ArTIGOORIGINAL
Validação da versão em português brasileiro do Beck Depression Inventory-II numa amostra da comunidade
Validação da versão brasileira em português do Inventário de Depressão de Beck-II numa amostra da comunidade
Marcio Henrique Gomes-OliveiraI; Clarice GorensteinI,II; Francisco Lotufo NetoI; Laura Helena AndradeI; Yuan Pang WangI
Secção de Epidemiologia Psiquiátrica (LIM-23), Instituto e Departamento de Psiquiatria, Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo
IIDepartamento de Farmacologia, Instituto de Ciências Biomédicas, Universidade de São Paulo
Autor correspondente
ABSTRACT
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ANTECEDENTES: O Beck Depression Inventory (BDI) é utilizado mundialmente para a detecção de sintomas depressivos. Este questionário foi revisado (1996) para atender aos critérios do DSM-IV para um episódio depressivo importante. Avaliamos a confiabilidade e a validade da versão em português do BDI-II para adultos não-clínicos.
METHODS: O questionário foi aplicado a 60 estudantes universitários em duas ocasiões. Em seguida, 182 adultos residentes na comunidade preencheram o BDI-II, o Questionário Auto-Relatório e a Escala K10. Psiquiatras treinados realizaram entrevistas presenciais com os respondentes usando a Entrevista Clínica Estruturada (SCID-I), a Escala de Depressão de Montgomery-Åsberg e a Escala de Ansiedade de Hamilton. Análise descritiva, análise de detecção de sinais (Receiver Operating Characteristics), análise de correlação e análise de função discriminante foram realizadas para investigar as propriedades psicométricas do BDI-II.
RESULTADOS: O coeficiente de correlação intraclasse do BDI-II foi de 0,89, e o coeficiente de consistência interna alfa de Cronbach foi de 0,93. Tomando o SCID como padrão ouro, o ponto de corte de 10/11 foi o melhor limiar para detectar a depressão, produzindo uma sensibilidade de 70% e uma especificidade de 87%. A validade simultânea (uma correlação de 0,63-0,93 com escalas aplicadas simultaneamente) e a capacidade de previsão do nível de gravidade (mais de 65% de classificação correta) foram aceitáveis.
CONCLUSÃO: O IDB-II é confiável e válido para medir a sintomatologia depressiva entre as populações não-clínicas brasileiras de língua portuguesa.
Descriptores: Depressão; Escalas Psicométricas; Validade; Inventário de Depressão Beck; Brasil.
RESUMO
OBJETIVOS: O Inventário de Depressão de Beck (BID) é utilizado mundialmente para detectar sintomas depressivos. Este questionário foi revisado (1996) para se adequar aos critérios do DSM-IV para episódio depressivo maior. Avaliamos a confiabilidade e validade da versão I em português-brasileiro do IDB-I em uma amostra não clínica de adultos.
MÉTODOS: O questionário foi aplicado em duas ocasiões para 60 estudantes universitários. Em seguida, 182 adultos residentes na comunidade preencheram IDB-II, Questionário de Auto-Resposta e escala K10. Psiquiatras treinados entrevistaram pessoalmente os respondentes através da Entrevista Clínica Estruturada (SCID-I), a escala de depressão de Montgomery-Åsberg e de ansiedade de Hamilton. Análise descritiva, detecção de sinal (Receiver Operating Characteristics), correlação e função discriminante foram realizadas para investigar as propriedades psicométricas do IBD-II.
RESULTADOS: O coeficiente de correlação intraclasse do IDB-II foi de 0,89 e o coeficiente alfa de consistência interna foi de 0,93. Adotando a SCID como padrão-ouro, o ponto de corte de 10/11 foi o melhor limiar para detectar depressão, alcançando sensibilidade de 70% e especificidade de 87%. A validade concorrente (correlação de 0,63-0,93 com escalas aplicadas simultaneamente) e a capacidade preditiva de gravidade (mais de 65% de classificação correta de indivíduos deprimidos) foram aceitáveis.
CONCLUSÃO: O IDB-II é fidedigno e válido para mensurar sintomatologia depressiva na população brasileira não clínica falante do português.
Descritores: Depressão, Escala de depressão, validade, Inventário de Depressão de Beck, Brasil.
Introduction
The Beck Depression Inventory (BDI) is a self-rating instrument that is extensively used worldwide. Originally proposed by Beck and colleagues, the scale was revised in 1996 to include the DSM-IV criteria for a major depressive episode (MDE).1 The BDI-II2 has been translated from English into several other languages and features sound psychometric properties regarding its applicability and validity. Dada a alta prevalência de distúrbios depressivos, o processo de validação compreende um passo essencial para estender sua utilização a uma ampla gama de populações.
