Shingles, of herpes zoster, kan op elk moment in iemands leven optreden. Herpes zoster is de klinische manifestatie van de reactivering van een levenslange latente infectie met varicella zoster-virus, meestal opgelopen na een episode van waterpokken in het vroege leven.1 Varicella zoster virus wordt meestal slechts eenmaal in het leven gereactiveerd, waarbij de incidentie van een tweede aanval <5% bedraagt.2 Herpes zoster komt vaker voor op latere leeftijd (als de T-celimmuniteit tegen het virus afneemt) en bij patiënten met T-celimmunosuppressie.
Pijn die aanhoudt na herpes zoster, post-herpetische neuralgie genoemd, is de meest voorkomende en gevreesde complicatie. De definitie ervan is controversieel, variërend van pijn die aanhoudt nadat de huiduitslag is genezen tot pijn die 30 dagen of 6 maanden na het begin van herpes zoster aanhoudt. Sommige deskundigen beschouwen alle pijn tijdens en na herpes zoster als een continuüm. Daarom hebben wij voorgesteld om deze totale pijnduur en pijn op één tijdstip (3 maanden na het begin) als eindpunten te gebruiken in klinische studies.3 Postherpetische neuralgie wordt geassocieerd met littekenvorming van het achterwortelganglion en atrofie van de achterhoorn aan de aangedane zijde, die volgt op de uitgebreide ontsteking die optreedt bij herpes zoster. Deze en andere afwijkingen van het perifere en centrale zenuwstelsel veroorzaken de pijn en andere onaangename symptomen van postherpetische neuralgie, waaronder allodynie (pijn die optreedt als reactie op normaal onschadelijke stimuli), en hyperalgesie.4
Het is niet bekend waarom herpes zoster zo weinig terugkeert in vergelijking met recidiverende genitale herpes, terwijl de laatste wordt veroorzaakt door het herpes simplex virus dat vergelijkbaar is in pathogenese. Komt dit doordat het varicella zoster virus latent aanwezig is in zowel de neuronen als de satellietcellen in de achterwortelganglia, terwijl het herpes simplex virus alleen latent aanwezig blijft in de neuronen? Waarom ontwikkelt zich een uitgebreide ontsteking van de zenuwen en langdurige pijn in plaats van alleen parasthesieën bij recidiverende herpes simplex? Waarom komt postherpetische neuralgie vaak voor bij oudere mensen maar niet bij immuungecompromitteerde patiënten waar alleen de incidentie van herpes zoster toeneemt? Het ontdekken van de antwoorden op deze vragen is essentieel voor het verbeteren van therapeutische strategieën.
Recentelijk stimuleerde de introductie van twee nieuwe antivirale geneesmiddelen voor herpes zoster, famciclovir en valaciclovir, verschillende grote multicentrische klinische trials die identificeerden welke patiënten met herpes zoster de meeste kans hebben op het ontwikkelen van post-herpetische neuralgie.5-7 Het risico van postherpetische neuralgie neemt toe met de leeftijd – vooral bij mensen ouder dan 50 jaar – en het neemt ook toe als patiënten ernstige pijn of ernstige huiduitslag hebben tijdens de acute episode of als ze een prodroom van dermatomische pijn hebben voordat de huiduitslag verschijnt. Helaas werd in de meeste van deze trials de ernst van de pijn alleen gemeten tijdens de acute episode, en de follow-up stopte na zes maanden.
