Hoe schrijf je een biopsychosociale beoordeling

Als je een nieuwe clinicus bent of nog op school zit, vraag je je misschien af hoe je een grondige biopsychosociale beoordeling voor een cliënt moet schrijven. Als je zo’n assessment schrijft, is het belangrijk om het format van de beoordeling van de geestelijke gezondheid te volgen. Dit artikel biedt een voorbeeld van een klinische beoordeling en voorbeelden van een behandelplan voor die beoordeling.

Ik koos ervoor om deze beoordeling te schrijven voor een grappig geval: Dennis Reynolds uit It’s Always Sunny in Philadelphia. Ik heb specifiek voor dit personage gekozen omdat de makers van de show in interviews hebben gezegd dat het personage een “sociopaat” is en dat nieuwe seizoenen dit steeds duidelijker zullen maken. Dit seizoen onthulde nogal wat informatie over hem die aantoont dat het personage mogelijk een antisociale persoonlijkheidsstoornis heeft.

Een waarschuwing, als je een grote fan van de show bent en seizoen twaalf niet hebt gezien, kunnen er een paar spoilers zijn!

Identificerende informatie en belangrijkste klacht

De cliënt is een 40-jarige blanke man die naar mijn zorg is doorverwezen door de therapeut van zijn zus, Dr. Joy. De belangrijkste klacht van de cliënt gaat over de mensen om hem heen en niet over hemzelf. Hij zegt dat zijn vrienden, zus en vader allemaal “idioten” zijn die psychische problemen hebben.

De verwijzende therapeut was bezorgd omdat ze een sessie met hem had waarin hij probeerde zijn zus, vrienden en vader te psychoanalyseren in plaats van over zichzelf of zijn eigen problemen te praten. Hij zegt dat hij problemen heeft met deze mensen sinds hij ongeveer tien jaar oud was. Na met zijn familie en vrienden te hebben gesproken, zeggen ze dat ze zich zorgen over hem maken sinds hij ongeveer zo oud was.

Zijn familie maakt zich zorgen over zijn manipulatieve gedrag, zijn voortdurende liegen en zijn vaak zeer onethische gedrag met vrouwen. De cliënt verklaart de zorgen van de anderen door te zeggen dat zij niet zo intelligent zijn als hij en dat zij hem dus onmogelijk kunnen begrijpen. Het zijn de zorgen van anderen over hem waar deze beoordeling zich op richt.

Huidig risico

De cliënt is momenteel geen risico voor zichzelf. Er is enige bezorgdheid over gevaar voor anderen. Op dit moment zou ik het risiconiveau hoog inschatten, gezien zijn gedrag in het verleden. Er zijn incidenten geweest waarbij hij vrouwen heeft gedwongen seksueel contact met hem te hebben. Hij heeft ook kinderen gemanipuleerd om hem te helpen liegen en stelen voor zijn eigen gewin. Bovendien heeft hij onlangs bij twee oudere vrouwen thuis videocamera’s geïnstalleerd zonder hun toestemming.

Psychiatrische voorgeschiedenis

Toen de cliënt tien jaar oud was, brak hij een kraaiennek. Hij zegt dat hij “verbaasd was hoe gemakkelijk het brak” dus brak hij een andere kraaiennek om te zien of het net zo gemakkelijk zou gaan als de eerste keer. Hij beschreef toen dat hij genoot van het gevoel, dus ging hij verder met nog drie kraaien. Dennis heeft geen andere bekende diagnose op het gebied van geestelijke gezondheid. Behalve dat hij zijn zustertherapeut één keer heeft gezien, heeft hij nooit psychiatrische zorg gehad. De cliënt heeft geen voorgeschiedenis van hoofdletsel of whiplash. De cliënt is nog nooit opgenomen geweest. Hij heeft nooit zelfbeschadigend gedrag vertoond en zegt nooit suïcidale gedachten, bedoelingen of pogingen te hebben gehad.

