Jak napisać ocenę biopsychospołeczną

Jeśli jesteś nowym klinicystą lub nadal w szkole możesz się zastanawiać jak napisać dokładną ocenę biopsychospołeczną dla klienta. Kiedy piszesz jeden z nich, ważne jest, aby przestrzegać formatu oceny zdrowia psychicznego. Ten post oferuje przykład oceny klinicznej i zdrowia psychicznego przykłady planu leczenia dla tej oceny.

Wybrałem napisać tę ocenę dla zabawnej sprawy: Dennis Reynolds z It’s Always Sunny in Philadelphia. Specjalnie wybrałem tę postać, ponieważ w wywiadach twórcy serialu powiedzieli, że postać jest „socjopatą” i że nowe sezony sprawią, że będzie to coraz bardziej jasne. Ten sezon ujawnił całkiem sporo informacji o nim, które pokazują, że postać może mieć antyspołeczne zaburzenie osobowości.

Tylko ostrzeżenie, jeśli jesteś wielkim fanem serialu i nie widziałeś sezonu dwunastego może być kilka spoilerów!

Informacje identyfikujące i główna skarga

Klient jest 40-letnim białym mężczyzną, który został skierowany do mojej opieki przez terapeutę swojej siostry, dr Joy. Główna skarga klienta dotyczy ludzi wokół niego, a nie jego samego. Mówi, że jego przyjaciele, siostra i ojciec to „idioci”, którzy mają problemy psychologiczne.

Terapeutka kierująca była zaniepokojona, ponieważ miała z nim sesję, podczas której próbował psychoanalizować swoją siostrę, przyjaciół i ojca, zamiast mówić o sobie lub swoich problemach. Twierdzi, że ma problemy z tymi ludźmi od około 10 roku życia. Po rozmowie z rodziną i przyjaciółmi twierdzą, że martwią się o niego od mniej więcej tego wieku.

Jego rodzina jest zaniepokojona jego manipulacyjnym zachowaniem, ciągłym kłamaniem i często wysoce nieetycznym zachowaniem w stosunku do kobiet. Klient nadaje sens obawom innych ludzi mówiąc, że nie są oni tak inteligentni jak on, więc nie są w stanie go zrozumieć. To właśnie na obawach innych ludzi dotyczących jego osoby skupia się niniejsza ocena.

Obecne ryzyko

Podopieczny nie stanowi obecnie zagrożenia dla siebie. Istnieją pewne obawy o zagrożenie dla innych. W tej chwili oceniłbym poziom ryzyka na wysoki, biorąc pod uwagę jego wcześniejsze zachowanie. Zdarzały się przypadki, kiedy zmuszał kobiety do kontaktów seksualnych z nim. Zdarzało się również, że manipulował dziećmi, aby pomagały mu kłamać i kraść dla własnych korzyści. Dodatkowo ostatnio miała miejsce sytuacja, w której zainstalował kamery wideo w domu dwóch starszych kobiet bez ich zgody.

Historia psychiatryczna

Kiedy klient miał dziesięć lat, skręcił kark wronie. Powiedział, że „był zaskoczony, jak łatwo pękła”, więc skręcił kolejną wronią szyję, aby sprawdzić, czy będzie to równie łatwe jak za pierwszym razem. Następnie opisał, że podobało mu się to uczucie, więc kontynuował to z trzema kolejnymi wronami. Dennis nie ma żadnej innej znanej diagnozy zdrowia psychicznego. Poza jednorazowym spotkaniem z terapeutą sióstr, nigdy nie korzystał z opieki psychiatrycznej. Podopieczny nie ma żadnej znanej historii urazów głowy lub uderzeń bicza. Klient nigdy nie był hospitalizowany. Nigdy nie miał żadnych zachowań autodestrukcyjnych i twierdzi, że nigdy nie miał myśli samobójczych, zamiarów lub prób samobójczych.

