W 1989 roku 42-letni Ted Bundy został stracony na krześle elektrycznym po skazaniu go za wielokrotne morderstwo pierwszego stopnia. Przed śmiercią, Bundy przyznał się do zabicia 30 osób, z których wiele było młodymi kobietami. Prawdziwa liczba mogła być znacznie wyższa. Haniebne szczegóły jego zbrodni – w tym napady, porwania, gwałty i nekrofilia – zszokowały opinię publiczną, podobnie jak sposób, w jaki je popełniał, pozornie pozbawiony empatii i wyrzutów sumienia. Bundy przyznał się do drobiazgowego planowania makabrycznych zbrodni, nie zważając na cierpienie swoich ofiar (1). Często jest on przedstawiany jako archetypowy psychopata.
W ostatnich latach w mediach wzrosła dyskusja na temat psychopatii, napędzana przez ciągłe historie związane z wysoko postawionymi osobami w sektorze finansowym, rozrywkowym i politycznym. Ich historie są bez końca opisywane w książkach, filmach i rozmowach publicznych, gdy społeczeństwo stara się nadać sens temu, co pozornie niewytłumaczalne. Ostatecznie dyskusje wracają do tych samych dwóch pytań: co działo się w ich głowach i dlaczego to robili?
Na długo przed powstaniem nowoczesnej psychiatrii, neuronauki czy nawet koncepcji psychopatii naukowcy interesowali się tym, co sprawia, że ludzie zachowują się agresywnie. Jedno z najistotniejszych odkryć pojawiło się w wyniku nieszczęśliwego wypadku. W 1848 r. podbijak uderzył w lewy policzek Phineasa Gage’a, niszcząc dużą część jego przyśrodkowej kory przedczołowej (PFC). Nagle jego osobowość zmieniła się z ugodowej i grzecznej w kłótliwą, nieprzewidywalną, kłamliwą i impulsywną oraz łatwo prowokującą agresję. Wypadek Gage’a dostarczył pierwszych wskazówek na temat kluczowej roli płatów czołowych w regulacji agresji i innych zachowań społecznych.
W sto lat po wypadku Gage’a neuronaukowcy zwrócili się ku modelom zwierzęcym, aby dalej badać podłoże agresji (2). W latach 90. XIX wieku niemiecki fizjolog Friedrich Leopold Goltz usunął korę mózgową (jak również części neostriatum i grzbietowego diencephalonu) u psów; po wyjęciu z klatki, wcześniej bierne szczenięta przekształciły się w dzikie bestie, warczące, szczekające i gryzące. Późniejsze eksperymenty przyglądały się podobnemu zjawisku u kotów (określanemu jako „sham rage”) i wykazały, że nienaruszone podwzgórze było niezbędne do wytworzenia fizjologicznych korelatów agresywnego zachowania (3). Podobne prace lokalizacyjne kontynuowane przez kolejne dziesięciolecia, z różnych badań implicating podwzgórza, śródmózgowia periaqueductal szary, i struktur limbicznych (w tym amygdala).
Perhaps najciekawsze, eksperymenty zaczęły ujawniać, że nie może być pojedynczy region per se, że wpływ na agresywne zachowanie, ale raczej komunikacji między regionami. Na przykład, w eleganckiej serii eksperymentów, niemiecki neurobiolog Robert Hunsperger wykazał, że reakcja wściekłości normalnie wywołana przez stymulację przyśrodkowego podwzgórza u kotów może być zablokowana przez ablację części szarości okołokomorowej (2). Dowody były zbieżne na jednoczącej hipotezy: agresja nie jest zlokalizowany w określonym regionie, ale zamiast tego wynika ze złożonej interakcji między structures.
