In zorginstellingen omvat de patiëntenomgeving patiëntenzorgapparatuur en omgevingsoppervlakken en is het algemeen bekend dat deze besmet zijn met ziekteverwekkers die infecties kunnen veroorzaken. Patiënten met actieve infecties met antibiotica-resistente organismen, hoesten, etterende wonden, diarree of braken worden gezien als een bron van ziekteverwekkers en het gebruik van op overdracht gebaseerde voorzorgsmaatregelen (zoals aanbevolen door de CDC) staat centraal bij het voorkomen van de verspreiding van ziekteverwekkers die uiteindelijk kan leiden tot een infectie bij andere patiënten.
Gekoloniseerde patiënten vormen ook een risico op verspreiding van ziekteverwekkers, maar omdat algemeen wordt aangenomen dat het percentage bij gekoloniseerde patiënten lager is dan bij geïnfecteerde patiënten, is de meeste aandacht voor het voorkomen van verspreiding van ziekteverwekkers gericht op geïnfecteerde patiënten. Aangezien echter het aantal gekoloniseerde patiënten en de snelheid waarmee zij ziekteverwekkers in de omgeving verspreiden over het algemeen minder goed worden begrepen, kan de totale belasting veel groter zijn dan thans wordt onderkend.
In het algemeen wordt vertrouwd op een consequent en correct gebruik van standaardvoorzorgsmaatregelen en op overdracht gebaseerde voorzorgsmaatregelen om gezondheidswerkers te beschermen en de kruisoverdracht van ziekteverwekkers bij gekoloniseerde (d.w.z. asymptomatische) patiënten te helpen beheersen. Het is echter verre van duidelijk dat de gebruikelijke niveaus van naleving van handhygiëne, reiniging van omgevingsoppervlakken en gebruik van barrières toereikend zijn om dit risico te beheersen. Als gevolg daarvan is de belangstelling gegroeid om de rol van gekoloniseerde patiënten beter te begrijpen.
Waar komen potentiële ziekteverwekkers vandaan in gekoloniseerde gastheren?
Kolonisatie wordt aangeduid als de aanwezigheid van micro-organismen in of op een gastheer, met groei en vermenigvuldiging, maar zonder weefselinvasie of cellulaire schade (PHAC 2013). Een gekoloniseerd persoon vertoont geen duidelijke tekenen van ziekte, maar kan micro-organismen in de omgeving verspreiden door normale dagelijkse activiteiten. Hoewel de meeste micro-organismen die worden uitgescheiden niet pathogeen zijn voor de gekoloniseerde gastheer, kunnen er bacteriën zijn die wel pathogeen zijn voor andere mensen, afhankelijk van de toegangspoort of de sterkte van het immuunsysteem van de vatbare gastheer. Het potentieel voor verspreiding van pathogenen vanuit een asymptomatisch persoon is hoog, aangezien het gemiddelde menselijke lichaam ~0,3 procent bacteriën bevat in gewicht (of ongeveer een half pond voor de gemiddelde persoon) (Sender, 2016).
Drie veel voorkomende bronnen van bacteriën die door mensen worden uitgescheiden zijn, feces, speeksel en huidcellen.
– Feces: Kelly (1994) merkt op dat de dikke darm meer dan 500 soorten bacteriën bevat en dat gezonde ontlasting meer dan 1×1012 kolonievormende eenheden (CFU)/gram ontlasting kan bevatten. Recenter schatte Sender dat de darmen 1×108 tot 1×1011 bacteriën per milliliter kunnen bevatten. Eén studie (Stephen, 1980) toonde aan dat bacteriën 54,7 procent uitmaakten van de totale massa van de vaste ontlasting van een gezond individu, hoewel andere schattingen het aantal op 30 procent hebben geschat. Beide schattingen tonen aan dat miljarden bacteriën uit het lichaam vrijkomen. Ray (2002) vond een gemiddelde van 7,5 log10 VRE per gram ontlasting. Boyce (2007) vond enkele patiënten met diarree die MRSA uitscheidden in hoeveelheden tussen 107 â 109 CFU/gram ontlasting.
