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O diagnóstico da apendicite aguda tem tradicionalmente contado com a história e o exame físico. Com relatórios recentes sobre a precisão do exame tomográfico para o diagnóstico de apendicite , a TC tornou-se parte do padrão de cuidados no tratamento de pacientes com suspeita de apendicite aguda. Os sinais da TC incluem o diâmetro apendicular superior a 6 mm, um apendicolito, uma espessura de parede apendicular superior a 3 mm, alterações inflamatórias periappendiceas (encalhamento de gordura adjacente ou periappendiceal, coleções de líquidos, flegmão ou formação de abscesso), ar extraluminal, adenopatia adjacente, espessamento da parede intestinal adjacente e espessamento da parede cecal focal. Embora um corpo substancial de literatura documente a excelente precisão da TC para o diagnóstico de apendicite, essa precisão é causada principalmente pela presença de inflamação periappendiceal.
Nossos resultados mostram que a incidência de um apêndice normal com diâmetro apendicular máximo de mais de 6 mm é muito maior do que a incidência de apendicite sem inflamação periappendiceal significativa. Além disso, a incidência de um apêndice normal satisfazendo dois grandes critérios da TC convencional para apendicite (diâmetro apendicular máximo de > 6 mm e espessura máxima da parede apendicular de > 3 mm) excedeu a incidência de apendicite sem inflamação periappendiceal significativa. As incidências de realce da parede apendicular, apendicolite, adenopatia adjacente ou espessamento da parede cecal focal no grupo das apendicites foram muito baixas para uso clínico para diferenciação entre um apêndice normal com diâmetro máximo superior a 6mm e apendicite sem inflamação periappendiceal e não foram significativamente maiores do que as incidências destes critérios no grupo das apendicites complicadas-normais-apêndices.
Estes resultados sugerem que não existem critérios convencionais específicos de TC fiáveis para a diferenciação entre apendicite e um apêndice normal quando um apêndice apresenta um diâmetro superior a 6 mm e sem inflamação periappendiceal significativa. Portanto, outro critério específico da TC é necessário para realizar tal diferenciação.
A fisiopatologia da apendicite é muito provavelmente o resultado de uma obstrução de lúmen em ciclo fechado relacionada com um fecalite ou resultante de hiperplasia de folículos linfóides submucosos causada por infecção viral ou bacteriana. Na presença de obstrução, a mucosa continua a secretar, resultando numa acumulação de material mucóide e aumentando a pressão intraluminal. As bactérias localizadas na luz do apêndice proliferam na presença de estase e obstrução. A produção contínua de muco e a proliferação de bactérias causam um aumento adicional da pressão intraluminal, resultando no desenvolvimento de apendicite aguda com edema, obstrução linfática, e ulceração necrosante da mucosa. Em outras palavras, o acúmulo intraluminal de material mucóide (coleta de fluido intraluminal) é considerado intimamente relacionado à obstrução apendiceal que poderia causar apendicite.
No entanto, nenhum relatório avaliou a profundidade ou largura do líquido apendicular intraluminal para diferenciação entre apendicite e um apêndice normal, exceto para um relatório parcialmente relevante que afirmava que a técnica de compressão graduada na ultrassonografia poderia ser útil para diferenciar apendicite de um apêndice normal porque a obstrução intraluminal que causa apendicite também faz com que o conteúdo intraluminal (incluindo o líquido apendicular intraluminal) permaneça apesar da compressão .
Em nosso estudo, a profundidade máxima média do líquido apendicular intraluminal no grupo das apendicites foi significativamente maior do que nos outros dois grupos com apêndices normais. Consideramos este resultado razoavelmente explicado pela teoria anterior; se não houver obstrução apendicular, um apêndice normal pode mostrar uma profundidade do líquido apendicular intraluminal menor que a apendicite (independentemente de lesões complicadas estarem presentes na região ileocecal ou ao longo da mesma). Além disso, quando se utiliza um valor de corte de 2,6 mm para profundidade máxima do líquido apendicular intraluminal para diferenciar entre apendicite sem inflamação periappendiceal e um apêndice normal com diâmetro apendicular máximo superior a 6 mm, a sensibilidade e especificidade foram superiores a 80%. Em contraste, os critérios da TC convencional tiveram sensibilidade ou especificidade de 50% ou menos para diferenciar essas condições (Tabela 2).
Destes resultados, acreditamos que a profundidade máxima do líquido apendicular intraluminal seja superior a 2,6mm (Fig. 1) é mais útil que os critérios da TC convencional para diferenciar a apendicite sem inflamação periappendiceal de um apêndice normal com diâmetro máximo superior a 6 mm, independentemente da presença de lesões complicadas na região ileocecal ou ao longo desta (Tabela 1, Figs. 1, 2 e 3). Portanto, a profundidade máxima do líquido apendicular intraluminal superior a 2,6 mm deve se tornar um critério diagnóstico específico e útil para a apendicite aguda, especialmente quando as alterações inflamatórias periappendiceas estão ausentes (Fig. 1) ou pouco claras devido à pouca gordura periappendiceal.