Substance Use

De cliënt heeft een verleden van middelenmisbruik. Ruwweg tien jaar geleden was hij een paar maanden verslaafd aan crack. Hij en zijn zus raakten samen verslaafd aan het middel. Hij was echter in staat om op eigen kracht te stoppen met het gebruik van crack en meldt dat hij sindsdien geen problemen meer heeft gehad met drugs. Twee jaar geleden dacht hij dat hij griep had en dronk daarom geen alcohol. In werkelijkheid waren de griepachtige symptomen het gevolg van alcoholontwenning en werden ze erger toen hij bleef drinken. Uiteindelijk dronk hij weer alcohol en verdwenen de ontwenningsverschijnselen. Hij is eigenaar van een bar en drinkt dagelijks minstens vijf glazen. Noch hijzelf, noch zijn familie en vrienden melden echter dat het alcoholgebruik problematisch is. De cliënt meldt dat hij geen medische problemen heeft.

Familiegeschiedenis

Toen de cliënt acht jaar oud was gingen zijn ouders scheiden. Zijn zus zegt dat dit voor haar en haar broer een heel moeilijke tijd was. De cliënt ontkent echter dat hij de gevolgen van de scheiding heeft ondervonden. Zijn moeder overleed toen hij 35 jaar oud was. De cliënt zegt dat “ze toch afschuwelijk was” en dat ze alleen maar met haar geld bezig was toen ze stierf. De cliënt was drie jaar geleden voor slechts ongeveer een maand kort getrouwd en betaalde tot voor kort alimentatie aan zijn ex-vrouw. Zij is ongeveer een maand geleden per ongeluk om het leven gekomen door een val van een gebouw. Hij beschrijft dat hij opgelucht is dat hij haar geen geld meer hoeft te geven.

Persoonlijke geschiedenis

De cliënt heeft de middelbare school afgemaakt en een tijdje gestudeerd. Hij presteerde voldoende op school maar zegt dat hij er geen interesse in had omdat het hem niet uitdaagde. Zijn vader en zus drinken ongeveer evenveel alcohol als hij. Geen van zijn familieleden heeft een gedocumenteerde of vermoedelijke geestelijke stoornis. Hij groeide op in de hogere klasse en hij is vaak nog afhankelijk van zijn vader voor financiële steun.

Hij leidt nu een middenklasse leven. Hij deelt een appartement met zijn beste vriend, Mac, die seksuele gevoelens voor de cliënt heeft geuit. De cliënt blijft volhouden dat hij geen homo is. Bovendien heeft de cliënt een kind van twee jaar oud met een vrouw in Iowa met wie hij een one night stand had. Hij wil niets met de vrouw of het kind te maken hebben. Zijn vrienden en familie wisten niets van dit kind tot een paar weken geleden.

De cliënt heeft nooit een significante relatie gehad. Zijn huwelijk was impulsief en kort en hij beschrijft dat hij nooit gevoelens voor haar heeft gehad. Hij heeft nooit een relatie gehad van meer dan een paar afspraakjes. De cliënt is een uitgesproken atheïst en is niet opgevoed met een bepaalde cultuur of religie.

De enige baan van de cliënt is het werken in de bar die hij en zijn vrienden momenteel bezitten. Dit is een vaste bron van werkgelegenheid geweest. Het is echter niet altijd een stabiele bron van inkomsten. De cliënt verdient vaak erg weinig door het wanbeheer van de bar. Zijn vader betaalt alle grote uitgaven die hij niet kan betalen.

Uiterlijk, Oriëntatie en Inzicht

De hygiëne van de cliënt is goed. Hij droeg een overhemd met knopen en een broek bij onze eerste ontmoeting. Zijn haar en nagels waren goed verzorgd. De cliënt is georiënteerd op vier. Hij heeft een slecht inzicht en is zich er niet van bewust dat zijn gedrag problematisch is.

Gedrag

Zijn activiteitenniveau is normaal. Zijn gedrag is meestal normaal. Hij kan echter lange tijd oogcontact houden op een manier die intimiderend aanvoelt. Hij mompelt ook dingen onder zijn adem en lacht af en toe in zichzelf. Bovendien werd hij een keer woedend en schreeuwde tegen me dat ik het niet “snapte”.

