De definitieve identificatie van het hepatitis C genoom in 1989 resulteerde in de bevestiging dat dit virus een wereldwijd gezondheidsprobleem is.(1) Het hepatitis C virus (HCV) is een van de meest voorkomende oorzaken van chronische leverziekte en is een van de belangrijkste indicaties voor levertransplantatie. Naar schatting zijn ongeveer vier miljoen Amerikanen drager van hepatitis C-antilichamen. Het virus is aanwezig in het bloed van drie miljoen Amerikanen en komt het meest voor bij mensen tussen 40 en 60 jaar.1,2
Hepatitis A, B, en C virussen behoren tot de Flaviviridae. Het virus bestaat uit een enkele RNA-keten, omgeven door een omhulsel van gastheermembraan waarin glycoproteïnen zijn ingebracht. Zes genotypes van HCV zijn filogenetisch geïdentificeerd.2
Risicofactoren
Het HCV wordt overgedragen langs parenterale weg, waarvan bloedtransfusie en intraveneuze toediening van geneesmiddelen de meest frequente zijn. Vóór 1992, toen het screenen van bloeddonors op hepatitis werd ingevoerd, verhoogden transfusies met bloed of uit bloed bereide producten het risico op overdracht van het HCV.4-6 Andere mogelijke routes waarlangs het HCV kan worden overgedragen zijn tatoeage, het gebruik van intranasale cocaïne, lichaamspiercing en accidentele verwondingen met besmette naalden. Tatoeages vereisen speciale aandacht omdat het risico van HCV-infectie afhankelijk lijkt te zijn van de grootte, het aantal en de plaats van de tatoeages.7,8
Gemeenschappelijke risicofactoren voor hepatitis C zijn:
- –
intraveneus drugsgebruik,
- –
bloedtransfusies uitgevoerd vóór 1992,
- –
onopzettelijke prikken met besmette naalden,
- –
perinatale overdracht,
- –
hemofilie,
- –
hemodialyse, en
- –
transplantaties die vóór 1992 zijn uitgevoerd.
Ongewone risicofactoren voor hepatitis C zijn:
- –
intranasaal cocaïnegebruik,
- –
lichaamspiercings,
- –
tatoeages,
- –
shared shaving equipment,
- –
seksuele activiteit,
- –
erosie van boksersknokkels, en
- –
overdracht van gezondheidswerkers op patiënten.
Overdracht van hepatitis C van gezondheidswerkers op patiënten die zij onder hun hoede hebben, is gemeld, maar is zeldzaam.9 Het is waarschijnlijker dat hepatitis van patiënten op gezondheidswerkers wordt overgedragen tijdens invasieve ingrepen zoals colonoscopie of cardiothoracale chirurgie.10,14 Het virus kan op gezondheidswerkers worden overgedragen door een accidentele huidprik; het percentage van overdracht van hepatitis C via deze weg is lager dan dat van hepatitis type B, maar hoger dan dat van HIV. Hoewel de immuniteit tegen het hepatitis B-virus tijdelijk kan worden versterkt door toediening van gammaglobuline, kan men, wanneer de mogelijkheid van overdracht van HCV als gevolg van een accidentele prik bestaat, alleen maar afwachten of de ziekte zich ontwikkelt. De viral load bij de geïnfecteerde persoon is een indicatie van het risico van overdracht op de niet-geïnfecteerde persoon. Transmissie is onwaarschijnlijk als de bronpatiënt geen detecteerbaar hepatitis C RNA heeft, maar als de virale belasting van de bronpatiënt niet kan worden vastgesteld of als de test positief is voor HCV RNA, moet de persoon die het letsel heeft opgelopen, worden onderzocht op HCV en worden behandeld als hij positief is.8
Seksuele overdracht van hepatitis C komt in minder dan 5% van de gevallen voor,1 maar het overdrachtspercentage is hoger bij meerdere seksuele partners, seks met prostituees, anale seks, traumatische seks, seks tijdens de menstruatie, of seks zonder geschikt vaginaal glijmiddel. Bij gehuwde paren neemt het risico op overdracht toe met de tijd,10 maar het effect van gewone scheermesjes is niet vastgesteld.11
Aangezien het HCV zelden aanwezig is in sperma of vaginaal vocht, is het risico op seksuele overdracht van het HCV zeer klein. Het risico op infectie van een persoon die gedurende 20 jaar zonder bescherming een seksuele relatie heeft met een met HCV besmet persoon, bedraagt 2,5%. Daarom worden barrièremethoden in de regel niet aanbevolen voor monogame paren. Volgens sommige studies is het risico op seksuele overdracht groter wanneer het van man op vrouw gebeurt dan wanneer het van vrouw op man gebeurt. Het risico van overdracht bij anale seks is groter omdat het traumatischer is. De aanwezigheid van genitale zweren kan het risico op HCV-overdracht verhogen. Orale seks vormt geen risico, behalve wanneer er sprake is van mondzweren of gingivale bloedingen.12, 13