In dit nummer van de BMJ, rapporteren Helgason et al (p 794) de resultaten van hun studie van de eerste episode van herpes zoster bij 421 patiënten die werden gezien door 62 huisartsen in IJsland.8 Belangrijk is dat de auteurs de ernst van aanhoudende pijn evalueerden en de patiënten volgden tot wel zeven jaar lang. Ongeacht de leeftijd, was de prevalentie van pijn volgens een brede definitie van postherpetische neuralgie 19,2% na één maand, 7,2% na drie maanden en 3,4% na één jaar. Hoewel Helgason et al suggereren dat de risico’s van postherpetische neuralgie zijn overschat, zijn hun cijfers in feite hoger dan het risico van 9,3% van pijn na genezing van de uitslag en het risico van 8,0% na 30 dagen dat werd gevonden in communautaire studies.2,9 De door Helgason et al. gevonden risico’s van post-herpetische neuralgie zijn echter aanzienlijk lager dan die welke werden gevonden bij met placebo behandelde patiënten in trials met antivirale geneesmiddelen; in die trials had 33-43% van de deelnemers pijn na drie maanden en 24-25% had pijn na zes maanden.7,10
Discrepanties in prevalentie
Hoe kunnen deze discrepanties in de prevalentie van post-herpetische neuralgie worden verklaard? Het is algemeen bekend dat milde gevallen van herpes zoster voorkomen en vaak niet worden behandeld. De trials met antivirale middelen kunnen vertekend zijn door het doorverwijzen van gevallen met een hoger risico op postherpetische neuralgie. Als dat zo is, lijkt het erop dat huisartsen door de ernstigere gevallen door te verwijzen naar klinische proeven, diegenen selecteren die het grootste risico lopen op postherpetische neuralgie; dit suggereert dat het mogelijk kan zijn de patiënten te identificeren die in de gemeenschap het meest behandeld moeten worden. Een andere mogelijkheid is dat de gecontroleerde studies gevoeliger waren in het opsporen van aanhoudende pijn dan de studie van Helgason et al, waarin patiënten werd gevraagd de intensiteit van hun pijn te rapporteren in plaats van aan te geven of zij aanhoudende pijn hadden. Het is ook mogelijk dat mensen in IJsland een hogere tolerantie voor pijn hebben, zoals is gevonden bij Nepalese kruiers.11
De bevinding van Helgason et al. dat slechts 2% van de patiënten matige of ernstige pijn rapporteerde na drie maanden, strookt niet met eerdere studies waarin 9% van de met placebo behandelde patiënten en 2% van de met aciclovir behandelde patiënten matige of ernstige pijn rapporteerden zes maanden na het begin van de huiduitslag.10 De patiënten in de studie van Helgason et al. waren echter mogelijk gemiddeld jonger dan die in de aciclovir-studies en liepen minder risico op het ontwikkelen van post-herpetische neuralgie.
Wat kan worden gedaan om post-herpetische neuralgie te voorkomen of te verkorten? Het gebruik van antivirale geneesmiddelen voor de behandeling van herpes zoster vermindert de duur en de prevalentie van postherpetische neuralgie met maar liefst 50%.5,7,10 Helaas bleef 20% van de patiënten ouder dan 50 jaar die in recente onderzoeken met famciclovir of valaciclovir werden behandeld, na zes maanden pijn rapporteren.5,7
Corticosteroïden of tricyclische antidepressiva zijn aan antivirale middelen toegevoegd in een poging de kans op postherpetische neuralgie verder te verkleinen; de gegevens zijn echter nog steeds niet eenduidig.12 Andere geneesmiddelen, zoals topische lidocaïne en oxycodon, die werkzaam zijn gebleken bij de behandeling van chronische neuropathische pijn, moeten worden geëvalueerd bij patiënten met herpes zoster.4,12 Bij gebruik van deze geneesmiddelen moet de behandeling zo snel mogelijk na het begin van de huiduitslag worden gestart om post-herpetische neuralgie te voorkomen.
Patiënten die niet reageren op de behandeling, moeten worden doorverwezen naar een pijnkliniek. Ondertussen zal de vooruitgang in de preventie en behandeling van post-herpetische neuralgie afhangen van de vooruitgang in het onderzoek naar de pathogenese van herpes zoster en post-herpetische neuralgie en van het nauwkeuriger identificeren van die patiënten in de gemeenschap die behandeling nodig hebben.