Syfilis

Wat is syfilis?

Syfilis is een seksueel overdraagbare aandoening die wordt veroorzaakt door de spirocheet Treponema pallidum. Syfilis kan veel tekenen en symptomen veroorzaken die lijken op andere ziekten, waaronder het humaan immunodeficiëntievirus (HIV), en heeft daarom de bijnaam ‘de grote imitator’.

Syfilis kent symptomatische en asymptomatische stadia. Indien onbehandeld, kan syfilis aanzienlijke gevolgen hebben voor de besmette persoon (neurologische en hartziekten op lange termijn), voor de zwangerschap (doodgeboorte en aangeboren infectie), en voor de volksgezondheid (voortdurende verspreiding in de bevolking).

Syfilis

Wie krijgt syfilis?

Syfilis wordt seksueel overgedragen van persoon tot persoon, hetzij door direct contact met syfiliszweren of door besmet bloed via microtrauma’s tijdens geslachtsgemeenschap. Syfiliszweren komen meestal voor op de genitaliën en op de anale streek, maar kunnen ook op de lippen of in de mond voorkomen. Seks in welke vorm dan ook – vaginaal, anaal of oraal – is dan ook de belangrijkste manier om syfilis van de ene persoon op de andere over te dragen. Syfilis wordt ook verticaal overgedragen (besmette moeder op foetus) tijdens de zwangerschap. Een andere mogelijke route van overdracht is het delen van naalden (bijv. intraveneus drugsgebruik).

Gemelde gevallen van syfilis zijn het afgelopen decennium in Nieuw-Zeeland en wereldwijd toegenomen, met name onder mannen die seks hebben met mannen (MSM). De laatste tijd wordt een heropleving gezien bij heteroseksuelen. Dit is een bijzonder punt van zorg omdat onbehandelde syfilis tijdens de zwangerschap ernstige gevolgen kan hebben voor de gezondheid van de moeder, de zwangerschap en het ongeboren kind.

Wat zijn de tekenen en symptomen van syfilis?

Eenmaal besmet met syfilis, volgt een incubatietijd van 10-90 dagen (gemiddeld 21 dagen) voordat de tekenen duidelijk worden. Onbehandelde syfilis doorloopt verschillende klinische (symptomatische) stadia en ook latente (asymptomatische) stadia. Tijdens de latente stadia kan de diagnose alleen door serologie worden gesteld. Tijdens de klinische stadia verschillen de tekenen en symptomen van syfilis afhankelijk van het stadium – primair, secundair of tertiair – zoals hieronder beschreven.

Primaire syfilis

Primaire syfilis wordt gekenmerkt door chancre(s) op de plaats van binnendringing van de T. pallidum spirocheet. T. pallidum gebruikt zijn spiraalvorm om zich in de huid te wringen. Een pijnloze zweer is het gevolg.

• Typisch, een solitaire, kleine stevige rode pijnloze papule op de genitale zone wordt snel een pijnloze zweer met een goed gedefinieerde rand en een geïndureerde basis.
• Meerdere chancres komen voor in 30% van de gevallen.
• De initiële ulcererende chancre kan onopgemerkt blijven, vooral indien verborgen in de vagina, baarmoederhals, mond, of op de anale regio.
• Niet-tender lymfadenopathie kan optreden in de regio van ulceratie (bijv. inguinale lymfadenopathie bij ulcera op de genitaliën en cervicale lymfadenopathie bij ulcera in de mond).
• Het ulcus geneest meestal zonder behandeling binnen enkele weken.

Syfilis: primaire chancre

Secondaire syfilis

Secondaire syfilis wordt gegeneraliseerd. Secundaire syfilis wordt gekenmerkt door huiduitslag en systemische symptomen, tijdens welke de patiënt zeer besmettelijk is. Als de patiënt onbehandeld blijft, verdwijnen deze verschijnselen uiteindelijk na een aantal weken, maar ze kunnen terugkomen.

