Abstract
Zwężenia wtórne do urazów moczowodu są jednym z powikłań operacji uroginekologicznych. Przedstawiamy przypadek 43-letniej kobiety, która rok temu przebyła laparoskopowe podwiązanie jajowodów i została przyjęta do naszego oddziału z nawracającymi bólami w dole pachwinowym. Wkrótce okazało się, że szew przeciągnął moczowód z bocznej błony surowiczej części górnej do bocznej błony surowiczej części dolnej, powodując poszerzenie proksymalnego i środkowego odcinka moczowodu na skutek poprzedniego zabiegu operacyjnego, natomiast nie doszło do uszkodzenia światła moczowodu. W konsekwencji wykonano udaną rekonstrukcję z otwartą ureteroureterostomią.
1. Wprowadzenie
Urazy moczowodów i wtórne zwężenia są znanymi powikłaniami operacji uroginekologicznych. Stentowanie moczowodów i endoskopowe rozszerzanie balonem są skutecznymi technikami, które mogą być wykorzystane do zarządzania zwężeniami moczowodów po powikłaniach chirurgii uroginekologicznej i pozwalają uniknąć dalszej interwencji chirurgicznej. W przypadkach, w których takie techniki leczenia dystalnej niedrożności okazały się nieskuteczne, stosuje się reimplantację moczowodów za pomocą laparotomii, a ostatnio laparoskopii. Przedstawiamy przypadek 43-letniej kobiety, u której rok temu wykonano laparoskopowe podwiązanie jajowodu, a po zabiegu stwierdzono zagięcie lewego moczowodu.
2. Przypadek
43-letnia kobieta, u której wcześniej wykonano laparoskopowe podwiązanie jajowodu, zgłaszała nawracające bóle lewego podżebrza i pachwin. Ból miał charakter silny. Podobny epizod wystąpił u niej trzy miesiące przed prezentacją. Ówczesne dolegliwości ustępowały po zastosowaniu leków przeciwbólowych, antybiotyków i wlewów dożylnych. W poprzednim roku wystąpiły również trzy infekcje dróg moczowych po laparoskopowym podwiązaniu jajowodów, które leczono antybiotykoterapią. Stwierdzono tętno 90/min, częstość oddechów 34 cykle/min, ciśnienie tętnicze 110/90 mmHg. W badaniu jamy brzusznej stwierdzono tkliwość w okolicy lędźwiowej lewej i lewego podżebrza. W obrębie jamy brzusznej nie wyczuwalne były żadne masy. Badanie układu krążenia i badanie neurologiczne były zasadniczo prawidłowe. Badanie ultrasonograficzne wykazało wodonercze stopnia 2 w lewej nerce. Po nieudanej próbie wstecznego rozszerzenia balonem i założenia stentu moczowodowego do lewego moczowodu z powodu wodonercza, pacjentka została skierowana do naszego ośrodka w celu dalszego postępowania. W tym ośrodku wykonano zarówno urogram dożylny (IVU), jak i ureterogram wsteczny w celu określenia miejsca i stopnia zwężenia (ryc. 1).
Urografia dożylna wykazała poszerzenie lewego moczowodu.
W naszym szpitalu początkowo zaplanowano stentowanie podwójnego J pod kontrolą ureteroskopii. Przy pomocy fluoroskopii założono stent podwójny J o długości 4,8 fr, jak pokazano na rycinie 2. Po 2 miesiącach obserwacji w badaniu ultrasonograficznym zaobserwowano regresję wodonercza. Jednak dolegliwości bólowe utrzymywały się w dalszym ciągu. Po omówieniu korzyści i ryzyka różnych metod leczenia, zaplanowano otwartą eksplorację chirurgiczną. Eksplorację przeprowadzono przez lewe nacięcie Gibsona. Stwierdzono poszerzenie proksymalnego i środkowego odcinka moczowodu oraz obszar zwężenia w dystalnym odcinku moczowodu o długości prawie 5 cm. Co ciekawe, kształt moczowodu w tym miejscu przypominał Omegę (), a w trakcie eksploracji stwierdzono, że szew pociągnął moczowód od bocznej błony surowiczej części górnej do bocznej błony surowiczej części dolnej, jak widać na rycinie 3. Również odcinek luminalny moczowodu był nienaruszony, dzięki czemu możliwe było założenie stentu podwójnego j. Śródoperacyjnie wycięto zwężony obszar i wykonano udaną rekonstrukcję z otwartą ureteroureterostomią. Pacjent pozostaje bezobjawowy, z prawidłowym sonogramem nerek, 2 miesiące po zabiegu.
Kształt zbliżony do omegi dolnego odcinka moczowodu po założeniu cewnika podwójnego J.
Śródoperacyjnie widoczne zagięcie moczowodu przypominające kształtem Omegę z powodu szycia.
