Inleiding
Pruritus
Eczemateuze dermatosen
Infecties
Maligniteit
Conclusie
Inleiding
De Wereldgezondheidsorganisatie voorspelt dat de wereldbevolking van mensen ouder dan 60 jaar in 2050 twee miljard zal bedragen. Dit zal onvermijdelijk gepaard gaan met een toename van de last van dermatologische aandoeningen.
Veroudering gaat gepaard met structurele en functionele veranderingen in de huid. Veroudering kan leiden tot verdunning van de opperhuid en de lederhuid, fragmentatie van collageen en elastische vezels en verminderde celgenezing en DNA-herstel. Er is ook een afname van melanocyten en een verminderde functie van talgklieren, evenals een afname van huidlipiden, vasculariteit en ondersteunende structuren.
De impact van huidziekte op een oudere patiënt kan zowel lichamelijk als psychologisch zijn. De fysieke impact omvat pijn, jeuk en slaapstoornissen. Sommige dermatologische aandoeningen gaan gepaard met ziekten die andere systemen aantasten, bijvoorbeeld psoriasis en artropathie.
De psychologische impact omvat verlies van zelfvertrouwen, depressie en angst, problemen met intermenselijke relaties en beperking van vrijetijdsactiviteiten. De impact op andere familieleden, vooral verzorgers, moet niet onderschat worden.
Studies hebben aangetoond dat de meest voorkomende huiddiagnoses bij ouderen pruritus, eczemateuze dermatosen, infecties en huidmaligniteiten zijn.1
Dit artikel zal de uit te voeren onderzoeken en beheersplannen bespreken. Het zal ook belichten hoe laesies te herkennen die verdacht zijn voor huidkanker en ook wanneer door te verwijzen naar een dermatoloog.
Pruritus
Pruritus wordt gedefinieerd als een onaangenaam gevoel van de huid dat de drang om te krabben opwekt. Vier categorieën van jeuk zijn plaatselijke jeuk met of zonder uitslag en gegeneraliseerde jeuk met of zonder uitslag.
Xerose is de medische naam voor droge huid en tegen de leeftijd van 70 jaar hebben bijna alle volwassenen er last van. Xerose is de meest voorkomende oorzaak van gegeneraliseerde pruritus zonder huiduitslag bij de oudere bevolking.
Een groot aantal geneesmiddelen kan pruritus veroorzaken, waaronder antihypertensiva, antibiotica, diuretica en psychotrope middelen. Sommige geneesmiddelen veroorzaken jeuk door verschillende mechanismen, hetzij door een primaire ontstekingseruptie uit te lokken, hetzij door een directe activering van zenuwen. De mechanismen waardoor veel geneesmiddelen jeuk veroorzaken, zijn onbekend.
In gegeneraliseerde pruritus zonder huiduitslag zijn onderliggende systemische ziekten verantwoordelijk voor tot 50% van de gevallen. Dit kan variëren van diabetes en schildklieraandoeningen tot nierfalen en lymfeklierkanker. Passende onderzoeken om de onderliggende oorzaak op te helderen zijn onder meer bloedbeeld, ferritine, nier- en leverfunctie, schildklierfunctie, glucose en röntgenfoto’s van de borst.
Chronische pruritus vormt een van de grootste uitdagingen en wordt verergerd door problemen waarmee veel oudere mensen te kampen hebben. Dit omvat slapeloosheid (aangezien dit de beschikbare tijd om te krabben verhoogt), verveling en eenzaamheid, rouwverwerking, financiële moeilijkheden, chronische gezondheidsproblemen en polyfarmacie.
Eczemateuze dermatosen
Eczemateuze dermatosen bij ouderen zijn onder andere:
- Asteatotisch eczeem
- Seborrhoeïsche dermatitis- tot 31% van de oudere patiënten
- Allergische contactdermatitis- tot 11% van de oudere patiënten (decennia van potentiële sensibilisatie)
- Incontinentiegeassocieerde dermatitis
- Maakelijk multifactoriële oorzaken bv. veneus eczeem en allergische contactdermatitis.
Seborrhoeïsche dermatitis komt in onevenredig grote aantallen voor bij de ziekte van Parkinson en aandoeningen van het centrale zenuwstelsel. Tot 81% van de patiënten met chronische veneuze ulcera heeft ook allergische contactdermatitis voor topische medicatie en verbandmiddelen.
Incontinentiegeassocieerde dermatitis treft tot 50% van alle incontinente patiënten en oudere patiënten worden het vaakst getroffen. Overmatig vocht uit urine en/of ontlasting leidt tot overhydratatie en chemische irritatie van de epidermis. Lichamelijke irritatie (bv. reiniging) draagt bij tot de vernietiging van epidermis en dermis. Bovendien komt secundaire bacteriële infectie vaak voor.