Het gebruik van een toilet brengt grote aantallen bacteriën in de toiletpot, waar ze aerosolisch kunnen worden tijdens het doorspoelen. Zelfs het doorspoelen van een lege toiletpot kan bacteriën van binnenin de pot aerosoliseren (Knowlton, 2018). Een focus op toiletten als een primaire vector van bacteriële verspreiding lijkt dus gerechtvaardigd.
– Speeksel: Speeksel is gekoloniseerd met veel bacteriën. Lamont (2010) schatte dat er 1×108 bacteriën per milliliter speeksel zijn en Sender schatte 1×109 bacteriën per milliliter. Speekseldruppeltjes worden in de omgeving verspreid door praten, ademen, hoesten, niezen, zingen en andere activiteiten. Deze activiteiten vinden zowel binnen als buiten zorginstellingen plaats, dus dit risico is niet uniek voor de gezondheidszorg. Het afzuigen van mond is een extra risico voor besmetting van de omgeving.
– Huid: De huid is met ~1,8m2 het grootste orgaan van het lichaam en biedt een gevarieerde omgeving voor bacteriën, waaronder warme vochtige gebieden, koelere drogere gebieden, haar, geen haar en openingen in het lichaam (oren, neus, mond, anus, enz.). Schattingen van huidafgifte berekenen dat van de 19 miljoen huidcellen op ons lichaam er dagelijks 30.000 tot 40.000 huidcellen worden afgestoten (American Academy of Dermatology Association, 2018). Meadow (2015) meldt dat mensen 1×106 deeltjes van >0,5 micrometer per uur afwerpen, waarvan er veel bacteriën bevatten, hoewel het exacte percentage moeilijk te bepalen is. Er zijn echter tot 1×1011 bacteriën per m2 op de huid, dus het afwerpen van huidcellen gaat gepaard met het verspreiden van aanzienlijke aantallen bacteriën. Patiënten met brandwonden, auto-immuunziekten, morbide zwaarlijvigheid of eczeem hebben waarschijnlijk hogere percentages uitscheiding.
Afscheiding van pathogenen
De volgende studies bespreken de impact van pathogenen die door gekoloniseerde patiënten worden uitgescheiden.
Handenbesmetting voor MDRO’s: De handen van patiënten zijn een bron van micro-organismen en kunnen besmet zijn met MDRO’s. In een studie van Cao (2016) bemonsterden zij patiëntenhanden bij ontslag uit een acute zorginstelling en binnenkomst in een post-acute zorginstelling (PAC) en ontdekten dat 24,1 procent ten minste één MDRO op de handen had (VRE=13,7 procent, MRSA=10,9 procent, resistente Gram-negatieve bacteriën=2,8 procent). Patel (2017) testte op vergelijkbare wijze de handen van patiënten die een PAC-faciliteit binnenkwamen en vond dat handen frequent gecontamineerd waren (MRSA=10,8 procent, VRE=13,6 procent, resistente Gram-negatieve bacteriën=5,7 procent). De handen van de patiënt en de omgeving waren in 21,9 procent van de bezoeken positief voor hetzelfde organisme. Beide studies tonen een risico aan van MDRO-pathogenen van primair belang die via de handen van patiënten worden overgedragen.
MRSA: McKinnell (2013) voerde een literatuurstudie uit om te onderzoeken of nasaal testen op MRSA adequaat was om MRSA op te sporen. Er werd gevonden dat MRSA-kolonisatie van andere lichaamslocaties (waaronder de axilla en het perineum) veel voorkomt en dat een deel van de patiënten met extranasale kolonisatie van MRSA negatieve neusswabs heeft. In de meeste studies werd MRSA-kolonisatie gerapporteerd bij 2-6 procent van de geteste personen. De meest waarschijnlijke extranasale plaats om positief te zijn voor MRSA is de oropharynx (keel onder de mond), zodat speeksel ook ziekteverwekkers zoals MRSA kan verspreiden. Mondverzorging kan deze microbiële belasting verminderen (Munro 2011), vooral bij beademde patiënten. Zoals hierboven opgemerkt, kunnen patiënten ook in hun ontlasting gekoloniseerd zijn met hoge concentraties MRSA (Boyce 2007).
