Discussão
Nó de Schmorl assintomático não-agudo são anormalidades espinhais comuns e são relatadas como ocorrendo em 38% a 75% da população, com predomínio masculino . A variação na prevalência pode ser atribuída a vários fatores: diferenças nas metodologias de avaliação (ou seja, método de investigação; número de vértebras examinadas; quais vértebras e qual superfície vertebral foi observada, superior, inferior ou ambas), critérios de inclusão sujeitos (ou seja, definição de “indivíduos com nós de Schmorl”: um ou vários casos de nós de Schmorl), incluindo características demográficas (proporção de sexo, origem étnica, etc.) e socioeconômicas (principalmente atividades diárias) da população examinada .
O nó de Schmorl pode ser bem demonstrado em radiografia simples, tomografia computadorizada (TC), e foi recentemente demonstrado por cintilografia óssea . Entretanto, a RM é a modalidade de escolha para o diagnóstico dos nós de Schmorl sintomáticos, pois as radiografias simples e a TC não diferenciam os nós sintomáticos dos assintomáticos, e a cintilografia com radionuclídeo não é específica.
A detecção dos nós de Schmorl nas radiografias convencionais depende do tamanho dos nós, bem como dos processos reativos, como fibrose e esclerose, no osso trabecular adjacente. Coventry et al. relataram pela primeira vez em 1945 que apenas 3,6% dos 55 nós de Schmorl confirmados patologicamente eram visíveis na radiografia convencional e em um estudo de 1988, Yasuma et al. relataram que 5,6% dos 54 nós identificados histologicamente eram visíveis na radiografia convencional. Hamanishi et al. descobriram que a radiografia revelou apenas 33% dos nós visualizados com ressonância magnética. Portanto, as radiografias simples têm valor limitado na avaliação dos nós de Schmorl e, especialmente, dos nós de Schmorl agudos. Em contraste, a vascularização e a reação da medula óssea com aumento da água livre só podem ser vistas com a RM. Além disso, foi demonstrado que as alterações de sinal na RM são reflexos do edema da medula óssea e da inflamação observada na histologia.
A maioria considera os nós de Schmorl assintomáticos, já que são um achado freqüente em pessoas sem dor nas costas. Entretanto, Hamanishi et al. compararam os achados dos exames de RM da coluna lombar em 400 pacientes com dor lombar com os de um grupo controle de 106 pacientes e encontraram uma frequência significativamente maior de nós de Schmorl no grupo sintomático (19%) em comparação com o grupo controle (9%).
Takahashi et al. , Walters et al. e Stabler et al. , mostraram que, em pacientes sintomáticos, a medula vertebral que circunda o nódulo de Schmorl deu um sinal de baixa intensidade nas seqüências ponderadas em T1 e uma alta intensidade de sinal nas seqüências ponderadas em T2 e curta recuperação da inversão tau. Portanto, pode haver mudanças vertebrais dramáticas adjacentes de substituição ou esclerose da medula gorda, mesmo que se estendam por todo o corpo vertebral e para os pedículos, e pode envolver corpos vertebrais em ambos os lados do disco afetado. Estes achados da RM não estavam presentes ou estavam presentes em menor grau no grupo assintomático, o que sugere que os nós de Schmorl se tornaram assintomáticos quando a inflamação diminuiu. Além disso, verificou-se que estas características normalmente diminuem em 3 a 12 meses. No presente relato, os nós de Schmorl não eram visíveis na radiografia simples. Entretanto, os achados da RM de nosso paciente corresponderam a nós agudos de Schmorl.
Embora a presença e o padrão de realce de contraste possam ser úteis, quando o nó de Schmorl é recente, pode ser difícil diferenciar doença óssea degenerativa benigna de infiltração ou infecção maligna. Além disso, os processos neoplásicos e infecciosos podem enfraquecer a integridade estrutural do osso trabecular de suporte, tornando a formação do nó de Schmorl mais provável. Se o radiologista estiver ciente das características morfológicas do defeito da placa terminal e do disco adjacente, a RM é geralmente suficiente para uma diferenciação confiável e útil em casos equívocos. A chave para o diagnóstico dos nós de Schmorl é o reconhecimento do material do disco hérnia e das características chave da RM descritas acima. Nos casos em que o edema da medula é demonstrado estendendo-se da placa terminal em um corpo vertebral ou dois corpos vertebrais adjacentes sem colapso ou massa paraspinal, a possibilidade de hérnia de disco intraósseo aguda deve ser considerada .
Controvérsia também existe em relação à localização dos nós de Schmorl. Recentemente, Mok et al. relataram que, em um estudo de RM de 2.449 indivíduos, baseado na população transversal, a maioria dos nós de Schmorl está localizada nos níveis lombares superiores com a maior prevalência em L2/3. Dar et al. mostraram em um estudo esquelético que os nós de Schmorl aparecem mais frequentemente na região T7-L1. Este achado foi consistente com um relatório anterior de Pfirrmann e Resnick . Esta distribuição dos nós de Schmorl não pode ser explicada apenas pelas diferenças na magnitude da carga ao longo da coluna vertebral. Se este fosse o caso, esperaríamos uma prevalência crescente de nós de Schmorl de T1 a L5 (carga máxima). Portanto, a maior prevalência de nós de Schmorl na região toracolombar sugere que outros fatores podem estar envolvidos. Dar et al. também mostraram, em concordância com vários relatos anteriores, que os nós de Schmorl são mais comuns na superfície inferior das vértebras torácicas (T4-T11) e na superfície superior das vértebras lombares (L1-L5). Até o momento, não há explicação convincente para este fenômeno.
Um nó de Schmorl agudo e doloroso é geralmente tratado por meio de terapia conservadora com analgésicos, repouso no leito e escoramento; nos casos em que a terapia médica é ineficaz, e o paciente ainda sofre de dores lombares persistentes, alguns autores propõem tratamento cirúrgico. Hasegawa et al. relatam um caso de paciente com nódulo de Schmorl doloroso tratado com erradicação do disco intervertebral, incluindo o nódulo de Schmorl e a fusão segmentar. Masala et al. sugeriram um procedimento de vertebroplastia para nódulos de Schmorl dolorosos que são refratários à terapia médica ou física. E, Jang et al. relataram recentemente uma redução da dor pelo bloqueio do nervo ramus communicans em uma paciente com nódulo de Schmorl sintomático.
Em conclusão, o caso aqui apresentado representa uma hérnia de disco intravertebral incomum e dolorosa em uma mulher jovem. A consciência de que um nó de Schmorl agudo pode ser uma causa de dor aguda nas costas pode facilitar um diagnóstico precoce preciso, mesmo que o regime terapêutico possa não mudar, desde que não esteja implícita nenhuma instabilidade biomecânica. O diagnóstico pode ocasionalmente ser possível a partir de radiografias simples ou tomografias computadorizadas, contudo, a ferramenta de diagnóstico de escolha é a ressonância magnética. Finalmente, os nós agudos de Schmorl não devem ser confundidos com tumor ou infecção.