3. Dyskusja
Moczowód ulega uszkodzeniu w 1-2% rutynowych operacji ginekologicznych w obrębie miednicy mniejszej. Uraz ten może ulec samoistnemu wygojeniu lub może mu towarzyszyć jatrogenna przetoka w nawet 10% przypadków. Innym powikłaniem tych urazów są zwężenia, które mogą utrudniać odpływ moczu z górnego odcinka układu moczowego. Zwężenia dolnego odcinka moczowodu wymagają natychmiastowej interwencji w celu zapewnienia swobodnego odpływu moczu z jednostki nerkowej. W przypadku jatrogennych uszkodzeń dolnego odcinka moczowodu konwencjonalna praktyka zakłada przede wszystkim próbę założenia stentu moczowodowego lub nefrostomii, odraczając ostateczną rekonstrukcję na pewien czas. Definitywna rekonstrukcja różni się od procedur endoskopowych do podejść otwartych i laparaskopowych ze względu na wiele czynników, takich jak czas rozpoznania, lokalizacja i długość urazu, obecność choroby chirurgicznej lub medycznej, doświadczenie chirurga i tak dalej. Leczenie stopniowo przesunęło się z ureteroneocystostomii lub ureteroureterostomii wykonywanej przez laparotomię do mniej inwazyjnych opcji leczenia, takich jak stentowanie lub poszerzanie moczowodu w przypadku zwężenia, stentowanie pod kontrolą laparoskopową i laparoskopowe zszywanie ran, laparoskopowa reanastomoza moczowodu lub laparoskopowa ureteroneocystostomia i ureteroureterostomia.
Częściowe i segmentalne zwężenia mogą być leczone przez procedury endoskopowe, takie jak dylatacja lub ureterotomia wewnętrzna z umieszczeniem cewnika podwójnego J z dobrymi wynikami obserwacji. Ze względu na minimalną inwazyjność i akceptowalny wynik długoterminowy, proste wsteczne rozszerzanie balonem jest skuteczną metodą leczenia łagodnych zwężeń moczowodów o krótkim odcinku (≤2 cm), a krótszy czas trwania stentowania (3 tygodnie) jest realny. Sukces tej procedury waha się od 20% do 85%.
U naszego chorego odcinek moczowodu w obrazie przedoperacyjnym miał długość prawie 5 cm i planowany był zabieg otwarty (ureteroureterostomia). Głównym powodem wyboru takiej techniki było nasze doświadczenie kliniczne, gdyż w doświadczonych ośrodkach rekonstrukcja laparoskopowa może być pierwszą opcją. Zabiegi techniką rekonstrukcji są konieczne w przypadku całkowitego, złożonego zwężenia, a idealny czas na ich wykonanie pozostaje przedmiotem kontrowersji. Niektórzy autorzy zalecają, aby w przypadku zmian spowodowanych urazem chirurgicznym, przed wykonaniem nowego zabiegu operacyjnego upłynęło co najmniej 6 tygodni od urazu, aby umożliwić maksymalne wyleczenie procesu zapalnego. W naszym przypadku nie było potrzeby zastanawiania się nad opcjonalnym czasem do operacji, ponieważ poprzednia operacja ginekologiczna miała miejsce prawie rok temu. Od laparoskopowego podwiązania moczowodu do wystąpienia objawów upłynęło dużo czasu i naszym zdaniem było to spowodowane tym, że szwy przeszły tylko przez część surowiczą moczowodu, a część luminalna była nienaruszona tak, że cewnik DJ o długości 4,8 fr mógł być łatwo wprowadzony w pierwszym zabiegu. Głównym problemem był szew serosalowy, który zbliżał górną i dolną boczną część serosalową moczowodu, a załamania występowały w kształcie omegi. Jedynie przecięcie szwu bocznego mogłoby rozwiązać ten problem, ale wystąpiła intensywna reakcja zwłóknieniowa otaczającej tkanki, a moczowód był wystarczająco długi, aby można go było łatwo zrekonstruować, więc zwłókniały segment został wycięty i wykonano ureteroureterostomię.
Chirurgia ginekologiczna stanowi ponad 50 procent wszystkich urazów moczowodów wynikających z operacji, a pozostałe występują podczas operacji kolorektalnych, ogólnych, naczyniowych i urologicznych. Świadomość ochrony moczowodów powinna być wzmocniona w chirurgii laparoskopowej. Chociaż większość powikłań operacyjnych wystąpiła w zaawansowanych zabiegach operacyjnych i pomimo zaawansowanej technologii i doświadczenia, powikłania w fazie instalacyjnej laparoskopii pozostają przyczyną różnych zachorowań również w łatwiejszych operacjach, takich jak podwiązanie jajowodów.
W przypadku długotrwałego bólu nawracających zakażeń układu moczowego należy pamiętać o reakcji zapalnej lub urazie, który nie wpływa na światło moczowodu. Zwężenie powstaje, gdy moczowód z niedostatecznym ukrwieniem, często w wyniku pewnego typu rozwarstwienia, goi się tkanką bliznowatą. Powszechnie obserwuje się ból w boku lub w podbrzuszu oraz zakażenie dróg moczowych / odmiedniczkowe zapalenie nerek. Zwężenia moczowodów, które są rozpoznane w ciągu 6 do 12 tygodni i mają stosunkowo niewielką długość, mogą być z powodzeniem leczone przez rozszerzanie balonem lub endoskopowe nacięcie i stentowanie. W przypadku niepowodzeń endoskopowych, gdy zwężenie zostało wykryte późno, jest szczególnie gęste lub długie, lub zostało spowodowane promieniowaniem, konieczna jest otwarta lub laparoskopowa naprawa chirurgiczna.