Równolegle z tych eksperymentów na zwierzętach, młody psychiatra nazwie Hervey M. Cleckley zaczął studiować zjawisko kliniczne z cechą charakterystyczną gwałtownego zachowania. Dzięki swojej pracy w dużym szpitalu neuropsychiatrycznym, był zafascynowany pacjentami, którzy powierzchownie wydawali się „normalni”, ale potajemnie angażowali się w akty przestępcze i destrukcyjne. Aby opisać tych pacjentów, przywrócił termin „psychopata”, pierwotnie używany pod koniec XIX wieku do określenia osób z chorobami psychicznymi i niebezpiecznymi zachowaniami. Na podstawie szczegółowych wywiadów Cleckley opracował schemat klasyfikacji psychopatii, który obejmował nie tylko agresję, ale także takie cechy jak powierzchowny urok, ponadprzeciętna inteligencja, brak urojeń lub uogólnionego lęku, nieszczerość, brak wstydu lub wyrzutów sumienia, słaba ocena sytuacji i niezdolność do wyciągania wniosków z doświadczeń oraz brak wglądu w swoje zachowanie. Objawy te ostatecznie dały początek obecnym kryteriom DSM dla antyspołecznego zaburzenia osobowości. W swojej przełomowej pracy The Mask of Sanity (4), Cleckley stwierdził, że psychopaci stanowią znaczące zagrożenie dla społeczeństwa, ponieważ dobrze się ukrywają, ale stanowiły większość seryjnych morderców i oszustów.
Ograniczony przez rudymentarnych narzędzi do jego dyspozycji, Cleckley mógł tylko zgadywać na etiologii leżącej u podstaw zachowań psychopatycznych. Spekulował, że podobnie jak pacjenci z afazją semantyczną, którzy tracą połączenie między słowami a ich znaczeniem, psychopaci mogą analogicznie cierpieć na „demencję semantyczną” – rozłączenie między zachowaniem a jego społecznym i afektywnym znaczeniem.
Ta podstawowa idea – że osoby z psychopatią mogą różnić się w swojej zdolności do integrowania afektywnych i innych informacji w zachowaniu – do dziś ożywia badania. Ponieważ jednym z najbardziej wyrazistych aspektów psychopatii jest stłumiony afekt, wiele z ostatnich badań skupiło się właśnie na tej dziedzinie. W ciągu ostatniej dekady w badaniach obrazowych konsekwentnie wykazywano różnice anatomiczne i funkcjonalne zarówno w obrębie, jak i między przednio-przyśrodkową PFC (vmPFC) a migdałkiem u osób ze zdiagnozowaną psychopatią (5). Ogólnie rzecz biorąc, odkrycia te interpretowano jako leżące u podstaw niektórych interpersonalnych i afektywnych aspektów tego zaburzenia (np. bezduszna, nieemocjonalna osobowość i brak wyrzutów sumienia). Należy zauważyć, że praca ta w dużej mierze koncentruje się na negatywnym systemie walencji.
Po tej pracy, grupa kierowana przez badacza z Harvardu Joshuę Buckholtza wyruszyła w celu zbadania powiązanego, ale odrębnego pytania: Czy dysregulacja między PFC a układem limbicznym może również obejmować struktury dopaminergiczne odpowiedzialne za kontrolę impulsów i nagrodę? Aby odpowiedzieć na to pytanie, opracowano serię eksperymentów behawioralnych, których celem było zbadanie, w jaki sposób osoby z psychopatią przetwarzają żal. W eksperymentach wykorzystano paradygmat podejmowania decyzji w oparciu o kontrfakty, w którym uczestnicy musieli dokonać wyboru pomiędzy dwoma „kołami”, z których każde miało inne prawdopodobieństwo zyskania lub utraty punktów. Badacze przyglądali się zarówno temu, jak badani reagowali na informacje zwrotne dotyczące wcześniejszych decyzji, jak i temu, jak te informacje kształtowały proces podejmowania decyzji w przyszłości. Odkryli, że osoby, które uzyskały wyższe wyniki w skali psychopatii, zgłaszały większy retrospektywny żal, gdy zostały poinformowane, że dokonały niewłaściwego wyboru, ale były mniej skłonne do zmiany swojego zachowania prospektywnie w oparciu o informację zwrotną (6). Wyniki te potwierdziły tezę, że psychopatia jest związana z rozłącznością między emocjami a logicznym podejmowaniem decyzji. Aby lepiej zrozumieć korelaty neurobiologiczne, badacze udali się tam, gdzie psychopatia może być najbardziej rozpowszechniona: do więzień.