VRE: Mayer (2003) stelde vast dat de continentie van patiënten geen invloed had op de snelheid waarmee patiëntenkamers positief testten op VRE. Ook was het aantal kolonies voor monsters die VRE-positief waren niet verschillend voor patiënten die continent waren versus incontinente patiënten. De auteurs merkten ook op dat verschillende van de patiënten die continent waren, kweken voor VRE hadden van >1×108 CFU per gram feces, wat een hoog niveau van fecale contaminatie is en kan helpen de omgevingscontaminatie te verklaren, zelfs bij continentale patiënten. Lee (2018) onderzocht patiëntverspreiding met VRE en omgevingsbesmetting met VRE in een IC-setting. Ongeveer 5 procent van de patiënten was VRE-positief bij opname en 3,6 procent van de IC-patiënten verwierf VRE terwijl ze op de IC lagen. Zestien procent van de willekeurig geselecteerde omgevingsmonsters was positief voor VRE. Medische apparatuur die tussen ICU’s werd gedeeld, was veel vaker besmet met VRE dan apparatuur die speciaal voor één ICU was bestemd, wat de noodzaak versterkt om draagbare medische apparatuur tussen patiënten te desinfecteren.
Acinetobacter baumannii: Thom (2011) vond dat 9,8 procent van de omgevingsoppervlakken positief was voor Acinetobacter baumannii (AB) in kamers met patiënten met een voorgeschiedenis van AB-infectie of -kolonisatie of momenteel gekoloniseerd door AB. Achtenveertig procent van de patiëntenkamers was positief in ten minste één getest monsterpunt, wat aangeeft dat wijdverspreide oppervlaktebesmetting waarschijnlijk is voor patiënten die gekoloniseerd of geïnfecteerd zijn met AB.
Clostridium difficile: Crew (2018) keek naar de relatie tussen antibioticagebruik en C diff-infecties op het begin van de gezondheidszorg. Asymptomatische dragers van C. diff door ontlastingmonster hadden meer kans op positieve huidmonsters en omgevingsmonsters. Recidiverende of persisterende C. diff-uitscheiding en besmetting van de omgeving van de patiënt kunnen tot zes weken aanhouden nadat de behandeling van CDI is voltooid, wat erop wijst dat dit risico voortduurt, zelfs nadat de diarree is verdwenen.
Freedberg (2016) onderzocht of de vorige bedpatiënt die antibiotica kreeg, het risico op Clostridium difficile-infectie (CDI) voor de volgende patiënt beïnvloedde. Zij vonden dat de cumulatieve incidentie van CDI 0,72 procent was wanneer de vorige bedbewoner antibiotica had gekregen en 0,43 procent wanneer dat niet het geval was. De auteurs theoretiseerden dat patiënten die antibiotica gebruiken meer C. diff produceren, dat zich verspreidt in de omgeving. Hoewel dat geen invloed heeft op het risico van C. diff voor de patiënt, als andere patiënten in een omgeving komen waar meer C. diff aanwezig is, verhoogt dit het risico van blootstelling aan C. diff en daaropvolgende infectie.
Er is ook enig bewijs voor luchtbesmetting als verspreidingsroute voor C. diff. Best (2010) bestudeerde de verspreiding van C. diff door de lucht bij symptomatische patiënten. Zij rapporteerden dat patiënten met CDI 1×104 tot 1×107 CFU van C. diff-sporen per gram ontlasting kunnen uitscheiden. Na luchtonderzoek bij patiënten met CDI en actieve diarree bleek 10% van de luchtmonsters positief voor CDI, terwijl 2% van de symptomatische patiënten zonder diarree positieve luchtmonsters had. Tien procent van de oppervlaktemonsters in de omgeving was positief voor C. diff. Dit suggereert dat de omgeving en de lucht rond de patiënt besmet raken, zelfs zonder diarree. Yui (2017) vond plafondventilatieroosters als reservoirs van C. diff, waarbij zes van de 19 locaties (31,6 procent) positief waren na terminale reiniging.
