken hoe de gespecialiseerde markt werkt. Tot de dominante spelers behoren op dit moment aanbieders van gespecialiseerde geneesmiddelen, pharmacy benefit managers, zorgbeheer- en ziektebeheerbedrijven, en MCO’s.
Aanbieders van gespecialiseerde geneesmiddelen zijn voortgekomen uit verschillende sectoren in de farmaceutische industrie, maar ze hebben één eigenschap gemeen: Ze bieden gespecialiseerde producten en diensten aan hun verschillende achterbannen.
Volledige gespecialiseerde bedrijven bieden patiënten- en doktersdiensten, ondersteuning bij terugbetaling, ondersteuning bij therapiebeheer (zoals therapietrouwprogramma’s en hulp voor zorgverleners), en ondersteuning bij het lanceren en doorvoeren van producten voor fabrikanten.
Detailhandelaren zijn sterk betrokken bij de gespecialiseerde markt, en verschillende winkelketens hebben hun eigen gespecialiseerde apotheekafdelingen. Veel detailhandelaren, waaronder Walgreen’s, CVS, Rite Aid en Wal-Mart, werken ook samen met farmaceutische en biotechnologische fabrikanten om nalevingsprogramma’s, programma’s voor hulp bij vergoedingen en distributiekanalen aan te bieden.
Pharmacy benefit managers hebben zich uitgebreid naar de gespecialiseerde farmaceutische sector door gespecialiseerde verkopers toegang te bieden tot miljoenen verzekerde levens. Ze ondersteunen ook MCO’s met diensten op het gebied van utilization management, gegevensbeheer en -rapportage, en kostenbeheersingsinstrumenten, zoals gedifferentieerde formularia.
Zorgbeheer/ziektebeheerbedrijven bieden een compleet zorgpadbeheer, vergoedingsdiensten voor artsen en verpleegkundige ondersteuning voor mensen met een chronische ziekte. Managed care-organisaties bieden speciale apotheekdekking aan werkgeversgroepen en verlenen patiëntenzorg via hun artsennetwerken.
Wat de distributie betreft, verschilt de weg van de fabrikant naar de patiënt voor gespecialiseerde geneesmiddelen van die welke wordt afgelegd door receptgeneesmiddelen voor de detailhandel. De typische orale medicatie gaat van de fabriek naar de groothandel en vervolgens naar de apotheek voor verstrekking aan de patiënt. In de gespecialiseerde omgeving neemt de gespecialiseerde apotheek de plaats in van de groothandelaar en zijn er meerdere eindpunten in de distributieketen. Voorbeelden zijn infuussuites, stand-alone klinieken, dokterspraktijken en patiënten thuis (voor zelfinjecteerbare geneesmiddelen).
Bedenk dat fabrikanten van specialités gewoonlijk contracten sluiten met meer dan één specialitéleverancier, en dat de distributiemodellen variëren. Een fabrikant van speciale geneesmiddelen kan bijvoorbeeld een open distributieprogramma beheren waarbij hij aan elke geautoriseerde koper verkoopt. In andere gevallen creëert een fabrikant een beperkt – of gesloten – netwerk van gespecialiseerde apotheekverstrekkers om het product te distribueren.
MCO’s en terugbetaling
Zoals eerder opgemerkt, maken MCO’s vaak gebruik van PBM’s om gespecialiseerde geneesmiddelen te beheren (vooral als ze onder de apotheekuitkering vallen). De PBM beheert op zijn beurt de distributie en de vergoeding via de leverancier van de specialité-apotheek. Dit is het basismodel, maar in de huidige evoluerende markt is het niet altijd zo eenvoudig uit te leggen.
Voorbeeld, veel PBM’s zijn gefuseerd met of hebben gespecialiseerde apotheekleveranciers overgenomen, waardoor directe zakelijke partnerschappen tussen gezondheidsplannen en gespecialiseerde leveranciers zijn ontstaan. Een voorbeeld hiervan is de recente fusie tussen Aetna en Priority Healthcare Corp., een toonaangevende leverancier van gespecialiseerde geneesmiddelen. In 2004 verenigden de twee organisaties zich om een Aetna-merk voor gespecialiseerde apotheken te creëren.
Dit is aan het veranderen. Met de explosieve groei van gespecialiseerde farmaceutische producten, verschuift de vergoedingspraktijk.