We współpracy z badaczami z Wisconsin i Nowego Meksyku, zespół przywiózł mobilny skaner rezonansu magnetycznego do dwóch więzień o średnim rygorze i zeskanował 49 więźniów, podczas gdy ci wykonali ćwiczenie polegające na opóźnieniu dyskontowania nagrody – zaakceptowali mniejszą kwotę pieniędzy teraz lub czekali na otrzymanie większej sumy. Zachowawczo, zgodnie z wcześniejszymi ustaleniami, odkryli, że osoby o wyższych cechach psychopatycznych przeceniały natychmiastowe nagrody. Odpowiednio, stwierdzili zwiększoną aktywację jądra accumbens w tej grupie (7). Ale być może najbardziej intrygującym aspektem badania było to, dlaczego; kiedy przyjrzeli się powiązanym regionom mózgu, odkryli, że połączenie między vmPFC i jądrem akumbrium było zauważalnie słabe. Tak więc, podobnie jak w przypadku poprzednich ustaleń odnoszących się do amygdala, zwiększona aktywacja jądra accumbens wydawało się odzwierciedlać nieodpowiednie hamowanie z vmPFC.
Niemal 80 lat po The Mask of Sanity, te ostatnie dane wydają się wspierać hipotezę Cleckley precientis. Semantyczna demencja, którą opisał – rozłączenie między zachowaniem a emocjami – może odzwierciedlać niepowodzenie vmPFC w regulacji wielu struktur limbicznych, w tym amygdala, powodując dysregulację negatywnego afektu, i striatum, co prowadzi do impulsywności i nieprawidłowego przetwarzania nagrody. Razem, te odkrycia oferują model psychopatii na poziomie obwodu.
Jakie są praktyczne zastosowania tych odkryć? Jednym z oczywistych pytań jest to, czy ten model może być użyty do przewidywania zachowań przestępczych. Grupa z Uniwersytetu w Nowym Meksyku odkryła niedawno, że wśród więźniów, którzy poddali się funkcjonalnemu rezonansowi magnetycznemu na krótko przed zwolnieniem, ci poniżej 50 percentyla aktywacji przedniej kory zakrętu obręczy (jak vmPFC, zaangażowana w planowanie zachowania) mieli 2,6-krotnie wyższy wskaźnik ponownego aresztowania (8). Choć (na szczęście) wciąż daleko nam do dystopii przedstawionej w filmie Raport mniejszości, postępy neuronauki mogą poprawić naszą zdolność do identyfikowania osób o najwyższym ryzyku popełnienia przestępstwa. Etyczna implikacja takich testów byłaby głęboka, włączając w to równowagę pomiędzy bezpieczeństwem publicznym a potrzebą uniknięcia dyskryminacji opartej na cechach biologicznych (zwłaszcza gdy ryzyko jest z natury probabilistyczne). Co ważniejsze, jeśli będą prowadzone z rozwagą, wyniki tych badań mogą wskazać drogę do skutecznego leczenia.
Podczas gdy te dane mogą rzucić światło na pytanie, co działo się w głowach tych osób z psychopatią, nie dają odpowiedzi na pytanie, dlaczego tak się stało, ani nie rozwiązują problemu egzystencjalnego terroru, jaki wywołują te historie. Trwające badania opierają się na tych odkryciach na poziomie obwodów i badają inne dziedziny (np. genetykę, interakcje gen-środowisko, układy endokrynne i autonomiczne) (10). Opracowanie terapii dla osób z psychopatią może złagodzić długoterminowe koszty społeczne. Bardziej skuteczną strategią może być wdrożenie polityki, która może zająć się czynnikami ryzyka, które mogą prowadzić do rozwoju psychopatii, takimi jak wczesne negatywne doświadczenia. W międzyczasie, aby zapewnić bezpieczeństwo publiczne i jednocześnie szanować prawa tych, którzy są narażeni na wysokie ryzyko przemocy, decydenci powinni nadal rozwijać sprawiedliwy i skuteczny system kontroli i równowagi, abyśmy mogli skutecznie reagować na niebezpieczne zachowania i je powstrzymywać.