Abstract
Urazy urazowe zębów stanowią około 25% schorzeń stomatologicznych, w przypadku których pacjent zgłasza się do stomatologa w celu podjęcia leczenia ratunkowego. Złamania promieniste są jedną z takich jednostek, których leczenie jest bardzo trudne ze względu na różne powikłania, takie jak komunikacja z przyzębiem, zwiększona ruchomość i utrzymujące się zakażenie miazgi prowadzące do martwicy. Złamania kości promienistych w 1/3 środkowej przez długi czas uważane były za zęby ratunkowe z powodu niekorzystnego przebiegu złamania. W ostatnich latach wprowadzenie materiałów biomimetycznych otworzyło horyzont możliwości uratowania tych zębów. W prezentowanym opisie przypadku przedstawiono nowatorskie podejście do postępowania w przypadku złamań promienistych trzeciego zęba środkowego.
1. Wprowadzenie
Urazy urazowe zęba mają różny stopień ciężkości, od prostego odłamania szkliwa do całkowitego wytrzewienia zęba, zwanego też awulsją. Urazy te stanowią trzecią najczęstszą przyczynę utraty zębów, w przypadku której pacjent zgłasza się do stomatologa w celu podjęcia leczenia ratunkowego. Klinicznie trudne przypadki złamań korzeni zębów ze względu na ich złożone postępowanie wymagające interdyscyplinarnego/wielodyscyplinarnego podejścia do leczenia są szczególnie interesujące dla klinicysty. Złamania korzeni są rzadką jednostką, gdzie ich częstość w zębach stałych wynosi tylko od 0,5% do 7%, a w zębach mlecznych od 2% do 4%. Złamania korzeni występują głównie w zębach przyśrodkowych szczęki (68%) i bocznych szczęki (27%) głównie z powodu uderzenia czołowego z rzadkim udziałem tylko 5% w siekaczach żuchwy .
Te poziome złamania są głównie podzielone na podstawie lokalizacji fragmentu na złamania szyjki, środkowej i koronowej trzeciej. Wśród tych jednostek stosunkowo częściej występują złamania środkowej trzeciej części. Złamania 1/3 środkowej są zazwyczaj poprzeczne do skośnych i mogą być pojedyncze lub mnogie, całkowite lub niekompletne. Podejście do leczenia tych złamań jest złożone i wymaga uwzględnienia czynników prognostycznych, takich jak stopień przemieszczenia fragmentu złamania, wiek pacjenta, etap wzrostu korzenia, ruchomość fragmentu koronowego i diastaza odłamów .
Leczenie endodontyczne jest wymagane w tych sytuacjach, ponieważ prowadzą one do martwicy miazgi. Różne dostępne metody leczenia obejmują leczenie kanałowe obu złamanych fragmentów; może to być wskazane w przypadkach złamań, gdy segmenty nie są rozdzielone i gdy można uzyskać całkowitą suchość kanału. Innym sposobem leczenia jest leczenie kanałowe tylko segmentu koronowego, jeśli ten segment nie wykazuje ruchomości. Zalecane jest również zastosowanie szyny wewnątrzkorzeniowej w postaci systemów wkładów. W prezentowanych opisach przypadków zastosowano nowatorskie podejście do leczenia złamań korzeni z użyciem MTA jako szyny wewnątrzkorzeniowej wraz z postępowaniem estetycznym z użyciem kompozytów bezpośrednich i pośrednich.
2. przypadek 1
18-letnia kobieta zgłosiła się do Department of Conservative and Endodontics, Panineeya Institute of Dental Sciences, Hyderabad, Indie, z głównym zarzutem złamania górnego przedniego zęba i ruchomego górnego przedniego zęba przez 2 dni. Po poszerzeniu wywiadu pacjent podał, że dwa dni temu doznał urazu w wyniku wypadku drogowego. Kliniczne badanie zewnątrzustne ujawniło rany na dolnej wardze. Badanie wewnątrzustne ujawniło ruchomość II stopnia i.r.t 11 oraz skomplikowane złamanie korony i.r.t 12 (Rycina 1).
Zdjęcie diagnostyczne.
W badaniu wewnątrzustnego zdjęcia okołowierzchołkowego (Ryc. 2) widoczna była pozioma linia złamania i.r.t 11 na styku trzeciej kości wieńcowej i środkowej z minimalnym przemieszczeniem odłamów. Ostateczne rozpoznanie ustalono więc jako złamanie klasy VI wg Ellisa i.r.t 11, złamanie klasy III wg Ellisa i.r.t 12, złamanie klasy I wg Ellisa i.r.t 21, z umiarkowaną fluorozą zębów.
Radiogram diagnostyczny.