Onderzoeken naar dermatitis omvatten swabs voor microbiologie en huidafkrabsels voor mycologie (vooral unilaterale verspreiding). Bij uitgebreide of refractaire seborrhoeïsche dermatitis moet een hiv-test worden overwogen.
Patiënten moeten worden doorverwezen voor patchtests als allergische contactdermatitis wordt vermoed. Verwijzing is ook nodig wanneer acuut of chronisch eczeem niet reageert of verergert door behandeling of wanneer er sprake is van een ongebruikelijke verdeling/patroon. Veneus eczeem en ooglideczeem moeten door een specialist worden gezien. Bij verdenking op eczemateuze geneesmiddelenerupties moet een huidbiopsie worden verricht.
Emollients in combinatie met humectanten (bijv. ureum) zijn de beste strategie voor de behandeling van xerose bij oudere patiënten. Ter voorkoming van huidletsels kan het gebruik van zeepvervangers en niet-detergerende reinigingsmiddelen de incidentie van huidscheuren en incontinentiegeassocieerde dermatitis verminderen.
De huidbeschermende effecten kunnen worden versterkt wanneer daarnaast barrièreproducten worden aangebracht. In een studie werd het occlusieve middel dimethicone het vaakst gerapporteerd voor incontinentiegeassocieerde dermatitis en het voorkomen van huidscheurtjes.2
Aanbevolen behandeling voor zowel pruritus als eczemateuze dermatosen zijn daarom verzachtende middelen (bij voorkeur zalf met ureum) en zeepvervangers. Baden in lauw water gedurende 10 minuten stelt het stratum corneum in staat water te absorberen en de patiënt moet zich onmiddellijk daarna hydrateren.
Voor actieve eczemateuze gebieden moet een mild/gematigd potent topisch steroïd worden gebruikt op het gezicht eenmaal daags gedurende twee weken en daarna 1-2 keer per week als onderhoud. Op het lichaam kan gedurende twee weken eenmaal daags een matig krachtig topisch steroïd worden gebruikt, dat vervolgens 1-2 maal per week kan worden gebruikt als onderhoudsmiddel.
Secundaire bacteriële infecties moeten worden behandeld met geschikte antibiotica. Patiënten moeten worden doorverwezen voor patch tests en compressie voor veneus eczeem indien van toepassing.
Tweede en derdelijns behandelingen omvatten fototherapie en systemische behandelingen zoals methotrexaat, mycofenolaat en ciclosporine.
Behandeling van seborrhoeïsche dermatitis omvat 2% ketoconazol shampoo op de hoofdhuid (en huid) tweemaal per week gedurende vier weken, vervolgens eenmaal per week als onderhoud. Een ontkalkende shampoo met kokosolie of salicylzuur en een topisch steroïd kan ook worden toegepast op de hoofdhuid (bij voorkeur mousse, lotion of shampoo) eenmaal daags gedurende twee weken, daarna tweemaal per week als onderhoud.
Daarnaast kan een mild topisch steroïd dat een antischimmelmiddel bevat, worden gebruikt. Itraconazol 200mg od gedurende 14 dagen kan ook worden overwogen voor refractaire gevallen.
Infecties
Voorkomende huidinfecties bij ouderen zijn candidiasis, dermatofytose, bacteriële en virale infecties. Bij onderzoek naar schimmelinfecties moeten monsters worden genomen voor mycologie (huidschraapsel, haarschachtjes, nagelknipjes) voor directe microscopie (met kaliumhydroxide) en kweek (kweekresultaten duren ongeveer zes weken). Er moet ook een uitstrijkje voor microbiologie zijn.
Lokale infecties moeten worden behandeld met topische imidazolen (bv. clotrimazol) of allylaminen (bv. terbinafine). Wijdverbreide haar- of nagelaandoeningen moeten worden behandeld met terbinafine, griseofulvine of gepulseerde itraconazol. De leverfunctie moet worden gecontroleerd.
Behandeling van intertrigo omvat 2% ketoconazol shampoo om de huid te wassen gedurende vier weken, daarna eenmaal per week als onderhoud. Een antischimmelpoeder is effectief als preventie en in ernstige gevallen kan itraconazol 200mg od gedurende 14 dagen worden gebruikt. Overweeg flexurale geneesmiddeleneruptie als het niet oplost.