No grupo dos apêndices complicados-normais, seis casos preencheram o critério de profundidade máxima do líquido apendicular intraluminal superior a 2,6 mm. Três desses casos (complicados por enterite em dois casos e diverticulite cecal em um caso) também foram associados a grande coleção de fluido no ceco (> 20mm de profundidade) (Fig. 4). Nesses casos, acreditamos que uma pressão hidrostática maior, gerada pela maior coleta de fluido cecal, pode causar acúmulo de mais fluido apendiceal intraluminal. Em um destes casos (complicado pelo câncer cecal), o orifício do apêndice foi obstruído pelo tumor. Assim, a profundidade do líquido apendicular intraluminal pode não ser útil para diferenciar entre apendicite e um apêndice normal quando o ceco contém uma quantidade maior de líquido intraluminal ou quando uma obstrução de loop fechado do apêndice é causada por um tumor cecal.
Uma limitação dos nossos resultados é que o grupo de apendicite incluiu muitos casos que não foram comprovados cirurgicamente, embora estes casos mostrassem um curso clínico certificado. Assim, a presença de alguns casos de apêndice normal no grupo das apendicites reduziria a sensibilidade diagnóstica tanto do critério da TC convencional quanto do nosso novo critério baseado na profundidade máxima do líquido apendicício intraluminal. Entretanto, consideramos que esta limitação não nega a utilidade do novo critério, pois o subgrupo do grupo apendicite constituído pelos casos cirurgicamente comprovados satisfez este critério com maior incidência (93,8%) do que o grupo apendicite (86,8%), como mostra a Tabela 1.
Outra limitação dos nossos dados é que nossa avaliação entre o grupo apendicite e os dois grupos com apêndice normal foi realizada sob a condição de que dois critérios principais (presença de inflamação periappendiceal e diâmetro máximo do apêndice de > 6mm) fossem ineficientes. Portanto, não podemos determinar se a profundidade máxima do líquido apendicular intraluminal superior a 2,6 mm é útil para diferenciar entre apendicite e um apêndice normal em comparação com esses dois critérios principais. Entretanto, nossos resultados mostram que a profundidade máxima do líquido apendicular intraluminal superior a 2,6 mm é mais útil que os outros critérios da TC convencional, incluindo o critério de espessura máxima da parede apendicular superior a 3 mm.
A última limitação do nosso estudo é que um protocolo de TC ideal para o diagnóstico de apendicite foi realizado principalmente em casos clinicamente suspeitos de apendicite. Assim, todos os casos do grupo apendicite foram escaneados com realce ótimo e seções finas ótimas para avaliação do apêndice, que diferiram dos outros dois grupos com apêndice normal, nos quais muitos casos não foram escaneados com realce ótimo ou seções finas ótimas para avaliação de um apêndice. Embora essas imagens ideais para avaliação de um apêndice possam ser vantajosas para detectar o realce da parede apendicular no grupo das apendicites, a incidência de casos que satisfazem esse critério de TC no grupo das apendicites ainda foi baixa e não mostrou diferença significativa em comparação com a incidência nos outros dois grupos com apêndice normal. Com outros critérios de TC, erros de medidas e avaliação de achados específicos de TC nos grupos com apêndice normal podem ser um pouco maiores do que no grupo apendicite. Contudo, consideramos que estes erros são pequenos, porque apenas os casos em que o apêndice de comprimento total foi claramente delineado foram atribuídos aos grupos com um apêndice normal, e o grupo de apêndices complicados-normais contém casos com secções apendiceis finas de 3,5 ou 2,5 mm de espessura, à elevada taxa de 86,7% (26/30). Além disso, em geral, tais erros nos grupos com apêndice normal tenderiam a obscurecer as diferenças entre estes pacientes e os do grupo das apendicites. Assim, as diferenças na profundidade máxima média do líquido apendicício intraluminal entre o grupo com apendicite e os grupos com apêndice normal são considerados ainda robustos. Entretanto, essa limitação pode ser completamente resolvida se um aparelho de TC 64-MDCT for utilizado e cortes finos forem obtidos rotineiramente.
Em conclusão, quando um apêndice com diâmetro superior a 6 mm não tem inflamação periappendiceal, os critérios da TC convencional têm eficácia limitada na diferenciação da apendicite de um apêndice normal. Entretanto, o novo critério de TC baseado em uma profundidade máxima do líquido apendicular intraluminal superior a 2,6 mm é útil nesta diferenciação.