Biorąc pod uwagę czynniki prognostyczne dotyczące złamania korzenia i.r.t 11, pacjent został jasno poinformowany o różnych możliwościach leczenia, zarówno w celu uratowania zęba, jak i wysłania go do ekstrakcji. Po uzyskaniu świadomej zgody pacjenta opracowano kompleksowy plan leczenia, który obejmował postępowanie w przypadku złamania korzenia i.r.t. 11 z zastosowaniem MTA jako materiału szynującego, rehabilitację wkładów i rdzenia zęba nr 12 oraz wykonanie bezpośrednich i pośrednich uzupełnień kompozytowych.
Leczenie wstępne rozpoczęto od szynowania zębów przy użyciu plecionki ortodontycznej i płynnego kompozytu jako szyny sztywnej przez okres 6 tygodni zgodnie z protokołem Andreasona (Ryc. 3).
Splintowanie.
Początkowano leczenie endodontyczne i.r.t 11 i 12; po otwarciu dostępu do 12, oczyszczono i nadano kształt przy użyciu ręcznych pilników K techniką step back, a następnie obturowano przy użyciu uszczelniacza żywicznego (Plus; Dentsply; numer partii 1209000390, Niemcy) i metody kondensacji bocznej. Następnie przygotowano miejsce na wkłady z włókien (Quartzix Added Posts; numer 2, Landy, Swiss Dental Products Of Distinction) (Ryc. 4, 5, 6 i 7). Ostateczna odbudowa korony została zaplanowana jako pośrednia korona kompozytowa (Adoro Indirect Composite, Ivoclar Vivadent) (Ryc. 11). W przypadku zęba numer 11 leczenie endodontyczne przeprowadzono po dwóch tygodniach, potwierdzając martwicę miazgi w wyniku kontroli żywotności miazgi. Po opracowaniu dostępu do fragmentu złamania użyto pilnika numer 15 K File (Ryc. 8). Po wstępnym oczyszczeniu i nadaniu kształtu przy użyciu pilników ręcznych, aby zapewnić całkowitą jałowość, podano dwa tygodnie wewnątrzkanałowej pasty z wodorotlenkiem wapnia (ApexCal, Ivoclar Vivadent). Po całkowitym osuszeniu kanału bez krwawienia wykonano obturację przy użyciu Zinc Oxide Eugenol Sealer (Deepak Enterprises, Mumbai) oraz boczną kondensację gutaperki przez cały korzeń. Następnie ostrożnie usunięto gutaperkę tuż poniżej przedłużenia złamania (Ryc. 9). Następnie przy pomocy ręcznych zatyczek gęsto wypełniono MTA (Proroot, Dentsply, Niemcy) przez fragment złamania, a ubytek dostępu zamknięto płynnym kompozytem. Postępowanie estetyczne w przypadku tego zęba polegało na podejściu zachowawczym i wykonaniu licówki z kompozytu pośredniego (Adoro Indirect Composite, Ivoclar Vivadent) (Rycina 11).
Długość robocza 12.
Stożka głównego 12.
Obturcja 12.
Post i rdzeń 12.
Długość robocza 11.
Obróbka 11.
Umieszczenie MTA.
Bezpośrednie i pośrednie uzupełnienia kompozytowe.
Aby zaradzić fluorozie, wykonano bezpośrednie licówki kompozytowe i.r.t 13, 21, 22 i 23, które nadały pacjentowi jednolity odcień. Natychmiastowa ocena pooperacyjna wykazała zmniejszenie ruchomości zębów i.r.t. 11, a kontrola po 6 miesiącach nie wykazała żadnych zmian okołowierzchołkowych, a pacjent pozostał bezobjawowy (Ryc. 12).
Six-month recall.
3. Przypadek 2
26-letni mężczyzna zgłosił się do naszego oddziału z dolegliwościami ze strony ruchomego zęba przedniego górnego po urazie pięścią. W badaniu klinicznym i radiologicznym postawiono rozpoznanie złamania klasy VI wg Ellisa i.r.t 12 (ryc. 13 i 14).
Zdjęcie diagnostyczne.
Radiogram diagnostyczny.
Protokół leczenia był podobny jak w przypadku 1, gdzie przeprowadzono sztywne szynowanie przy użyciu plecionki ortodontycznej i płynnego kompozytu przez okres 6 tygodni (Rycina 15).
Splintowanie zębów.
Leczenie endodontyczne rozpoczęto dwa tygodnie po szynowaniu zębów, gdzie sprawdzono żywotność zęba wskazując na opóźnioną odpowiedź, wykonano preparację dostępu i ekstyrpację miazgi oraz określono długość roboczą (Ryc. 16). Ze względu na bagnetowy układ korzenia wykonano pełną instrumentację przy użyciu ręcznych pilników Ni-Ti techniką step back, a następnie przeprowadzono pełną obturację (Ryc. 17) przy użyciu uszczelniacza ZOE i bocznej kondensacji gutaperki. Wykonano również podobne szynowanie wewnątrzstawowe jak w przypadku 1 przy użyciu białego MTA (Proroot, Dentsply, Niemcy) (Rycina 18).