Naarmate het gebruik van specialistische geneesmiddelen toeneemt, brengen MCO’s nu de dekking voor injectables, biologische geneesmiddelen en andere dure medicijnen over naar de apotheekuitkering, waar de kosten gemakkelijker kunnen worden bijgehouden. Op dit moment wordt ongeveer 70% van de specialistische geneesmiddelen vergoed via de medische verzekering en 30% via de apotheekverzekering, maar deze trend verschuift snel naar de kant van de apotheek.
Deze verschuiving rechtvaardigt een nadere beschouwing. Wanneer de terugbetaling is ingebed in de ziektekostenverzekering, nemen artsen gewoonlijk de kosten van het geneesmiddel (met toeslagen) op in de “doktersdiensten” onder J-codes (die worden toegekend aan injectables). Dit systeem identificeert productgrootte, verpakking of dosis niet, en maakt het voor MCO’s moeilijk om gebruik en kosten te volgen. Bovendien dragen de op papier gebaseerde handmatige verwerkingssystemen in veel artsenpraktijken bij aan de problemen bij het traceren en vertragen zij de terugbetaling.
Aan apotheekzijde gebruiken MCO’s echter National Drug Code-nummers om de kosten en het gebruik van geneesmiddelen te traceren. Met dit systeem kunnen elektronische verwerkingssystemen de grootte, verpakking en dosering van producten controleren, waardoor het beheer van het gebruik en de kosten aanzienlijk wordt verbeterd.
Hier volgt nog een korte opmerking over de terugbetaling: De Medicare Prescription Drug, Improvement and Modernization Act zal de manier waarop Medicare betaalt voor door artsen toegediende geneesmiddelen op recept aanzienlijk veranderen. Vanaf januari 2006 zal de MMA de vergoeding voor artsen voor bepaalde geneesmiddelen verlagen en de vergoeding voor door artsen toegediende geneesmiddelen uit deel B wijzigen. Medische praktijken die vaak geneesmiddelen toedienen in de praktijk, waaronder specialismen zoals oncologie, hematologie, urologie en reumatologie, zullen de gevolgen voelen. Als u meer informatie wenst over gespecialiseerde geneesmiddelen onder de MMA, neem dan contact op met de afdeling Overheidszaken van uw bedrijf of bezoek de Medicare website (
www.cms.gov
).
Trends voor de toekomst
De markt voor gespecialiseerde geneesmiddelen zal zijn snelle groei voortzetten, aangedreven door honderden productlanceringen tot het einde van het decennium en daarna. Het is moeilijk te voorspellen hoe de markt zal evolueren, maar hier zijn enkele generalisaties:
De hoge kosten per patiënt van gespecialiseerde producten zullen werkgevers en MCO’s er waarschijnlijk toe aanzetten druk uit te oefenen op de prijzen, en dit zal via het systeem terugslaan naar de fabrikanten.
Reserveer een strikter formulariumbeheer, evenals de groei van rebate-programma’s om te helpen voldoen aan de vraag van betalers naar lagere kosten. Een factor die de kosten kan drukken is de groei van verbeterde informatietechnologieën in de gespecialiseerde sector. Dit zal het voor MCO’s gemakkelijker maken om chronische ziekten te beheren en specifieke populaties te benaderen voor diensten op het gebied van ziektebeheer.
Op internet gebaseerde patiënteneducatie, gepersonaliseerd zorgbeheer en verbeterde persistentie en therapietrouw komen allemaal ten goede aan chronische-zorgpatiënten en helpen de kosten te beheersen. Voor fabrikanten bieden al deze gebieden kansen voor programma’s met toegevoegde waarde gericht op artsen, verpleegkundigen, patiënten en zorgverleners.
Ten slotte zullen leveranciers van gespecialiseerde apotheken, op zoek naar ondersteuning van hun groei, waarschijnlijk innovatieve langetermijnpartnerschappen ontwikkelen met farmaceutische/biotech-fabrikanten, betalers, MCO’s en patiënten.
Naarmate de gespecialiseerde markt groeit, wordt het belangrijk voor farmaceutische en biotechnologische professionals om te leren hoe gespecialiseerde producten zich richten op ziekten op manieren die conventionele therapieën niet kunnen. Blijf op de hoogte van industrietrends, let op concurrerende introducties die van invloed kunnen zijn op de activiteiten van uw bedrijf en profiteer van groeikansen voor uw bedrijf en uw carrière.