• Onbehandeld ontwikkelt 25% van de patiënten secundaire syfilis binnen drie maanden (gemiddeld zes weken) na de eerste chancre.
• Syfilis is een multisysteeminfectie en de patiënt is in dit stadium zeer besmettelijk.
• Symptomen kunnen zijn: koorts, hoofdpijn, malaise, myalgie, artralgie en lymfadenopathie.
• Andere aangetaste organen kunnen zijn: lever, nieren, centraal zenuwstelsel (schedelzenuwverlamming, meningitis), gewrichten en ogen (resulterend in visusstoornissen).

Cutane kenmerken van secundaire syfilis

• Een niet-jeukende huiduitslag is aanwezig bij 90% van de patiënten met secundaire syfilis
• De huiduitslag kan subtiel zijn of kan verschijnen als ruwe, rode of roodbruine papels of plaques
• De huiduitslag komt meestal voor op de romp en treft ook vaak de handpalmen en voetzolen
• Zelden presenteert de huiduitslag zich als een cluster van erythemateuze papels rond een centrale schilferende plaque, die op een bloem lijkt; Deze bloemvormige morfologie wordt beschreven als ‘corymbose’ syfilis
• Patchy haaruitval (alopecia) kan voorkomen
• Slijmvliesoppervlakken – zoals in de mond, keel, genitale zone, vagina en anus – kunnen rauw en rood worden (slijmvlekken)
• Grijswitte, vochtige vlekken komen voor in de liezen, de binnenkant van de dijen, de oksels, de navel of onder de borsten; deze worden condyloma lata genoemd.

Secondaire syfilis

Zie meer afbeeldingen van syfilis.

Latente syfilis

Tussen de secundaire en tertiaire klinische stadia van syfilis, volgen vele jaren van latentie. De latente jaren worden onderverdeeld in vroeg en laat. Tijdens de latentie is de patiënt asymptomatisch en vertoont geen tekenen bij klinisch onderzoek. Daarom zal een voortdurende syfilisinfectie alleen worden gevonden door positieve treponemale antilichaamtesten. De besmettelijkheid varieert, zoals hieronder beschreven.

Vroege latente syfilis (eerste twee jaar)

De patiënt is zeer besmettelijk.

• Syfilisinfectie kan overgaan op seksuele partners.
• Syfilisinfectie kan overgaan van een zwangere vrouw op haar foetus.

Late latente syfilis (na twee jaar)

Alleen bepaalde patiënten blijven besmettelijk.

• De patiënt is niet besmettelijk voor seksuele partners.
• Syfilis-infectie kan nog overgaan van een zwangere vrouw op haar foetus.

Tertiaire syfilis

Tertiaire syfilis treedt zeer laat op, tientallen jaren na de initiële infectie.

• Late tekenen en symptomen kunnen zich 20-40 jaar na de initiële infectie ontwikkelen in maximaal een derde van de onbehandelde gevallen.
• De onbehandelde infectie kan leiden tot endarteritis, en complicaties omvatten gomma, cardiovasculaire, en neurologische ziekte.
• Een gomma is een solitaire granulomateuze laesie met centrale necrose. Gumma’s komen meestal voor op de huid of het bot, maar kunnen overal worden aangetroffen. Huidgumma’s kunnen pijnloos zijn, maar gumma’s in lange beenderen veroorzaken een diepe, vervelende pijn die ’s nachts erger is.
• Cardiovasculaire ziekte is een zeldzame complicatie. De aorta is het meest waarschijnlijke aangetaste orgaan en raakt verwijd, resulterend in aorta-aneurysma en aortaregurgitatie.
• Neurosyphilis kan zich presenteren als meningovasculaire ziekte (endarteritis leidend tot ischemische beroerte), als algemene parese (neuronaal verlies in de cortex leidend tot progressieve dementie), en als tabes dorsalis (wegkwijnen van het ruggenmerg).

Tertiaire syfilis

Congenitale syfilis

Onbehandelde maternale syfilis kan leiden tot miskraam, doodgeboorte, of congenitale infectie. Veel kinderen met congenitale syfilis zullen bij de geboorte asymptomatisch zijn. Congenitale syfilis wordt verdeeld in een vroeg en een laat stadium.

Erge congenitale syfilis (gedurende de eerste twee levensjaren)

In de eerste levensweken lijken de gevolgen voor de zuigeling op secundaire syfilis met een multi-orgaaninfectie.

