| Dyskusja |   |
|---|
Diagnoza ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego tradycyjnie opiera się na historii i badaniu fizycznym. Wraz z ostatnimi doniesieniami na temat dokładności badania TK w diagnostyce zapalenia wyrostka robaczkowego, TK stało się częścią standardu postępowania u pacjentów z podejrzeniem ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego. Objawy TK obejmują średnicę wyrostka przekraczającą 6 mm, obecność wyrostka robaczkowego, grubość ściany wyrostka przekraczającą 3 mm, okołowyrostkowe zmiany zapalne (przylegające lub okołowyrostkowe pasma tłuszczu, gromadzenie się płynu, flegma lub tworzenie się ropni), powietrze pozaluminalne, przylegającą adenopatię, przylegające pogrubienie ściany jelita i ogniskowe pogrubienie ściany jelita ślepego. Chociaż znaczna część literatury dokumentuje doskonałą dokładność TK w diagnostyce zapalenia wyrostka robaczkowego, dokładność ta jest głównie spowodowana obecnością zapalenia okołowyrostkowego.
Nasze wyniki pokazują, że częstość występowania prawidłowego wyrostka robaczkowego z maksymalną średnicą wyrostka robaczkowego większą niż 6 mm jest znacznie wyższa niż częstość występowania zapalenia wyrostka robaczkowego wykazującego brak istotnego zapalenia okołowyrostkowego. Ponadto, częstość występowania normalnego wyrostka robaczkowego spełniającego dwa główne konwencjonalne kryteria CT dla zapalenia wyrostka robaczkowego (maksymalna średnica wyrostka robaczkowego > 6 mm i maksymalna grubość ściany wyrostka robaczkowego > 3 mm) przekroczyła częstość występowania zapalenia wyrostka robaczkowego wykazującego brak istotnego zapalenia okołowyrostkowego. Częstość występowania uwypuklenia ściany wyrostka robaczkowego, appendicolith, przylegającej adenopatii lub ogniskowego pogrubienia ściany jelita ślepego w grupie z zapaleniem wyrostka robaczkowego była zbyt niska, aby można ją było wykorzystać klinicznie do różnicowania między prawidłowym wyrostkiem robaczkowym o maksymalnej średnicy większej niż 6 mm a zapaleniem wyrostka robaczkowego bez zapalenia okołowyrostkowego i nie była znacząco wyższa niż częstość występowania tych kryteriów w grupie complicated-normal-appendix.
Wyniki te sugerują, że nie istnieją żadne wiarygodne konwencjonalne specyficzne kryteria CT do różnicowania między zapaleniem wyrostka robaczkowego a prawidłowym wyrostkiem robaczkowym, gdy wyrostek robaczkowy wykazuje średnicę większą niż 6 mm i nie ma istotnego zapalenia okołowyrostkowego. Hence, another specific CT criterion is needed to perform such differentiation.
The pathophysiology of appendicitis is most likely the result of a closed-loop obstruction of its lumen related to a fecalith or resulting from hyperplasia of submucosal lymphoid follicles caused by viral or bacterial infection. W obecności niedrożności błona śluzowa kontynuuje wydzielanie, co powoduje gromadzenie się śluzu i wzrost ciśnienia śródściennego. Bakterie znajdujące się w świetle wyrostka robaczkowego rozmnażają się w obecności zastoju i niedrożności. Utrzymująca się produkcja śluzu i namnażanie się bakterii powodują dalszy wzrost ciśnienia śródściennego, co prowadzi do rozwoju ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego z obrzękiem, niedrożnością limfatyczną i martwiczym owrzodzeniem błony śluzowej. Innymi słowy, śródścienne nagromadzenie śluzowatego materiału (wewnątrzścienne gromadzenie płynu) jest uważane za ściśle związane z niedrożnością wyrostka robaczkowego, która może powodować zapalenie wyrostka robaczkowego.
Jednakże żadne doniesienia nie oceniały głębokości lub szerokości płynu śródściennego wyrostka robaczkowego w celu różnicowania między zapaleniem wyrostka robaczkowego a prawidłowym wyrostkiem robaczkowym, z wyjątkiem częściowo istotnego doniesienia, w którym stwierdzono, że technika stopniowanego ucisku w sonografii może być przydatna do różnicowania zapalenia wyrostka robaczkowego z prawidłowym wyrostkiem robaczkowym, ponieważ wewnątrzścienna niedrożność, która powoduje zapalenie wyrostka robaczkowego, powoduje również, że zawartość wewnątrzścienna (w tym wewnątrzścienny płyn wyrostka robaczkowego) pozostaje pomimo ucisku.