Używanie substancji

Klient miał pewną historię nadużywania substancji. Mniej więcej dziesięć lat temu przez kilka miesięcy był uzależniony od cracku. On i jego siostra razem uzależnili się od tej substancji. Jednakże, był w stanie przestać używać cracku na własną rękę i donosi, że od tego czasu nie miał problemów z narkotykami. Dwa lata temu myślał, że ma grypę i dlatego nie pił alkoholu. W rzeczywistości objawy grypopodobne były spowodowane odstawieniem alkoholu i pogorszyły się, gdy nadal nie pił. Skończyło się na ponownym piciu alkoholu i objawy odstawienia ustąpiły. Jest właścicielem baru i pije co najmniej pięć drinków dziennie. Jednak ani on, ani jego rodzina i przyjaciele nie zgłaszają, że spożywanie alkoholu stanowi problem. Klient twierdzi, że nie ma żadnych problemów zdrowotnych.

Historia rodzinna

Kiedy klient miał osiem lat, jego rodzice rozwiedli się. Jego siostra twierdzi, że był to bardzo trudny okres dla niej i jej brata. Klient zaprzecza jednak, że rozwód miał na niego wpływ. Jego matka zmarła, gdy miał 35 lat. Klient twierdzi, że „i tak była okropna” i w chwili śmierci martwiła się tylko o swoje pieniądze. Klient był krótko żonaty trzy lata temu przez około miesiąc i do niedawna płacił swojej byłej żonie alimenty. Zmarła przypadkowo, spadając z budynku, mniej więcej miesiąc temu. Opisuje on uczucie ulgi, że nie musi już dawać jej pieniędzy.

Historia osobista

Klient ukończył szkołę średnią i uczęszczał na niektóre studia. W szkole osiągał zadowalające wyniki, ale twierdzi, że nie interesował się nią, ponieważ nie stanowiła dla niego wyzwania. Jego ojciec i siostra piją mniej więcej tyle samo alkoholu, co on. Żaden z członków jego rodziny nie ma udokumentowanych lub podejrzewanych zaburzeń psychicznych. Dorastał w klasie wyższej i często nadal polega na swoim ojcu w kwestii wsparcia finansowego.

Teraz prowadzi życie w klasie średniej. Dzieli mieszkanie ze swoim najlepszym przyjacielem, Maciem, który wyraża uczucia seksualne wobec klienta. Klient jest przekonany, że nie jest gejem. Ponadto klient ma jedno dziecko, które ma dwa lata, z kobietą z Iowa, z którą miał jednonocną przygodę. Nie chce mieć nic wspólnego ani z tą kobietą, ani z dzieckiem. Jego przyjaciele i rodzina nie wiedzieli nic o tym dziecku aż do kilku tygodni temu.

Klient nigdy nie był w znaczącym związku. Jego małżeństwo było impulsywne i krótkie, a on sam opisuje, że nigdy tak naprawdę nic do niej nie czuł. Nigdy nie był w związku na dłużej niż kilka randek. Klient jest zdecydowanym ateistą i nie został wychowany w żadnej konkretnej kulturze czy religii.

Jedyną pracą klienta była praca w barze, który obecnie należy do niego i jego przyjaciół. Było to stałe źródło zatrudnienia. Jednak nie zawsze jest to stałe źródło dochodu. Klient często zarabia bardzo mało pieniędzy z powodu złego zarządzania barem. Jego ojciec pokrywa wszelkie większe wydatki, na które go nie stać.

Wygląd, orientacja i wgląd

Higiena klienta jest dobra. Na nasze pierwsze spotkanie miał na sobie koszulę zapinaną na guziki i spodnie. Jego włosy i paznokcie były dobrze utrzymane. Klient jest zorientowany na cztery. Ma słaby wgląd i nie jest świadomy, że jakiekolwiek z jego zachowań jest problematyczne.

Zachowanie

Jego poziom aktywności jest normalny. Jego zachowanie jest w większości normalne. Jednakże, będzie utrzymywał kontakt wzrokowy przez długi okres czasu w sposób, który wydaje się zastraszający. Będzie również mruczał coś pod nosem i uśmiechał się do siebie od czasu do czasu. Dodatkowo, raz wpadł w złość i krzyknął na mnie, że „nie rozumiem”.

