W Australii i Nowej Zelandii odsetek osób otrzymujących domową HD i PD jest niższy wśród ludności rdzennej w porównaniu z populacjami nie rdzennymi. Wśród osób otrzymujących dializy pod koniec 2007 roku w Australii, 33% osób nie rdzennych otrzymywało domową terapię dializacyjną, w przeciwieństwie do 18% osób aborygeńskich. W Nowej Zelandii 62% osób nie będących rdzennymi mieszkańcami otrzymywało dializę domową. Wśród Maorysów i mieszkańców Wysp Pacyfiku odsetek ten wynosił 42%.91
Podobnie, odsetek rdzennych mieszkańców otrzymujących RRT z funkcjonującym przeszczepem nerki jest niższy wśród Aborygenów australijskich (12% vs. 45% wśród nie- rdzennych Australijczyków). Odsetek przeszczepów u Maorysów i osób z rejonu Pacyfiku wynosi około 25% odsetka przeszczepów u osób pochodzenia europejskiego. This is partly related to a reduced listing rate of about 50% compared with non-indigenous people, and a reduced transplantation rate of about 50% for Maori and Pacific Islanders. Przyczyny zmniejszenia liczby zgłoszeń są prawdopodobnie wieloczynnikowe, w tym zwiększona otyłość i współwystępowanie chorób związanych z DM, ale pewną rolę mogą odgrywać również inne czynniki związane ze statusem społeczno-ekonomicznym i dostępem do opieki zdrowotnej.92
Caskey podsumował różnice w dostępie do przeszczepiania nerek w Wielkiej Brytanii. W porównaniu z ludnością rasy białej, Azjaci Południowi i Czarni mieli takie samo prawdopodobieństwo dostania się na listę oczekujących na przeszczep, ale znacznie mniejsze prawdopodobieństwo otrzymania przeszczepu po wpisaniu na listę. Przeszczepienie od żywego dawcy nerki było mniej prawdopodobne w przypadku osób mieszkających w ubogich rejonach i klasyfikowanych jako Południowoazjaci lub Czarni.93
Różnice w opiece nad chorymi na nerki są bardziej widoczne w krajach rozwijających się, a dostęp do RRT zależy głównie od wydatków na opiekę zdrowotną i siły ekonomicznej kraju. W Meksyku fragmentacja systemu opieki zdrowotnej spowodowała nierówny dostęp do RRT. Obserwuje się znaczące różnice między ubezpieczonymi i nieubezpieczonymi meksykańskimi populacjami rozpoczynającymi RRT. W prospektywnym badaniu kohortowym 850 chorych na ESRD w mieście Meksyk stwierdzono, że brak dostępu do programów ubezpieczenia zdrowotnego występuje u 88% chorych i jest najważniejszym czynnikiem ryzyka zgonu.94 W raporcie z meksykańskiego stanu Jalisco,95 wskaźniki akceptacji i chorobowości w populacji ubezpieczonej były istotnie wyższe (odpowiednio 327 pmp i 939 pmp) niż u chorych bez ubezpieczenia medycznego (odpowiednio 99 pmp i 166 pmp). Wskaźnik przeszczepów również był różny, na poziomie 72 pmp dla osób z ubezpieczeniem zdrowotnym i 7,5 pmp dla osób bez ubezpieczenia. Ponadto nieubezpieczeni meksykańscy pacjenci z CKD mają bardzo zaawansowaną chorobę w momencie pierwszej oceny nefrologicznej i charakteryzują się niezwykle wysokimi wskaźnikami śmiertelności po rozpoczęciu dializoterapii.96 W Ameryce Łacińskiej częstość stosowania RRT i przeszczepiania nerek istotnie koreluje z dochodem narodowym brutto i wydatkami na ochronę zdrowia.45
W Indiach i Pakistanie, gdzie całkowite wydatki na opiekę zdrowotną stanowią 1,5% dochodu narodowego brutto, mniej niż 10% wszystkich chorych z ESRD ma dostęp do RRT.97 Mniej niż 20% wszystkich długotrwale dializowanych chorych otrzymuje PD. Wśród czynników uznanych za przeszkody w stosowaniu PD wymienia się koszty, ryzyko zapalenia otrzewnej, zbyt późne skierowanie i stronniczość wyboru z powodów finansowych.62 Podobne doświadczenia opisano w Afryce,68,76 na Bliskim Wschodzie,60 i w Azji Południowo-Wschodniej.61 Transplantacja w Indiach i Pakistanie jest ograniczona, nie ma odpowiedniego wsparcia finansowego i nie ma zorganizowanego programu przeszczepiania narządów od zmarłych dawców. Dlatego w tych krajach zdecydowana większość przeszczepów pochodzi od żywych dawców.