Sethi (2010) keek naar de kwestie van omgevingsuitscheiding van C. diff. Van sommige patiënten is bekend dat ze C. diff in hun ontlasting blijven uitscheiden nadat de diarree is verdwenen, maar de huidige CDC-richtlijnen stellen dat de voorzorgsmaatregelen voor contact kunnen worden opgeheven nadat de diarree is verdwenen. In deze studie was de gemiddelde tijd tot de diarree verdwenen was 4,2 dagen en slechts 7 procent (2/28) van de patiënten hadden nog steeds C. diff in hun ontlasting aan het einde van de behandeling, terwijl ongeveer 30 procent van de patiënten nog steeds C. diff positieve huidmonsters hadden en ongeveer 15 procent had positieve omgevingsmonsters. Op het moment van behandeling had 60 procent van de patiënten huidbesmetting met C. diff. Echter, bij testen op latere tijdstippen en terwijl ze asymptomatisch waren, had 56 procent (15/27) C. diff in hun ontlasting 1-4 weken na de behandeling, wat suggereert dat antibiotica C. diff niveaus in de ontlasting onderdrukken, maar nadat het beschermende effect is opgeheven, keren de C. diff niveaus terug zonder symptomen. Geschat werd dat gezondheidswerkers 50 procent van de tijd hun handen met C. diff besmetten tijdens huidcontact met patiënten na het verdwijnen van de diarree.
Riggs (2007) onderzocht de uitscheiding van asymptomatische dragers van C. diff. Zij melden dat ongeveer twee van de drie met C. diff gekoloniseerde patiënten asymptomatische dragers worden. In hun studie waren 51 procent (35/68) van de artsen in opleiding asymptomatische dragers van toxigene C. diff stammen. Twaalf patiënten gekoloniseerd met C. diff werden 1-3 maanden later getest en 83 procent (10/12) had positieve ontlastingstalen.
Revolinski (2018) beoordeelde selecte literatuur over C. diff-kolonisatie en vond dat in één studie 4 procent van de patiënten gekoloniseerd was met C. diff bij ziekenhuisopname en 3 procent werd gekoloniseerd tijdens ziekenhuisopname. In een andere studie werd 15 procent van de patiënten gekoloniseerd met toxigene C. diff, terwijl nog eens 5 procent werd gekoloniseerd met niet-toxigene C. diff. Uit een onderzoek in Australië bleek dat 8 procent van de patiënten met C. diff gekoloniseerd was. Uit een Nederlands onderzoek bleek dat 6 procent van de patiënten bij opname gekoloniseerd was met C. diff. Negen procent van deze patiënten ontwikkelde CDI, terwijl slechts 2 procent van de patiënten die bij opname niet gekoloniseerd waren, CDI ontwikkelden. Een meta-analyse uit 2015 vond 8,1 procent van de patiënten gekoloniseerd en dat 22 procent van de patiënten die gekoloniseerd waren bij opname C. diff ontwikkelden, terwijl slechts 3 procent van de niet-gekoloniseerde patiënten CDI ontwikkelden. Deze studies suggereren lage maar consistente niveaus van patiënten zijn gekoloniseerd met C. diff bij binnenkomst in zorginstellingen.
ESBL-Producerende bacteriën: Cochard (2014) bestudeerde ESBL-producerende Enterobacteriaceae-percentages in Franse verpleeghuizen. Surveillance van bewoners wees uit dat het kolonisatiepercentage 9,9 procent was. Vijftien procent van de bewoners was recent opgenomen geweest in het ziekenhuis en 35,4 procent had recent antibiotica gekregen. De naleving van infectiepreventieprotocollen door het personeel was laag. De naleving van de handhygiënevoorschriften bedroeg 25,7 procent, het gebruik van handschoenen 45,9 procent, het gebruik van persoonlijke beschermingsmiddelen 13,3 procent en de naleving van de voorschriften inzake afvalbeheer 46,7 procent. De huizen met de hoogste compliance hadden de laagste ESBL-kolonisatiepercentages en de huizen met de laagste compliance hadden de hoogste ESBL-dragingspercentages.
Mogelijke oplossingen
Om het risico van omgevingsbesmetting door gekoloniseerde patiënten te minimaliseren, kunnen aanvullende praktijken aangewezen zijn.
– Handhygiëne bij patiënten: het zou nuttig zijn als patiënten voor het eten, bij het betreden of verlaten van hun kamer, na het toiletbezoek, enz. een handdesinfectans konden gebruiken. Het gebruik van wegwerp handdoekjes op alcoholbasis kan het aantal organismen op de handen van de patiënt verminderen.