Tryb i Afekt

Ogólny nastrój klienta jest eutymiczny i czasami zły. Jego afekt jest odpowiedni. Wydaje się, że ma pewne ambitne myślenie. Mówi, że jest „zbyt mądry”, aby większość ludzi mogła go zrozumieć. Nie powiedział nic, co wskazywałoby na samobójstwo lub homicydalność. Wygłosił kilka uwag na temat kontrolowania lub manipulowania kobietami, co budzi moje obawy, że może wymuszać lub zmuszać więcej kobiet do kontaktów seksualnych z nim.

Proces myślowy i treść

Jego proces myślowy był spójny. Jego mowa była normalna, ale czasami stawała się głośna i natarczywa, kiedy się złościł lub denerwował. Ma słaby wgląd, o czym świadczy jego myślenie, że on nie ma problemów, ale wszyscy inni w jego życiu mają.

Diagnoza

F60.2 Antyspołeczne zaburzenie osobowości. Klient demonstruje lekceważenie i naruszanie praw innych osób na wiele sposobów. Okłamał kobietę, z którą miał dziecko, w sprawie swojego nazwiska i zawodu, zmanipulował dziecko, aby udawało jego córkę, aby mógł zaimponować kobiecie, często okłamuje swoją rodzinę.

Jest drażliwy i agresywny w stosunku do swoich przyjaciół i rodziny, demonstrował również swój gniew podczas naszej sesji. Nie dostosowuje się do norm społecznych, łamiąc prawo, np. podając nieletnim alkohol w swoim barze i płacąc bezdomnemu za przysługę narkotykami. Wykazuje brak skruchy z powodu swojego zachowania, mówiąc, że ci ludzie często na to zasługują, ponieważ są głupi.

Spełnia kryteria B diagnozy, ponieważ ma ponad 18 lat. Na podstawie relacji jego rodziny prawdopodobnie spełnia kryteria C, że istniały dowody na występowanie zaburzeń zachowania przed 15 rokiem życia. Wreszcie, objawy te nie występują podczas schizofrenii lub zaburzeń dwubiegunowych, ponieważ nie znalazłem dowodów na występowanie żadnego z tych zaburzeń.