Bij scabiës is het veroorzakende organisme Sarcoptes scabiei en de overdracht vindt plaats door direct contact/nauwe aanraking, dus verzorgingshuizen kunnen een groot probleem zijn.
De meest voorkomende plaatsen zijn interdigitale ruimten zoals polsen, genitaliën, ellebogen, voeten, billen en oksels. Het onderzoek moet bestaan uit huidafschraapsel van holen die op een objectglaasje in minerale olie worden gelegd voor directe microscopie.
Er moet ook een wondswab worden genomen om secundaire bacteriële infectie uit te sluiten.
Behandeling is met permethrine of oraal ivermectine. Secundaire bacteriële infecties moeten ook worden behandeld met een geschikt antibioticum.
Maligniteit
Chirurgische excisie is de enige curatieve behandeling voor melanoom. Risicofactoren zijn een blanke huid, sproeten, blauwe of groene ogen, rood of blond haar, een verhoogd aantal moedervlekken (>100), immunosuppressie, familiegeschiedenis, blootstelling aan zonnebanken en UVR met een voorgeschiedenis van ernstige zonnebrand in het vroege leven.
Andere rode vlaggen bij patiënten zijn het plotseling verschijnen van nieuwe moedervlekken – 80% van de melanomen ontstaan de novo in plaats van binnen reeds bestaande moedervlekken – en veranderingen in een bestaande moedervlek, bv. snel groeiend, verandering van vorm of kleur, jeuk of bloeding.
De ABCDE- en de “lelijke eendjes”-methode kunnen worden gebruikt om een verdachte laesie te onderscheiden van een gewone moedervlek. ABCDE staat voor Asymmetrie, Grens, Kleur en Diameter en Evolutie. Van een lelijk eendje is sprake wanneer een laesie er anders uitziet dan de rest van de huid van een persoon.
Acraal melanoom is melanoom dat ontstaat op de voetzolen of handpalmen en binnen de nageleenheid. Het kan moeilijk te herkennen zijn, zodat de diagnose vaak te laat wordt gesteld. Een traumageschiedenis hoeft de mogelijkheid van een melanoom niet uit te sluiten, want er zijn aanwijzingen dat veel gevallen van melanoom onder de aandacht van de patiënt worden gebracht door een incidenteel trauma en letsel. Ze kunnen in alle etnische groepen en huidtypes voorkomen.
Squameus celcarcinoom kan zich presenteren als een verdikte rode schilferige plek die kan bloeden, of een niet-genezende laesie, en het is vaak pijnlijk. Het ontwikkelt zich op plaatsen die chronisch aan de zon zijn blootgesteld, zoals het gezicht, de handen en de onderarmen. Plaveiselcelcarcinomen met een hoog risico komen voor op oren en lippen en alles van meer dan 2 cm heeft een hoger risico op metastasering.
Basaalcelcarcinoom is de meest voorkomende en minst gevaarlijke vorm van huidkanker. Het is een rode of bleke parelachtige knobbel of schilferige droge plek en is meestal een niet-genezende laesie.
Conclusie
Samengevat gaat veroudering gepaard met structurele en functionele veranderingen in de huid, waardoor deze vatbaarder wordt voor huidziekten. Xerose is de meest voorkomende aandoening in de verouderde huid. Oudere patiënten zijn ook vatbaarder voor huidinfecties en de incidentie van huidmaligniteiten neemt toe.
Er moet een volledig dermatologisch onderzoek plaatsvinden bij opgenomen oudere patiënten, waarbij wordt gezocht naar ongediagnosticeerde dermatosen, infecties, huidkankers en manifestaties van onderliggende systemische ziekten. Bij getroffen patiënten moeten standaard emolliënten en zeepvervangers worden voorgeschreven als basisbehandeling voor pruritus, preventie van xerose en huidletsel. Een aangepaste topische formulering zal de therapietrouw bevorderen.
Een onderhoudsregime bij inflammatoire dermatosen na een initiële kuur met topische steroïden helpt ook om de jeuk/krabcyclus te doorbreken en de frequentie van opflakkeringen te verminderen.
De belangrijkste aanbevelingen zijn om allergische contactdermatitis te overwegen bij refractaire ziekte en dermatitis met een ongebruikelijke verspreiding of patiënten met atopische dermatitis; om secundaire bacteriële infectie te overwegen bij refractaire ziekte; om uit te kijken voor huidmaligniteiten en onmiddellijk te verwijzen naar een dermatoloog en maligniteit te overwegen als oorzaak van niet-genezende laesies.
GM redactie
Belangenverstrengeling: geen verklaard.
Voor soortgelijke artikelen verwijzen wij u naar onze dermatologie-sectie