Długość robocza 12.
Obróbka 12.
Umieszczenie MTA.
Natychmiastowa ocena pooperacyjna wykazała całkowite ustąpienie ruchomości zębów do granic fizjologicznych, a pozostałe zęby wykazały odpowiedź życiową (Rycina 19).
Usunięcie szyny i dalsze postępowanie.
4. Dyskusja
Postępowanie w przypadku poziomych złamań trzeciego korzenia środkowego stanowi wyzwanie dla endodonty ze względu na połączenie elementów miazgowych i przyzębnych. Dlatego też dążenie do zachowania naturalnego uzębienia stwarza nowe możliwości postępowania w tych krytycznych sytuacjach. Wpływ „czynników przed urazem i po urazie” na gojenie się złamań korzeni wewnątrz wyrostka zębodołowego był przedmiotem badania, którego autorzy stwierdzili, że wiek pacjentów, stadium wzrostu korzenia, ruchomość fragmentu koronowego, przemieszczenie fragmentu koronowego oraz diastaza fragmentu mają największy wpływ na gojenie się na linii złamania oraz na wystąpienie martwicy miazgi. W ostatnim badaniu przeprowadzonym przez Cvek i wsp. stwierdzono, że 20% zębów ze złamaniem korzenia prowadzi do martwicy miazgi, co wskazuje na znaczenie wczesnej interwencji endodontycznej u tych pacjentów.
W obu wymienionych przypadkach plan leczenia został ustalony na podstawie poziomu odłamu do grzebienia kości wyrostka zębodołowego. Ponieważ odłamy miały linię złamania przebiegającą bliżej grzebienia, rozważano całkowite leczenie endodontyczne obejmujące zarówno odłamy koronowe, jak i wierzchołkowe. Leczenie endodontyczne przeprowadzono zgodnie z wytycznymi International Association of Dental Traumatology (IADT). Niemniej jednak, żywotność została sprawdzona dwa tygodnie po urazie i w obu przypadkach wykazano opóźnioną odpowiedź sugerującą martwicę miazgi. Cvek i wsp. w swoim badaniu donosili o wykluczeniu fragmentu wierzchołkowego z powodu problemów z infekcją, jak w przypadku złamań korzenia. W związku z tym rozważano również negocjacje i obturację złamanego fragmentu. W obu przypadkach zastosowano pilniki ręczne w celu zachowania maksymalnej ilości zębiny wewnątrzstawowej.
Nowatorskie podejście polegające na zastosowaniu MTA jako materiału do szynowania odłamów zostało zastosowane ze względu na jego różnorodne właściwości: osseoindukcyjność, która skutkuje utworzeniem twardej tkanki wokół miejsca złamania wysokie pH przyczynia się do jego działania bakteriobójczego, co tworzy sterylne środowisko wokół miejsca złamania. Ponadto jest biokompatybilny, co tłumaczy, że niewielki przeciek w przypadku 1 nie przyczynił się do powstania zmian periodontologicznych oraz posiada twardo osadzoną stabilizację, co przyczyniłoby się do pełnienia przez niego funkcji szyny śródkostnej. Ponadto, ze względu na doskonałą biokompatybilność MTA, jego nieszczelność pomaga w gojeniu się aparatu przyzębia poprzez kształtowanie prawidłowej architektury.
W przypadku 1 przeprowadzono rehabilitację estetyczną przy użyciu kompozytów bezpośrednich i pośrednich. W tym przypadku zastosowano kompozyty pośrednie ze względu na zachowanie struktury zęba i lepszą estetykę w porównaniu z kompozytami bezpośrednimi.
Krótkoterminowa obserwacja obu przypadków wykazała obiecujące wyniki tego nowatorskiego podejścia. Regularna obserwacja wraz z kolejnymi badaniami klinicznymi może potwierdzić tę metodę leczenia złamanych korzeni.
5. Wnioski
Złamania w obrębie 1/3 środkowej od dawna uważane są za mające złe rokowanie z powodu braku zrozumienia koncepcji biologicznej takich złamań oraz niewystarczającej wiedzy na temat postępowania w takich sytuacjach.
W ostatnich latach wprowadzenie i dostępność biokompatybilnych materiałów, takich jak MTA, otworzyły horyzonty dla klinicystów, aby przedstawić zróżnicowane opcje leczenia w postępowaniu w złamaniach środkowego korzenia.
Konflikt interesów
Autorzy oświadczają, że nie ma konfliktu interesów w związku z publikacją tej pracy.