W naszym badaniu, średnia maksymalna głębokość płynu śródściennego appendiceal w grupie z zapaleniem wyrostka robaczkowego była znacznie wyższa niż w pozostałych dwóch grupach z normalnym wyrostkiem robaczkowym. Uważamy, że ten wynik jest racjonalnie wyjaśniony przez poprzednią teorię; jeśli niedrożność wyrostka robaczkowego jest nieobecna, normalny wyrostek robaczkowy może wykazywać mniejszą głębokość płynu śródściennego niż zapalenie wyrostka robaczkowego (niezależnie od tego, czy skomplikowane zmiany są obecne w lub wzdłuż regionu ileocecal). Co więcej, przy zastosowaniu wartości odcięcia 2,6 mm dla maksymalnej głębokości płynu śródściennego wyrostka robaczkowego w celu odróżnienia zapalenia wyrostka robaczkowego bez zapalenia okołowyrostkowego od prawidłowego wyrostka robaczkowego z maksymalną średnicą wyrostka ponad 6 mm, czułość i swoistość wynosiły ponad 80%. W przeciwieństwie do tego, konwencjonalne kryteria CT miały czułość lub swoistość 50% lub mniej dla różnicowania tych warunków (Tabela 2).
Z tych wyników uważamy, że maksymalna głębokość płynu śródściennego wyrostka robaczkowego ponad 2,6 mm (ryc. 1) jest bardziej przydatna niż konwencjonalne kryteria TK do różnicowania zapalenia wyrostka robaczkowego bez zapalenia okołowyrostkowego od prawidłowego wyrostka robaczkowego o maksymalnej średnicy większej niż 6 mm, niezależnie od tego, czy powikłane zmiany są obecne na lub wzdłuż okolicy krętniczo-kątniczej (tab. 1, ryc. 1, 2 i 3). Dlatego maksymalna głębokość płynu śródściennego wyrostka robaczkowego większa niż 2,6 mm powinna stać się użytecznym, specyficznym kryterium diagnostycznym ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego, zwłaszcza gdy okołobrodawkowe zmiany zapalne są nieobecne (ryc. 1) lub niejasne z powodu słabego tłuszczu okołobrodawkowego.
W grupie powikłanego-normalnego wyrostka robaczkowego sześć przypadków spełniało kryterium maksymalnej głębokości płynu śródściennego wyrostka robaczkowego większej niż 2,6 mm. Trzy z tych przypadków (powikłane zapaleniem jelit w dwóch przypadkach i zapaleniem uchyłków jelita grubego w jednym przypadku) były również związane z dużą kolekcją płynu w kątnicy (> 20 mm głębokości) (ryc. 4). W tych przypadkach uważamy, że większe ciśnienie hydrostatyczne, które jest generowane przez większy zbiór płynu w jelicie ślepym, może powodować gromadzenie się większej ilości płynu śródściennego appendiceal. W jednym z tych przypadków (powikłanym rakiem jelita ślepego), otwór wyrostka robaczkowego był zatkany przez guz. W związku z tym głębokość intraluminalnego płynu appendiceal może nie być pomocna w różnicowaniu między zapaleniem wyrostka robaczkowego a normalnym wyrostkiem robaczkowym, gdy kątnica zawiera większą ilość płynu intraluminalnego lub gdy zamknięta niedrożność wyrostka robaczkowego jest spowodowana przez guz jelita ślepego.
Ograniczeniem naszych wyników jest to, że grupa zapalenia wyrostka robaczkowego obejmowała wiele przypadków, które nie zostały potwierdzone chirurgicznie, chociaż przypadki te wykazały certyfikowany przebieg kliniczny. Tak więc obecność kilku przypadków normalnego wyrostka robaczkowego w grupie zapalenia wyrostka robaczkowego zmniejszyłaby czułość diagnostyczną zarówno konwencjonalnych kryteriów CT, jak i naszego nowego kryterium opartego na maksymalnej głębokości płynu śródściennego appendiceal. Uważamy jednak, że to ograniczenie nie neguje przydatności nowego kryterium, ponieważ podgrupa grupy zapalenia wyrostka robaczkowego składająca się z chirurgicznie potwierdzonych przypadków spełniała to kryterium z większą częstością (93,8%) niż grupa zapalenia wyrostka robaczkowego (86,8%), jak pokazano w Tabeli 1.