• De geïnfecteerde huid en slijmvliezen kunnen zich presenteren als een maculopapuleuze huiduitslag, vesiculobuleuze laesies, slijmvlekjes, condyloma lata, of als rhinitis (ontstoken slijmvlies in de neus dat snuffelen veroorzaakt).
• Andere aangetaste organen zijn de botten (osteochondritis), nieren (glomerulonefritis), lever (hepatosplenomegalie), en lymfeklieren (lymfadenopathie).
• Neurologische, oculaire, en hematologische betrokkenheid kan ook voorkomen.

Congenitale syfilis

Late congenitale syfilis (na twee levensjaren)

Late congenitale syfilis presenteert zich vergelijkbaar met de tertiaire gomateuze syfilis bij volwassen infectie met chronische, persisterende ontsteking.

• Deze chronische infectie tast vaak de ogen (interstitiële keratitis), oren (doofheid), botten, gewrichten, en het centrale zenuwstelsel aan.
• Karakteristieke verschijnselen zijn Hutchinson-snijtanden, moerbei-kiezen, typisch gezichtsuiterlijk (frontale bossing, zadelneus), gebogen sabelschenen, en gezwollen knieën (Clutton-gewrichten).

Wat is de differentiële diagnose van syfilis?

De differentiële diagnose voor syfilis hangt af van welke van de vele mogelijke symptomen aanwezig zijn.

De differentiaal diagnose voor ulcera

• Genitale ulcera: genitale herpes, trauma, kanker; en minder vaak, tuberculose, en chancroid
• Anale ulcera: genitale herpes, anale fissuur, bacteriële infecties, trauma, en inflammatoire darmziekten
• Mondzweren: herpes simplex (koortslip), aphthous ulcers, en trauma.

De differentiaaldiagnose bij huiduitslag

• Drugseruptie
• Pityriasis rosea
• Psoriasis
• Eczema/dermatitis

Hoe wordt syfilis gediagnosticeerd?

De diagnose syfilis wordt gesteld op basis van klinische anamnese en lichamelijk onderzoek, ondersteund door laboratorium- en serologisch onderzoek.

Syfilis kan worden vastgesteld door het aantonen van T. pallidum spirocheten in monsters van geïnfecteerde laesies of lymfeknopen. Spirochaeten kunnen worden geïdentificeerd met donkerveldmicroscopie of met treponemale polymerasekettingreactietests (PCR). Deze tests zijn niet altijd gemakkelijk beschikbaar voor de diagnosticerende clinicus.

Huidbiopsie kan al dan niet karakteristieke histopathologische kenmerken vertonen. Zie Syfilis-pathologie.

Serologisch onderzoek om antilichamen aan te tonen die door treponemale infectie worden geproduceerd, is de meest gebruikte test om infectie vast te stellen. Serologische tests kunnen geen onderscheid maken tussen verschillende soorten treponemale infectie (gaap, pinta, en syfilis) of de duur van de infectie. De meeste mensen met reactieve treponemale testen zullen reactieve testen blijven hebben voor de rest van hun leven, ongeacht behandeling of ziekteactiviteit.

De treponemale antilichaamstesten kunnen worden onderverdeeld in niet-specifieke of specifieke testen. Welke test wordt gebruikt, hangt af van wat beschikbaar is in het plaatselijke laboratorium. De niet-specifieke tests omvatten:

• Venereal disease research laboratory (VDRL)
• Rapid plasma reagin (RPR).

De specifieke tests omvatten:

• Enzyme immunoassay (EIA)
• Treponema pallidum hemagglutinatie (TPHA)
• Treponema pallidum partikel agglutinatie assay (TPPA).

Het monster wordt gescreend met een primaire test (gewoonlijk EIA of TPHA) die IgG en IgM opspoort en bevestigd met een andere treponemale test. Bijvoorbeeld, een positieve EIA-screening wordt bevestigd met een positieve TPHA.

Na bevestiging wordt het monster geëvalueerd op de serologische activiteit van de infectie door de RPR/VDRL-test.