Stemming en Affect

De algemene stemming van de cliënt is euthymisch en af en toe boos. Zijn affect is passend. Hij lijkt wat grandioos te denken. Hij zegt dat hij “te slim” is voor de meeste mensen om te begrijpen. Hij heeft niets gezegd dat zou wijzen op suïcidaliteit of homicidaliteit. Hij maakte wel een paar opmerkingen over het controleren of manipuleren van vrouwen die mij bezorgd maken dat hij meer vrouwen tot seksueel contact met hem zou kunnen dwingen of dwingen.

Gedachteproces en inhoud

Zijn gedachteproces was coherent. Zijn spraak was normaal, maar werd soms luid en druk als hij boos of geïrriteerd werd. Hij heeft een slecht inzicht, wat blijkt uit het feit dat hij denkt dat hij geen problemen heeft, maar alle anderen in zijn leven wel.

Diagnose

F60.2 Antisociale Persoonlijkheidsstoornis. De cliënt geeft op een aantal manieren blijk van minachting voor en schending van de rechten van anderen. Hij loog tegen de vrouw met wie hij een kind had over zijn naam en beroep, hij manipuleerde een kind om zich voor te doen als zijn dochter zodat hij indruk kon maken op een vrouw, en hij liegt regelmatig tegen zijn familie.

Hij is prikkelbaar en agressief tegen zijn vrienden en familie, hij demonstreerde ook zijn woede tijdens onze sessie. Hij houdt zich niet aan de sociale normen door wetten te overtreden, zoals het schenken van alcohol aan minderjarigen in zijn bar en het betalen van een dakloze man voor een gunst in drugs. Hij toont een gebrek aan berouw voor zijn gedrag door te zeggen dat deze mensen het vaak verdienen omdat ze dom zijn.

Hij voldoet aan criterium B voor de diagnose omdat hij ouder is dan 18 jaar. Op basis van de verslagen van zijn familie voldoet hij waarschijnlijk aan criterium C, dat er aanwijzingen waren voor een gedragsstoornis vóór de leeftijd van 15 jaar. Tenslotte komen deze symptomen niet voor bij schizofrenie of een bipolaire stoornis omdat ik voor geen van beide aanwijzingen heb gevonden.

Doelen

1. De cliënt zal openstaan voor counseling

• • Doelstelling op korte termijn: de cliënt zal één counselingbijeenkomst per week bijwonen.
    • Interventies: met de cliënt contracteren voor counselingbijwoning. Ik zal de cliënt vragen om de komende tien weken één sessie per week bij te wonen. De therapietrouw verhogen door de therapie te zien als een manier om de cliënt te helpen problemen en de negatieve gevolgen ervan te vermijden.
  • Langetermijndoelstelling: de cliënt zal een grotere bereidheid hebben om te erkennen dat er problemen zijn in zijn leven en dat hij verantwoordelijk is voor de problemen.
    • Interventies: Cognitieve therapie om de cliënt te helpen de probleemgebieden in zijn leven te herkennen. Cognitieve reframing om de cliënt te helpen inzien dat deze problemen niet door anderen zijn veroorzaakt, maar dat hij er zelf enige verantwoordelijkheid voor draagt.

1. Het risico van de cliënt om anderen schade te berokkenen zal worden verminderd

• • Doelstelling op korte termijn: de cliënt zal minder seksueel wangedrag rapporteren.
    • Interventies: cognitieve gedragstherapie om de cliënt te helpen zich de werkelijke of mogelijke gevolgen van zijn seksueel wangedrag te realiseren. Minder seksueel gedrag framen als zijnde in zijn belang als een manier om deze mogelijke negatieve gevolgen te vermijden.
  • Doelstelling op korte termijn: Zijn familie zal ook minder gevallen melden waarin hij vrouwen uitbuit of manipuleert.
    • Interventies: De cliënt een ROI laten ondertekenen, zodat ik met zijn familie kan spreken en hen kan laten rapporteren over zijn gevaarlijkheid voor anderen. Psycho-educatie over antisociale persoonlijkheidsstoornis voor mensen die hij bij de therapie laat betrekken.
  • Doelstelling op lange termijn: de cliënt zal minder manipulatief en uitbuitend gedrag vertonen ten opzichte van vrienden, familie en anderen.
    • Interventies: Cognitieve gedragstherapie om de cliënt te helpen zijn manier van denken over manipulatie en uitbuiting te veranderen en hem te helpen dit gedrag daadwerkelijk te veranderen. Samen met de cliënt prosociaal gedrag aanleren en hem aanmoedigen met validatie wanneer hij dergelijk gedrag vertoont.