– Ontsmetting van oppervlakken op de plaats van verzorging: Het verminderen van de bio-belasting in de patiëntenzorgomgeving kan worden verbeterd door het personeel te coachen om actief betrokken te zijn bij het schoonhouden van de high-touch oppervlakken van de patiëntenomgeving. Alle disciplines moeten worden opgeleid om de omgeving te desinfecteren voor en na bepaalde activiteiten en/of procedures die de omgeving van de patiënt kunnen besmetten. Dit kan worden bereikt door een veilig ontsmettingsmiddel aan te bieden op de plaats van verzorging. Dit kan er ook toe bijdragen dat mobiele patiëntenverzorgingsapparatuur tussen patiënten wordt gedesinfecteerd.
– Ontkolonisatie: Sommige instellingen hebben dagelijks baden met chloorhexidinegluconaat (CHG) ingevoerd voor elke patiënt met een “lijn” (centrale lijn of Foley). Patiënten die bepaalde chirurgische ingrepen ondergaan of op de IC worden opgenomen, kunnen ook worden gescreend op MRSA en indien positief, worden behandeld met mupirocine. Het reinigen van de huid de avond voor en de ochtend van de operatie met CHG kan ook het uitscheiden van mogelijk pathogene organismen verminderen. Sommige instellingen decoloniseren de neusgaten van patiënten bij alle chirurgische ingrepen met implantaten of als de patiënt als een hoog risico wordt beschouwd.
– Validatie van reiniging: Door ervoor te zorgen dat alle oppervlakken in contact zijn geweest met reinigings-/desinfectiemiddelen kan de bioburden laag worden gehouden. Regelmatige controles worden aanbevolen door de CDC (Guh 2010).
Mensen geven voortdurend bacteriën af aan hun omgeving. Alle mensen die gekoloniseerd zijn met bepaalde ziekteverwekkers die hierboven zijn besproken, kunnen bacteriën afgeven die mogelijk infecties bij anderen kunnen veroorzaken. Kolonisatie is een ondergewaardeerde bron van verspreiding van ziekteverwekkers die bijdraagt tot wijdverspreide milieuverontreiniging, zoals uit vele studies is gebleken. Verspreiding van pathogenen die resulteren in hand- of oppervlaktebesmetting is een belangrijke stap in het uiteindelijk veroorzaken van een zorginfectie en moet verder worden bestudeerd. Zorginstellingen moeten hun huidige beleid en procedures evalueren om de implicaties van kolonisatie van patiënten binnen hun instelling te bepalen.
Peter Teska is een expert op het gebied van infectiepreventie van Diversey; Jim Gauthier is een senior klinisch adviseur van Diversey, en Carol Calabrese is een senior klinisch adviseur van Diversey.
Public Health Agency of Canada (PHAC). Routinepraktijken en aanvullende voorzorgsmaatregelen ter voorkoming van de overdracht van infecties in de gezondheidszorg. Ottawa, ON: Her Majesty the Queen in Right of Canada; 2012. Available from: http://publications.gc.ca/collections/collection_2013/aspc-phac/HP40-83-2013-eng.pdf
Sender R, Fuchs S, Milo R. Revised Estimates for the Number of Human and Bacteria Cells in the Body. PLoS Biol, 2016;14(8):e1002533. doi:10.1371/journal.pbio.1002533.
Kelly CP, et. al. Clostridium difficile colitis. N Engl J Med, 1994; 330 (4): 257-262.
Stephen AM. The microbial contribution to human fecal mass. J Med Microbiol, 1980; 13(1): 45-56.
Ray AJ, et al. Nosocomiale transmissie van vancomycine-resistente enterokokken vanaf oppervlakken. JAMA 2002; 287:1400-1401.
Revolinski SL, et. al. Clostridium difficile blootstellingen, kolonisatie, en het microbioom: implicaties voor preventie. 2018; 39(5): 596-602.
Boyce JM, et al. Wijdverspreide milieuverontreiniging geassocieerd met patiënten met diarree en methicillineresistente Staphylococcus aureus kolonisatie van het maagdarmkanaal. Infect Cont Hosp Epidemiol, 2007; 28 (10):1142-1147.