• RPR/VDRL-titer > 16 wijst op actieve ziekte.
• RPR/VDRL titer < 16 sluit actieve infectie niet uit, maar is meer consistent met late latente infectie of met behandelde infectie.

De voorgeschiedenis van de patiënt is daarom belangrijk voor de interpretatie. De RPR/VDRL-titer wordt ook gebruikt om de doeltreffendheid van de behandeling te controleren.

Na seksueel contact met een hoog risico wordt een herhaalde screening zowel zes als twaalf weken na de blootstelling geadviseerd, aangezien de initiële serologische tests negatief kunnen zijn bij primaire syfilis. Serologische tests zijn altijd positief bij secundaire syfilis, maar pas op voor de mogelijkheid van het prozone-effect, dat kan leiden tot een vals negatief. Het prozone-effect treedt op wanneer een hoge antilichaamtiter interfereert met de vorming van het antilichaam-antigeenrooster, dat nodig is om een positieve flocculatietest te zien.

Vals-positieve serologische tests komen voor, met name bij auto-immuunziekten, injecterend drugsgebruik, zwangerschap en oudere leeftijd, maar het is belangrijk om een gedetailleerde anamnese te verkrijgen, de seksuele partner te testen en te vervolgen met herhalingstests, om er zeker van te zijn dat het vermoedelijk vals-positieve resultaat echt vals is.

Andere tests die nodig kunnen zijn, met name bij neurologische tekenen en symptomen, zijn computertomografie (CT), magnetische resonantiebeeldvorming (MRI), en onderzoek van cerebrospinale vloeistof (CSF).

Een volledige seksuele gezondheidsscreening moet worden uitgevoerd, inclusief – het belangrijkste – HIV-tests.

Wat is de behandeling voor syfilis?

Penicilline via injectie is nog steeds de steunpilaar van de behandeling voor alle stadia van syfilis.

• Infectieuze syfilis (primair, secundair, vroeg-latent) vereist een stat-dosis benzathine of procaïne-penicilline.
• Niet-infectieuze syfilis (laat-latent) en neurosyfilis vereisen langere doses benzathine of procaïne-penicilline.

Andere antibiotica zijn minder betrouwbaar dan penicilline, maar tetracyclines of cefalosporines kunnen worden gebruikt bij patiënten die allergisch zijn voor penicilline. Zie Cutane bijwerkingen van antibiotica. Een zwangere vrouw die allergisch is voor penicilline, moet eerst worden gedesensibiliseerd en vervolgens toch met penicilline worden behandeld.

Het falen van de behandeling kan zich in elk stadium van de infectie voordoen, zodat een nauwgezette follow-up belangrijk is, met herhaalde serologische tests gedurende een tot twee jaar.

Alle seksuele activiteit moet worden vermeden totdat alle syfiliszweren of -laesies volledig zijn genezen en de behandeling is voltooid.

Partner notificatie en management zijn uiterst belangrijk om herinfectie te voorkomen en om verspreiding in de gemeenschap te voorkomen. Er zijn richtlijnen beschikbaar om de clinicus te leiden over hoe ver terug te traceren bij elk stadium.

Kan syfilis worden voorkomen?

Er is geen vaccin beschikbaar voor syfilis.

Syfilis kan herhaaldelijk worden verworven; antilichamen en behandeling beschermen niet tegen een nieuwe infectie.

Als u denkt dat u besmet bent, stop dan met alle seksuele contacten en ga naar uw arts of seksuele gezondheidskliniek. Breng alle seksuele contacten onmiddellijk op de hoogte, zodat ze kunnen worden gecontroleerd op infectie en op de juiste manier kunnen worden behandeld.

Andere maatregelen om de verspreiding van syfilis te voorkomen zijn:

• Beperking van het aantal sekspartners
• Gebruik van condooms
• Regulier bloedonderzoek, als seksueel gedrag een hoog risico met zich meebrengt.

Wat is de waarschijnlijke uitkomst?

Een vroege behandeling van syfilis heeft een zeer goede uitkomst en voorkomt latere complicaties. Uitstel van behandeling tot in een gevorderd stadium kan onomkeerbare gevolgen hebben, bijvoorbeeld neurologische of visuele problemen.