Innym ograniczeniem naszych danych jest to, że nasza ocena między grupą zapalenia wyrostka robaczkowego a dwiema grupami z normalnym wyrostkiem robaczkowym została przeprowadzona pod warunkiem, że dwa główne kryteria (obecność zapalenia okołostawowego i maksymalna średnica wyrostka robaczkowego > 6 mm) były nieskuteczne. W związku z tym nie możemy określić, czy maksymalna głębokość płynu śródściennego wyrostka robaczkowego większa niż 2,6 mm jest przydatna do różnicowania między zapaleniem wyrostka robaczkowego a prawidłowym wyrostkiem robaczkowym w porównaniu z tymi dwoma głównymi kryteriami. However, our results show that the maximum depth of the intraluminal appendiceal fluid of more than 2.6 mm is more useful than the other conventional CT criteria, including the criterion of maximum appendiceal wall thickness of more than 3 mm.
The last limitation of our study is that an optimal CT protocol for the diagnosis of appendicitis was principally performed in clinically suspected cases of appendicitis. Tak więc wszystkie przypadki w grupie zapalenia wyrostka robaczkowego były skanowane z optymalnym wzmocnieniem i optymalnymi drobnymi odcinkami do oceny wyrostka robaczkowego, co różniło się od pozostałych dwóch grup z normalnym wyrostkiem robaczkowym, w których wiele przypadków nie było skanowanych z optymalnym wzmocnieniem lub optymalnymi drobnymi odcinkami do oceny wyrostka robaczkowego. Chociaż takie optymalne obrazowanie do oceny wyrostka robaczkowego może być korzystne do wykrywania wzmocnienia ściany wyrostka robaczkowego w grupie zapalenia wyrostka robaczkowego, częstość przypadków spełniających to kryterium CT w grupie zapalenia wyrostka robaczkowego była nadal niska i nie wykazywała znaczącej różnicy w porównaniu z częstością w pozostałych dwóch grupach z prawidłowym wyrostkiem robaczkowym. Przy innych kryteriach CT, błędy pomiarów i oceny specyficznych wyników CT w grupach z prawidłowym wyrostkiem robaczkowym mogą być nieco większe niż w grupie z zapaleniem wyrostka robaczkowego. Uważamy jednak, że te błędy są małe, ponieważ tylko przypadki, w których wyrostek robaczkowy na całej długości był wyraźnie wyodrębniony, zostały przypisane do grup z prawidłowym wyrostkiem robaczkowym, a grupa complicated-normal-appendix zawiera przypadki z cienkimi 3,5 lub 2,5-mm grubymi sekcjami appendiceal w wysokim odsetku 86,7% (26/30). Ponadto, ogólnie rzecz biorąc, takie błędy w grupach z prawidłowym wyrostkiem robaczkowym miałyby tendencję do zaciemniania różnic między tymi pacjentami a tymi z grupy zapalenia wyrostka robaczkowego. W związku z tym różnice w średniej maksymalnej głębokości płynu śródściennego wyrostka robaczkowego między grupą z zapaleniem wyrostka robaczkowego a grupami z prawidłowym wyrostkiem uważane są za nadal solidne. Jednak to ograniczenie może być całkowicie rozwiązane, jeśli skaner 64-MDCT był używany i cienkie sekcje były rutynowo uzyskane.
W podsumowaniu, gdy wyrostek robaczkowy o średnicy większej niż 6 mm nie ma zapalenia okołowyrostkowego, konwencjonalne kryteria CT mają ograniczoną skuteczność w różnicowaniu zapalenia wyrostka robaczkowego od normalnego wyrostka robaczkowego. Jednak nowe kryterium TK oparte na maksymalnej głębokości płynu wewnątrz wyrostka robaczkowego większej niż 2,6 mm jest pomocne w tym różnicowaniu.
.