Zapewnienie opieki nad nerkami wszystkim chorym z krajów rozwijających się, choć jest zadaniem trudnym, nie jest niemożliwe. Zaproponowano wiele strategii postępowania. Obejmują one wdrożenie programów zapobiegania chorobom nerek oraz ustanowienie środków mających na celu spowolnienie progresji CKD. Ponadto pożądana byłaby możliwość powszechnego objęcia RRT wszystkich osób, które tego wymagają, z przeszczepieniem nerki jako idealną metodą u wszystkich, którzy mogą otrzymać przeszczep. Stosowanie generycznych leków immunosupresyjnych może uczynić przeszczepianie bardziej przystępnym cenowo. PD została uznana za lepszy wybór metody dializoterapii, ponieważ może być bardziej przystępna i odpowiednia dla pacjentów mieszkających na obszarach, gdzie HD nie jest dostępna.98
Dostęp do przeszczepienia nerki jest najpoważniejszą różnicą w ESRD, ponieważ ogranicza czas trwania i jakość życia w mniejszościowych grupach etnicznych. W Stanach Zjednoczonych do najważniejszych czynników powodujących nierówności rasowe w zakresie transplantacji u Afroamerykanów należą: słaby dostęp do terminowego dawstwa, słabe ubezpieczenie zdrowotne i niski wskaźnik żywego dawstwa, brak edukacji na temat przeszczepiania nerek i niższy wskaźnik skierowań, uprzedzenia rasowe i słaba komunikacja, nierówności społeczno-ekonomiczne i środowiskowe oraz etiologia genetyczna i pochodzenie rasowe.99 Żywe dawstwo może być upośledzone ze złożonych przyczyn związanych z pochodzeniem etnicznym. Na przykład u Afroamerykanów istnieje większe prawdopodobieństwo niezgodności w układzie ABO lub zgodności krzyżowej z biorcami, wyższy wskaźnik masy ciała i inne schorzenia, które mogą uniemożliwić oddanie narządów.100 Zespół metaboliczny, DM i nadwaga są częstymi przyczynami odrzucenia narządów od żywych dawców w Meksyku.101 W międzynarodowym badaniu wykorzystującym dane z Australii, Nowej Zelandii i Kanady stwierdzono niski wskaźnik przeszczepiania nerek wśród Aborygenów kanadyjskich. Zestawy danych uzyskano z rejestrów ESRD każdego kraju. Do końca obserwacji 88 173 pacjentów otrzymało przeszczep nerki, a 130 261 zmarło, nie otrzymując przeszczepu. W porównaniu z białymi pacjentami, skorygowane prawdopodobieństwo otrzymania przeszczepu dla pacjentów aborygeńskich było o 77% niższe w Australii, 66% niższe w Kanadzie i 77% niższe w Nowej Zelandii.93 Chociaż w Kanadzie prawdopodobieństwo skierowania do przeszczepu nerki jest podobne zarówno dla pacjentów aborygeńskich, jak i nieaborygeńskich, prawdopodobieństwo, że ci pierwsi będą aktywni na liście oczekujących na przeszczep, jest o 54% niższe niż w przypadku pacjentów nieaborygeńskich, a prawdopodobieństwo, że będą w trakcie kończenia pracy nad przeszczepem jest większe niż w przypadku statusu „wstrzymania” na liście oczekujących, co wskazuje, że bariery, które prowadzą do zmniejszenia odsetka przeszczepów, wydają się występować na dalszych etapach niż etap skierowania.102
Kilka potencjalnych barier może uniemożliwić aborygeńskim pacjentom dializowanym w Kanadzie pomyślne otrzymanie przeszczepu nerki. Mogą one obejmować postawy i preferencje pacjentów dotyczące transplantacji, uprzedzenia lekarzy, zamieszkiwanie w wiejskich lub odległych lokalizacjach geograficznych, różnice w pulach ludzkich antygenów leukocytarnych oraz mniejszą liczbę osób z listy oczekujących. Należy zauważyć, że inne globalne społeczne uwarunkowania zdrowia, takie jak ubóstwo i brak wykształcenia, mogą również wpływać na wiele poziomów procesu transplantacji.