1. De cliënt zal problemen in verband met middelenmisbruik aanpakken

• • Doelstelling op korte termijn: de cliënt zal een vermindering melden van het aantal drankjes dat hij per week drinkt.
    • Interventies: motiverende gespreksvoering om het gedrag in verband met middelenmisbruik te verminderen. Gebruik van een harm reduction-benadering om te proberen de cliënt te helpen het aantal drankjes per week te verminderen.
  • Doelstelling op lange termijn: de cliënt zal enkele van de onderliggende gevoelens die tot alcoholverslaving hebben geleid, herkennen en verwerken.
    • Interventies: psychoanalytische benaderingen om onopgeloste onderliggende gevoelens aan te pakken. EMDR als er sprake is van onverwerkte trauma’s.

1. De cliënt zal beter in staat zijn gevoelens van boosheid te reguleren

• • Doelstelling op korte termijn: de cliënt zal tijdens de sessie laten zien dat hij in staat is zichzelf te kalmeren als er boosheid opkomt.
    • Interventies: aanleren van diepe ademhalingstechnieken om de cliënt te helpen het parasympathische zenuwstelsel in te schakelen in tijden van ontregeling.
  • Lange termijn doelstelling: de cliënt zal tijdens de sessie laten zien in staat te zijn tot zelf-oplossing wanneer woede de kop opsteekt in het dagelijks leven. De vrienden en familie van de cliënt zullen minder vaak uitbarstingen van woede of prikkelbaarheid melden.
    • Interventies: Het aanleren van mindfulness, zodat de cliënt zich ervan bewust wordt wanneer hij zich boos of geïrriteerd begint te voelen. Het aanleren van diepe ademhalingstechnieken ook aan familieleden, zodat zij gereguleerd gedrag kunnen modelleren.

De nadruk

De nadruk van deze therapie zal liggen op het veranderen van het gedrag van de cliënt, zodat hij zich op een meer prosociale manier gedraagt. Er wordt geprobeerd de cliënt te laten inzien dat hij door prosocialer te handelen negatieve gevolgen kan vermijden.

Individuele en gezinstherapie

Het grootste deel van de therapie wordt individueel gegeven. Het zal echter zeer nuttig zijn om een paar gezinssessies te hebben en om contact te kunnen opnemen met de familie om een geïnformeerd verslag te krijgen over het gedrag van de cliënt.

Locatie en frequentie

De behandeling zal plaatsvinden in een polikliniek met iemand die gespecialiseerd is in persoonlijkheidsstoornissen. Gezien het niveau van functioneren van de cliënt heeft hij op dit moment geen intramurale zorg nodig. Hij kan in de toekomst echter wel een hoger niveau van zorg nodig hebben voor de alcoholverslaving.

Verwijzing

Ik zou overwegen de cliënt door te verwijzen voor een psychiatrische evaluatie. Hoewel er geen medicatie is die is goedgekeurd voor de behandeling van antisociale persoonlijkheidsstoornis, zijn er aanwijzingen dat andere psychiatrische medicatie zoals lithium zou kunnen helpen bij agressie.

Prognose

De prognose van de cliënt is redelijk als hij zich aan het bovenstaande behandelplan houdt. De grootste belemmering voor de behandeling van de cliënt zal zijn bereidheid zijn om door te gaan met counseling en het behandelplan te volgen.

Wees op de hoogte van updates op mijn blog!