Quais 5-ASA? | tripa

• 5-Ácidoaminossalicílico
• coliteulcerativa
• Doença de Crohn
• Doença inflamatória intestinal

Quando Asacol comanda 65% do mercado britânico, será que tantos gastroenterologistas britânicos podem estar errados? Possivelmente. O líder de mercado na França é a Pentasa (72%) e é o Salofalk na Alemanha (57%). No Canadá, é Asacol (46%). No entanto, uma revisão da Cochrane de 11 ensaios envolvendo 1598 pacientes mostrou que a sulfassalazina era mais eficaz do que outros medicamentos 5-aminosalicílico (5-ASA) para manter a remissão na colite ulcerativa (odds ratio (OR) 1,29, intervalo de confiança (IC) 1,06-1,57).1 Diagnóstico, localização da doença, atividade, perfil de efeitos colaterais, eficácia e custo afetam a escolha de 5-ASA.

5-ASA atua e é metabolizado por células epiteliais intestinais. Consequentemente, a colite ulcerativa (uma doença mucosa) é mais susceptível ao tratamento por 5-ASA do que a doença transmural de Crohn. Mega doses de mesalazina (≥4 g/dia) podem ser uma alternativa inicial aos esteróides para colite ulcerativa moderadamente ativa e reduzir o risco de recidiva após ressecção do intestino delgado (mas não do cólon) para a doença de Crohn.2 Se doses tão altas forem usadas, faz sentido usar um 5-ASA com pouca absorção sistêmica. As concentrações de 5-ASA no plasma são aproximadamente 2 μmol/l para sulfassalazina, Pentasa, olsalazina ou balsalazida, em comparação com >6 μmol/l para Asacol e >13 μmol/l para Salofalk.3

No que diz respeito à localização da doença, a chave para o tratamento é uma alta concentração de 5-ASA no local da inflamação. Os supositórios são freqüentemente apropriados para proctites porque >90% dos enemas líquidos de 5-ASA contornam o reto.4 Para proctites ativas, um supositório de 1 g de Pentasa é mais rapidamente efetivo que dois supositórios de 500 mg de Claversal (similar a Asacol)5 e também mantém a remissão.6 Para doenças distais ou do lado esquerdo, os supositórios podem ser combinados com enemas. A espuma de Asacol é melhor tolerada que a espuma líquida 5-ASA, enquanto os enemas caros de Salofalk fornecem o dobro da dose necessária. A dose ótima para o tratamento tópico é 1 g.7

O papel principal para 5-ASA continua sendo a manutenção da remissão na colite ulcerativa. Os derivados individuais de 5-ASA mostram todos uma eficácia comparável à da sulfassalazina, mas a vantagem terapêutica do composto pai1 deve ser notada. Os compostos ligados ao Azo podem ser melhores para a doença distal, que predomina na colite ulcerativa, e a olsalazina foi melhor do que o Asacol8 em uma das poucas comparações diretas entre os derivados de 5-ASA. A vantagem da balsalazida sobre o Asacol9, porém, bem-vinda como um composto de ligação azóica com poucos efeitos colaterais, tem sido decepcionante. Em qualquer caso, a vantagem teórica dos compostos azóicos para doenças distais pode ser superada simplesmente aumentando a dose de mesalazida.

A principal vantagem dos derivados de 5-ASA sobre a sulfasalazida é que eles são melhor tolerados. Na revisão Cochrane da terapia de manutenção1, entretanto, a sulfassalazina e a 5-ASA apresentaram perfis de eventos adversos similares (OR 1,16 (CI 0,62-2,16), e 1,31 (CI 0,86-1,99), respectivamente). Os números necessários para prejudicar também favoreceram a sulfassalazina, sendo 171 e 78, respectivamente. Mesmo assim, alguns efeitos colaterais podem ser utilizados em benefício terapêutico. A diarréia induzida pela olsalazina pode ajudar pacientes com doença distal e constipação proximal. A sulfassalazina pode ser melhor para pacientes com artropatia associada à colite. A terapia de manutenção com todos os medicamentos 5-ASA provavelmente reduz o risco de câncer colorretal em 75% (OR 0,25, CI 0,13-0,48),10 o que apoia o tratamento de longo prazo naqueles com colite extensiva.

Custo é uma consideração final e como diretor clínico no Reino Unido, a sulfassalazina (tolerada em 80% a 2 g/dia, custando ao NHS £110 pa) ainda merece séria consideração. As alternativas, todas toleradas em cerca de 90%, são 3-5 vezes mais caras, o que se acumula ao longo das décadas. Uma média de 170.000 pessoas a cargo dos cuidados primários pouparia na região de £10.000 pa se a maioria dos pacientes com colite ulcerosa fosse prescrita a mesalazina menos cara. Se os médicos generalistas puderem ser persuadidos a contribuir com esta poupança para o salário de um especialista em doenças inflamatórias intestinais, tanto melhor!

E se eu tivesse uma opção para uma ilha deserta? A Pentasa ganha em flexibilidade de dose, diferentes preparações e baixa absorção sistêmica, mas na prática eu uso todos os derivados de 5-ASA. O paciente frequentemente declara uma preferência e essa é a chave para a adesão.