Cele

1. Klient będzie otwarty na poradnictwo

• • Cel krótkoterminowy: klient będzie uczęszczał na jedną sesję poradnictwa w tygodniu.
    • Interwencje: zawarcie z klientem umowy o uczestnictwo w poradnictwie. Poproszę klienta o uczęszczanie na jedną sesję tygodniowo przez następne dziesięć tygodni. Cel długoterminowy: klient będzie miał większą gotowość do uznania, że w jego życiu występują problemy i że to on jest za nie odpowiedzialny.
      • Interwencje: Terapia poznawcza, aby pomóc klientowi rozpoznać obszary jego życia, które są problematyczne. Reframing poznawczy, aby pomóc klientowi zobaczyć, że te problemy nie są spowodowane przez wszystkich innych, ale raczej, że on sam ponosi za nie pewną odpowiedzialność.
  1. Zmniejszenie ryzyka wyrządzenia szkody innym przez klienta
  • • Cel krótkoterminowy: klient będzie zgłaszał mniej niewłaściwych zachowań seksualnych.
      • Interwencje: terapia poznawczo-behawioralna, aby pomóc klientowi uświadomić sobie rzeczywiste lub możliwe konsekwencje jego niewłaściwych zachowań seksualnych. Określenie mniejszej liczby zachowań seksualnych jako leżących w jego najlepszym interesie jako sposobu na uniknięcie tych możliwych negatywnych konsekwencji.
    • Cel krótkoterminowy: Jego rodzina również będzie zgłaszać mniej przypadków wykorzystywania przez niego kobiet lub manipulowania nimi.
      • Interwencje: Poproszenie klienta o podpisanie ROI, abym mógł rozmawiać z jego rodziną i aby mogli oni informować o jego zagrożeniu dla innych. Psychoedukacja na temat antyspołecznych zaburzeń osobowości dla osób, którym pozwala uczestniczyć w terapii.
    • Cel długoterminowy: klient będzie wykazywał mniej zachowań manipulacyjnych i eksploatacyjnych wobec przyjaciół, rodziny i innych osób.
      • Interwencje: Terapia poznawczo-behawioralna, aby pomóc klientowi zmienić sposób myślenia o manipulacji i wykorzystywaniu, a także pomóc mu w faktycznej zmianie tych zachowań. Praca z klientem w celu nauczenia go zachowań prospołecznych i zachęcanie go do akceptacji, gdy demonstruje takie zachowania.
  1. Klient zajmie się kwestiami związanymi z nadużywaniem substancji
  • • Cel krótkoterminowy: klient zgłosi zmniejszenie liczby wypijanych drinków w tygodniu.
      • Interwencje: rozmowa motywacyjna w celu ograniczenia zachowań związanych z nadużywaniem substancji. Zastosowanie podejścia redukcji szkód, aby pomóc klientowi zmniejszyć liczbę wypijanych drinków w tygodniu.
    • Cel długoterminowy: klient rozpozna i przetworzy niektóre z podstawowych uczuć, które doprowadziły do uzależnienia od alkoholu.
      • Interwencje: podejście psychoanalityczne, aby zająć się nierozwiązanymi podstawowymi uczuciami. EMDR, jeśli istnieje jakakolwiek nierozwiązana trauma.
  1. Klient będzie w stanie lepiej regulować uczucia złości
  • • Cel krótkoterminowy: klient wykaże zdolność do samouspokojenia się na sesji, gdy pojawi się złość.
      • Interwencje: nauczanie technik głębokiego oddychania, aby pomóc klientowi zaangażować przywspółczulny układ nerwowy w czasie rozregulowania.
    • Cel długoterminowy: klient zgłosi zdolność do samouspokojenia się, gdy pojawia się złość w życiu codziennym. Przyjaciele i rodzina klienta będą zgłaszać rzadsze wybuchy złości lub irytacji.
      • Interwencje: Nauczanie mindfulness, aby klient miał świadomość, kiedy zaczyna odczuwać złość lub irytację. Nauczanie technik głębokiego oddychania do członków rodziny, jak również tak, że mogą one modelować regulowane zachowanie.

  Emphasis

  Nacisk tej terapii będzie zmiana zachowania klienta tak, że działa w sposób bardziej prospołeczny. Będzie koncentrować się na próbach, aby klient zobaczyć, że działanie w bardziej prospołeczny sposób pomoże mu uniknąć negatywnych konsekwencji.

  Terapia indywidualna i rodzinna

  Większość terapii będzie indywidualna. Jednak bardzo pomocne będzie odbycie kilku sesji rodzinnych i możliwość skontaktowania się z rodziną w celu uzyskania informacji o zachowaniu klienta.

  Miejsce i częstotliwość

  Terapia będzie odbywać się w gabinecie ambulatoryjnym z osobą, która specjalizuje się w zaburzeniach osobowości. Ze względu na poziom funkcjonowania klienta nie potrzebuje on w tym momencie opieki stacjonarnej. Jednak w przyszłości może on potrzebować wyższego poziomu opieki w związku z uzależnieniem od alkoholu.

  Skierowania

  Rozważyłbym skierowanie klienta na ocenę psychiatryczną. Chociaż nie ma leków zatwierdzonych do leczenia antyspołecznych zaburzeń osobowości, istnieją pewne dowody na to, że inne leki psychiatryczne, takie jak lit, mogą pomóc w leczeniu agresji.

  Prognozy

  Prognozy klienta są dobre, jeśli będzie przestrzegał powyższego planu leczenia. Największą przeszkodą w leczeniu klienta będzie jego gotowość do kontynuowania leczenia i przestrzegania planu leczenia.

  Otrzymuj aktualizacje z mojego bloga!

  .