O objetivo do estudo
Considerando a necessidade de validar uma versão do instrumento em uma nova língua, o objetivo deste estudo é examinar as propriedades psicométricas da versão em português brasileiro do BDI-II3 em termos de confiabilidade, critérios e validade concomitante. Relatamos evidências que apóiam a validade do BDI-II na detecção de MDEs e sobreposições com ansiedade e angústia psicológica, considerando o SCID-I como padrão ouro.
Métodos
A versão inglesa do BDI-II foi traduzida para o português brasileiro por dois pesquisadores bilíngues (Y.P.W. e C.G.) da Universidade de São Paulo e traduzida por um falante nativo. A equivalência semântica foi discutida com dois psiquiatras clínicos bilíngües. Posteriormente, esta versão foi comparada com uma tradução brasileira independente que foi desenvolvida por um psicólogo clínico em outra universidade. A versão conciliada foi submetida a um painel de discussão composto por um psiquiatra clínico, dois psicólogos clínicos e um psicofarmacologista, todos profissionais qualificados em instrumentos psicométricos e com experiência clínica em condições depressivas. Esta versão foi submetida a uma nova tradução para o português. Antes de aplicar o instrumento nas amostras alvo, o BDI-II foi testado com 20 estudantes de medicina para fins de interrogatório cognitivo. Portanto, a versão actual difere ligeiramente da anterior versão portuguesa do BDI-II que foi proposta em Portugal.4
Participantes
Duas amostras independentes foram desenhadas para documentar as diferentes propriedades psicométricas do BDI-II: uma amostra de estudante, para a fiabilidade do teste, e uma amostra comunitária para estabelecer o melhor ponto de corte para e a validade do BDI-II com critérios externos.
Amostra 1
O BDI-II foi administrado a 60 estudantes de medicina da Universidade de São Paulo (idade média = 24,6 anos, DP = 1,2, variação = 22-26, com 51% de mulheres). Os alunos completaram o BDI-II,3 o Questionário Auto-Relatório (SRQ-20),5 e a escala K106 em sua sala de aula em duas ocasiões, com intervalo médio de 15 dias.
Amostra 2
Subseqüentemente, uma amostra de conveniência de 182 participantes adultos, retirada de uma pesquisa domiciliar de base populacional da área metropolitana de São Paulo7 , completou o BDI-II,3 o SRQ-20,5 e o K106 no Instituto de Psiquiatria. Independentemente de sua saúde mental ou condição física, os participantes estavam vivendo em sua residência no momento da avaliação. A idade média desta amostra de habitação comunitária era de 41 anos. (DP = 10,8, variação = 20-60), a média de anos de estudo foi de 9,4 (DP = 3,9, variação = 2-19), e 102 participantes eram do sexo feminino (56%). Todos os participantes foram submetidos a entrevistas presenciais que utilizaram a Entrevista Clínica Estruturada (SCID-I)8, ancorada com a Clinical Global Impression (CGI),9 a Depression Rating Scale de Montgomery-Åsberg (MADRS),10 e a Hamilton Anxiety Scale (HAM-A).11
Medidas
O BDI-II2,3 consiste em 21 conjuntos de afirmações sobre sintomas depressivos nos últimos 15 dias que são classificados em uma escala ordinal de 0 a 3, produzindo pontuação total variando de 0 a 63. Os limiares sugeridos1 para os níveis de gravidade foram os seguintes: 0-13, mínima/ nenhuma depressão; 14-19, depressão leve; 20-28, depressão moderada; e 29-63, depressão severa.
Os seguintes instrumentos de comparação foram aplicados consecutivamente para avaliar melhor a validade baseada em critérios do IDB-II:
1) Entrevista Clínica Estruturada para Distúrbios do Eixo I do DSM-IV (SCID-I)8 e a Escala de Impressão Clínica Global (CGI)9
2) Escala de Depressão Montgomery-Åsberg (MADRS)10
3) Escala de Ansiedade de Hamilton (HAM-A)11
4) Kessler’s psychological distress scale (K10)5
5) Self-Report Questionnaire (SRQ-20)6
Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética do Conselho do Hospital Universitário e o consentimento livre e esclarecido por escrito foi obtido dos participantes antes da sua entrada no estudo.
Estratégia de análise de dados
Análises descritivas, a correlação intraclasse (ICC) da amostra estudantil e o coeficiente de consistência interna (alfa de Cronbach) do BDI-II da amostra comunitária foram computados. Posteriormente, análises de detecção de sinal contra os diagnósticos do SCID-I/MDE foram conduzidas para todas as pontuações possíveis do BDI-II através da construção da curva Receiver Operating Characteristics (ROC). Foram calculados o valor preditivo positivo (PPV), o valor preditivo negativo (NPV) e a percentagem de erro de classificação. Após a classificação dos sujeitos em subgrupos deprimidos e não deprimidos de acordo com o melhor limiar, as correlações de classificação de Spearman e o CGI foram calculadas.