Over de vraag of het nodig is dat partners in een seksuele relatie met hepatitis C-patiënten profylactische condooms gebruiken, bestaat onenigheid. Europese auteurs vinden condooms minder belangrijk dan Amerikaanse auteurs. Deze laatsten zijn voorstander van het gebruik van condooms wegens het risico van overdracht van andere seksueel overdraagbare aandoeningen wanneer een persoon meerdere partners heeft. De doeltreffendheid van latex condooms voor de preventie van HCV infectie is echter onbekend.13
Perinatale overdracht van hepatitis komt voor bij 3% tot 5% van de zuigelingen die geboren worden uit moeders die besmet zijn met HCV. Het risico van perinatale overdracht is groter bij moeders met een hoge virale belasting, anti-HCV IgM ten tijde van de bevalling, of HIV.14 Uit onderzoek bleek dat het risico van perinatale overdracht kleiner is wanneer de bevalling via een keizersnede plaatsvindt dan wanneer de bevalling via het vaginale kanaal plaatsvindt. Zuigelingen van met HCV besmette moeders kunnen anti-HCV-antilichamen verwerven via transplacentale overdracht. Dergelijke antilichamen blijven bestaan gedurende het eerste levensjaar en verdwijnen dan. Daarom is detectie van HCV RNA in het serum van pasgeborenen noodzakelijk om een positieve diagnose van HCV te stellen. Aangezien uit sommige studies is gebleken dat zuigelingen die borstvoeding kregen van met HCV besmette moeders, niet besmet raakten, moet borstvoeding niet worden voorkomen.15,16
Aanbevelingen van het consensuspanel
Wat was de belangrijkste transmissieroute van de heersende gevallen van hepatitis C in Latijns-Amerika?
Uit studies blijkt dat de overdracht van HCV in de heersende gevallen in Latijns-Amerika voornamelijk plaatsvond via transfusie van bloed of van bloed afgeleide producten. De frequentie van via deze weg opgelopen infecties zou echter moeten afnemen naarmate wetten worden uitgevaardigd die een verplichte screening van bloedbankmonsters op HCV voorschrijven. Overdracht via naalden gebruikt voor intraveneuze drugstoediening, momenteel beschouwd als de tweede belangrijkste transmissieroute, zal in de toekomst de belangrijkste transmissieroute van HCV worden.
De kwaliteit van het bewijs voor deze aanbeveling kreeg een beoordeling van 2
Moeten we screeningstests aanbevelen voor patiënten met een voorgeschiedenis van risicofactoren zoals tatoeëren?
Het panel beveelt HCV-screeningstests aan voor iedereen met een voorgeschiedenis van tatoeëren, lichaamspiercings of intraveneus drugsgebruik. De kwaliteit van het bewijs voor deze aanbeveling kreeg een waardering van 2.
Screeningtests worden niet aanbevolen voor mensen met een voorgeschiedenis van odontologische procedures, grote chirurgie, of intrafamiliaal samenwonen met patiënten die anti-HCV-positief zijn. De kwaliteit van het bewijs voor deze aanbeveling kreeg een waardering van 3.
Moeten we het routinematige gebruik van profylactica aanbevelen voor paren met langdurige relaties?
Het gebruik van profylactica wordt aanbevolen, hoewel de incidentie van seksuele overdracht van HCV laag is.
De kwaliteit van het bewijs voor deze aanbeveling kreeg een waardering van 2
Moeten we gezinnen van HCV-positieve mensen aanbevelen universele preventieve maatregelen te nemen?
Patiënten en hun gezinnen moeten volledig worden voorgelicht over universele maatregelen ter preventie van HCV-infectie, zoals het niet delen van tandenborstels, nagelknippers, schaartjes, scheermesjes of andere stomp-snijdende voorwerpen en nagelverzorgingsproducten.
De kwaliteit van het bewijs voor deze aanbeveling kreeg een waardering van 2
Moeten we screeningstests uitvoeren bij pasgeborenen van moeders die chronisch geïnfecteerd zijn met HCV?
Het wordt aanbevolen om op de leeftijd van 12 maanden kwalitatief HCV RNA te meten bij zuigelingen die zijn geboren uit moeders die positief zijn voor anti-HCV-antilichamen.
De kwaliteit van het bewijs voor deze aanbeveling kreeg een waardering van 2
Moet borstvoeding worden voorkomen bij anti-HCV-positieve moeders?
Zogen bij anti-HCV-positieve moeders dient niet te worden voorkomen, behalve bij ziekten of factoren die leiden tot discontinuïteit van het borstweefsel.
De kwaliteit van het bewijs voor deze aanbeveling kreeg een score van 2
Moeten kinderen van HCV-positieve moeders vaginaal of via een keizersnede ter wereld worden gebracht?
Het consensuspanel deed hierover geen aanbeveling. De bevallingsroute kan echter irrelevant zijn.