Knowlton SD, et al. Bioaerosol concentraties gegenereerd door toiletspoeling in een ziekenhuis-gebaseerde patiëntenzorg setting. Antimicrob Resist Infect Infect Control, 2018; 7:16. DOI 10.1186/s13756-018-0301-9
Lamont RJ, et. al. Orale microbiologie in een oogopslag. 2010, Wiley -Blackwell. West Sussex UK.
American Academy of Dermatology Association, “How skin grows”, 2018. Retrieved from: https://www.aad.org/public/kids/skin/how-skin-grows.
Meadow JF, Altrichter AE, Bateman AC, et al. “Humans differ in their personal microbial cloud.” Souza V, ed. PeerJ. 2015; 3:e1258. doi:10.7717/peerj.1258.
Cao J, et. al. Multi-drug resistente organismen op de handen van patiënten: Een gemiste kans. JAMA Intern Med, 2016; 176 (5): 705-706.
Patel PK, et. al. “Kolonisatie van patiëntenhanden met MRDO’s is geassocieerd met omgevingscontaminatie in de post-acute zorg. Infect Cont Hosp Epidemiol, 2017; 38 (9): 1110-1113.
McKinnell JA, et. al. Quantifying the impact of extranasal testing of body sites for Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus colonization at the time of hospital or intensive care unit admission. Infect Cont Hosp Epidemiol, 2013; 34 (2): 161-170.
Munro N, et al. Ventilatorgeassocieerde pneumonie bundel. AACN Adv Crit Care, 2014; 25(2): 163-175
Mayer RA, et. al. Rol van fecale incontinentie in besmetting van de omgeving met vancomycine-resistente Enterokokken. Am J Infect Cont, 2003; 31 (4): 221-225.
Lee AS, et. al. Bepaling van de rol van de omgeving bij het ontstaan en de persistentie van vanA Vancomycine-resistente Enterokokken (VRE) op een intensive care afdeling: Een moleculair epidemiologische studie. Infect Cont Hosp Epidemiol, 2018; 39(6): 668-675.
Thom KA, et. al. “Environmental contamination because of multi-drug resistant Acinetobacter baumannii surrounding colonized or infected patients”. Am J Infect Cont, 2011; 39 (9): 711-715.
Crew PE, et. al. “Correlation between hospital-level antibiotic consumption and incident health care facility-onset Clostridium difficile infection”, Am J Infect Cont, 2018; 46: 270-275.
Freedberg DE, et. al. “Receipt of antibiotics in hospitalized patients and risk for Clostridium difficile infection in subsequent patients who occupy the same bed”. JAMA Intern Med, 2016; 176 (12): 1801-1808.
Best EL, et. al. “The potential for airborne dispersal of Clostridium difficile from symptomatic patients”. Clin Infect Dis, 2010; 50 (1): 1450-1457.
Yui S, et al. “Identification of Clostridium difficile reservoirs in the patient environment and efficacy of aerial hydrogen peroxide decontamination”. Infect Cont Hosp Epidemiol, 2017; 38 (12):1487-1492.
Sethi AK, et. al. “Persistentie van huidcontaminatie en omgevingsuitscheiding van Clostridium difficile tijdens en na behandeling van C. difficile Infectie”, Infect Cont Hosp Epidemiol, 2010; 31 (1): 21-27.
Riggs MM, et. al. “Asymptomatische dragers zijn een potentiële bron voor transmissie van epidemische en niet-epidemische Clostridium difficile-stammen onder bewoners van langdurige zorginstellingen”, Clin Infect Dis, 2007; 45: 992-998.
Cochard H, et. al. “Extended-Spectrum β-lactamaseâproducing Enterobacteriaceae in French nursing homes: an association between high carriage rate among residents, environmental contamination, poor conformity with good hygiene practice, and putative resident-to-resident transmission”, Infect Cont Hosp Epidemiol, 2014; 35 (4): 384-389.
Guh A, et al. Options for evaluating environmental cleaning”. Centers for Disease Control and Prevention 2010. Beschikbaar op: www.cdc.gov/hai/pdfs/toolkits/Environ-Cleaning-Eval-Toolkit12-2-2010.pdf