As correlações de Pearson entre o BDI-II e as ferramentas psicométricas foram calculadas. A análise da função discriminante foi executada de acordo com o nível de severidade do BDI-II usando uma função canônica discriminante para prever a associação da categoria ao nível de severidade e usando o diagnóstico de SCID-I/MDE como critério. Todas as análises foram realizadas usando SPSS 14.0, com um nível de significância de 0,05 para testes bidirecionais.
Resultados
O coeficiente ICC para a confiabilidade do reteste do BDI-II para a amostra estudantil foi de 0,89 (IC95% 0,82-0,93). O coeficiente alfa de Cronbach do BDI-II para a amostra da comunidade foi de 0,93, e os alfas foram de 0,92 e 0,93 para os subgrupos masculino e feminino, respectivamente. A correlação item-total variou de 0,44 a 0,73, indicando homogeneidade satisfatória do item para avaliar a construção subjacente.
O escore médio e o desvio padrão (DP) de cada item do IDB-II são exibidos na Tabela 1 para a amostra total e separados por gênero. Os homens tiveram pontuação significativamente menor que as mulheres (7,88 vs. 11,43; F = 5,05; p < 0,05).
Todas as pontuações possíveis do IDB-II foram comparadas com os casos do SCID-I/MDE (Tabela 2). O melhor ponto de corte foi 10/11. Este limiar mostrou uma sensibilidade de 70% e uma especificidade de 84,4%. Além disso, o VPP foi de 84,3%, o VPL foi de 77% e a taxa de erro de classificação foi de 23,1%. A área sob a curva ROC indicou que o instrumento poderia discriminar 82,1% (95%CI 75-89) dos casos de MDE, demonstrando uma precisão substancial.
Ao adotar um corte de 10/11, 121 sujeitos foram classificados como não deprimidos (IDB < 10) e 61 foram classificados como deprimidos (IDB > 10). As proporções das notas de CGI foram as seguintes: 87,6% dos indivíduos sem depressão foram classificados como “não doentes/mimalmente doentes” (IAC 1-3), e 64,6% dos indivíduos com depressão ultrapassaram o nível de “moderadamente doentes” (IAC 4-7). O CGI foi correlacionado com o escore BDI-II e a classificação dicotômica 10/11 de depressão (rho = 0,67, p < 0,05).
Adotando o diagnóstico de MDE como critério e o limiar de gravidade sugerido, observou-se o melhor desempenho discriminatório do BDI-II entre os indivíduos com “mínima/ nenhuma depressão” (escores 0-13) e aqueles com depressão “muito grave” (escores 29-63), que foram 81,1% e 85,7%, respectivamente. A capacidade preditiva global dos casos corretamente classificados foi de 65,4%.
Correspondendo à validade simultânea, as correlações entre o BDI-II e o SRQ-20 foram de 0,67 e 0,89 para a amostra de alunos e comunidade, respectivamente. Da mesma forma, as correlações com o K10 foram de 0,63 e 0,93. A correlação com o MADRS foi de 0,75, e a do HAM-A foi de 0,66 na amostra da comunidade.
Discussão
Este estudo fornece os primeiros dados sobre o desempenho psicométrico da versão em português brasileiro do BDI-II em uma população não-clínica. O instrumento mostrou estabilidade temporal e foi internamente consistente e válido para prever a presença de sintomas depressivos. Embora a maioria dos estudos tenha avaliado amostras de estudantes, nossos principais dados, juntamente com as entrevistas clínicas, provêm de adultos da comunidade, em ampla gama de idades e níveis educacionais. O significado do escore auto-avaliado de depressão também foi correlacionado com uma avaliação clínica de gravidade.
A confiabilidade da versão em português brasileiro é semelhante aos coeficientes originais relatados para a versão americana.2 Em geral, as consistências internas das versões lingüisticamente diversas do BDI-II têm sido descritas como boas a excelentes. Esta semelhança provavelmente reflete a robusta construção subjacente e exibe a qualidade representativa do item do questionário revisado. O valor do coeficiente para os dados brasileiros de aproximadamente 0,90 suporta sua estabilidade, e este coeficiente é comparável aos reportados para as versões em inglês e espanhol,12 turco,13 e islandês.14
Como na maioria das investigações publicadas sobre o BDI-II, um efeito de gênero surgiu consistentemente na pontuação total. O viés de gênero do BDI-II é invariavelmente encontrado nos instrumentos utilizados para avaliar a depressão, e esse viés merece investigação futura.