Rodrigue i wsp. zaproponowali program edukacji transplantacyjnej oparty na podejściu opartym na wizytach domowych, zaprojektowany w celu zmniejszenia różnic rasowych, który łączy dyskusje pacjentów i grup ze standardowymi materiałami edukacyjnymi.103 Program ten zwiększa prawdopodobieństwo otrzymania przeszczepu nerki od żywego dawcy u chorych afroamerykańskich w porównaniu z białymi.104 Politykę zdrowotną można kształtować w celu natychmiastowego zmniejszenia różnic etnicznych w zakresie przeszczepiania. Na przykład wdrożenie nowego amerykańskiego systemu alokacji nerek w 2014 r. doprowadziło do znacznego zwiększenia odsetka przeszczepów nerek u Afroamerykanów i Latynosów w miesiącach następujących po zmianie polityki.105
Nowe strategie mające na celu zwiększenie ocen przeszczepów u mniejszości etnicznych okazały się skuteczne. Na przykład protokół szybkiej ścieżki przeszczepu nerki jest procesem oceny mającym na celu ukończenie wszystkich badań przed przeszczepem w ciągu jednego dnia, aby zwiększyć liczbę przeszczepów nerki u pacjentów w trudnej sytuacji.106
Na kwestie związane z końcem życia u pacjentów z ESRD, w tym dostęp do opieki paliatywnej, decyzje o zaawansowanych terapiach podtrzymujących życie i planowanie opieki, ma wpływ pochodzenie etniczne.107 Pacjenci afroamerykańscy i latynoscy nadal rzadziej przerywają dializy lub korzystają z opieki hospicyjnej niż ich biali rówieśnicy.32 Eneanya i wsp. wykazali, że afroamerykańscy pacjenci z CKD w stadium 4 i 5 rzadziej komunikują preferencje dotyczące zakończenia życia i mają mniejszą wiedzę na temat hospicjum niż ich biali rówieśnicy, nawet po uwzględnieniu takich czynników, jak wiek, wykształcenie i dochody. Co ciekawe, nie stwierdzono różnic rasowych pod względem braku zaufania do świadczeniodawców, przekonań duchowych/religijnych lub kulturowych.108 Latynosi leczeni HD w Denver w stanie Kolorado wolą unikać leków, preferują podejmowanie decyzji w grupie rodzinnej i chcą, aby rozmowy dotyczące planowania opieki u schyłku życia odbywały się w domu z kimś, kto jest zgodny pod względem kulturowym i językowym.109 Wdrożenie programów w mniejszościowych grupach etnicznych w celu poprawy przygotowania do podejmowania decyzji dotyczących schyłku życia i wyników po stracie może być skutecznym podejściem. Model planowania opieki z wyprzedzeniem obejmujący dwie sesje dla pacjentów HD był skuteczny w poprawie przygotowania do podejmowania decyzji dotyczących końca życia i wyników po żałobie u Afroamerykanów, ale nie u białych.110 Przyczyny różnic etnicznych opisanych w tych badaniach są wielorakie i złożone, w tym różnice kulturowe, ale obserwacja ta ma ważne implikacje dla projektowania programów opieki dla zróżnicowanych populacji z CKD. Starsi Latynosi z ESRD, dializowani, bardziej ufali swoim lekarzom przy podejmowaniu decyzji o intensywnych procedurach i w porównaniu z innymi grupami odkładali podejmowanie decyzji dotyczących opieki u schyłku życia na dzieci.111 Różnice te podkreślają potrzebę poprawy podejścia skoncentrowanego na pacjencie i rodzinie w mniejszościowych grupach etnicznych.
.