Existe controvérsia na literatura sobre as faixas de pontuação utilizadas para categorizar indivíduos com depressão leve, moderada e grave.1 Adotando a recomendação de Kendall (10/11 para disforia e 15/16 para depressão leve), Dozois et al.15 encontraram uma sensibilidade de 71% e uma especificidade de 88%. Entretanto, os maiores cortes de 13/14 e 20/21 melhoraram a sensibilidade para 81% e a especificidade para 92%. Recentemente, Shean et al.16 mostraram que o limiar de 18/19 é um indicador adequado de especificidade (84,4% a 100%) para a depressão moderada a grave.
Nosso ponto de corte de 10/11 é semelhante aos limiares dos estudos canadenses15 e turcos.13 Em contraste, a sensibilidade diminui para 58,3% e há um pequeno aumento na especificidade (87,7%) quando o limiar para detectar depressão leve é aumentado para 13/14.2 Além disso, com um limiar mais alto (por exemplo, 20/21), observa-se sensibilidade inaceitável e alta especificidade. Se o corte sugerido de 26/27 para depressão grave for adoptado2 , a sensibilidade torna-se demasiado trivial para detectar a depressão (21,7%). O limiar de 10/11 desta versão brasileira funciona bem na previsão binária para 82% dos casos de depressão versus não-depressão. Embora a capacidade preditiva para diferentes níveis de gravidade seja aceitável, ela é inferior ao valor de 87% do estudo islandês.14
O BDI-II demonstrou altas correlações com instrumentos aplicados simultaneamente. Na literatura, a sobreposição da construção avaliada pelo BDI-II e das escalas comuns usadas para triagem para depressão (por exemplo, MADRS, HAM-D) variou entre 0,69 e 0,86. Em nossa investigação, o BDI-II também mostrou boas correlações com escalas de psicopatologia geral, como a K10 e a SRQ-20.
Algumas fraquezas deste estudo devem ser notadas. A amostra foi avaliada em um ambiente de saúde, o que pode enviesar os resultados. Os participantes podem ter exagerado os seus sintomas para obter tratamento para problemas de saúde. Contudo, os nossos resultados são comparáveis à maioria dos estudos internacionais e asseguram a aplicabilidade do BDI-II a amostras não-clínicas. Além disso, a adoção do SCID-I como critério pode ter dificultado a previsão porque o prazo do SCID-I excede o do BDI-II, que só avalia as duas últimas semanas. Portanto, alguns sintomas depressivos podem ter sido remetidos ao ponto de não serem detectados pelo questionário. Da mesma forma, os períodos cobertos por instrumentos concorrentes (por exemplo, SRQ-20 e K10) também superam o período de tempo coberto pelo BDI-II.
Muito da validade da construção do BDI-II permanece por demonstrar. Alguns especificadores de depressão (por exemplo, a cronicidade, remissão e padrão sintomático de apresentação atípica) devem ser investigados com um desenho prospectivo e uma amostra mais inclusiva. A aplicabilidade do BDI-II deve ser testada em amostras clínicas de casos ativos de depressão, pesquisas epidemiológicas, cuidados primários e ambientes hospitalares em geral. Em conclusão, os indicadores de confiabilidade e validade da versão brasileira em português do BDI-II foram satisfatórios e apoiam o seu uso em populações brasileiras não-clínicas para prever a provável depressão.
Acknowledgments
A Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo patrocinou este projeto. O Dr. YPW é o beneficiário da bolsa (Processo # 2008/11415-9). O Conselho Nacional de Pesquisa (CNPq) patrocinou o Dr. CG e a LHA. Reconhecemos o envolvimento da Editora Casa do Psicólogo, que gentilmente cedeu os formulários do BDI-II e deu permissão para seu uso no Brasil. Agradecemos também ao Prof. Ronald C. Kessler, que deu permissão para o uso do instrumento K10.
1. Associação Psiquiátrica Americana. Manual de diagnóstico e estatística de distúrbios mentais. 4ª edição (DSM-IV). Imprensa Psiquiátrica Americana. 1994.
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3. Gorenstein C, Wang Y-P, Argimon IL, Werlang BSG. Manual do Inventário de depressão de Beck – BDI-II. Beck AT, Steer RA, Brown GK, editores. São Paulo: Editora Casa do Psicólogo. 2011.
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Autor correspondente:
Dr. Wang, YP
Núcleo de Epidemiologia Psiquiátrica; Instituto de Psiquiatria do Hospital das Clínicas; Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo
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Submitted on July 13, 2011; accepted on March 3, 2012