Un informe de febrero de 2015 de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades proporcionó estimaciones actualizadas del uso de analgésicos opioides con receta entre los adultos de 20 años o más. Los autores concluyeron que «el porcentaje que utilizó sólo un ‘opioide más débil que la morfina’ en los últimos 30 días disminuyó del 42,4% en 1999-2002 al 20% en 2011-2012, mientras que el porcentaje que utilizó un ‘opioide más fuerte que la morfina’ aumentó significativamente del 17,0% en 1999-2002 al 37,0% en 2011-2012.»
Los opioides más débiles que la morfina incluían la codeína, la dihidrocodeína, la meperidina, la pentazocina, el propoxifeno y el tramadol; los analgésicos opioides equivalentes a la morfina incluían la hidrocodona, la morfina y el tapentadol; y los opioides más fuertes que la morfina incluían el fentanilo, la hidromorfona, la metadona, la oxicodona y la oximorfona.
Es extremadamente preocupante que una agencia tan distinguida como los CDC utilice una terminología confusa para clasificar los fármacos cuyo uso comunicaron.
Es cierto que los seis fármacos de la categoría más débil que la morfina no pueden proporcionar un alivio del dolor de la magnitud que proporciona la morfina. Sin embargo, estos fármacos tienen características farmacológicas muy diferentes. Además, el hecho de que tal vez cinco de ellos se utilicen menos que hace una década sugiere que los clínicos están tomando buenas decisiones sobre los fármacos a utilizar para el control del dolor.
Las limitaciones del propoxifeno llevaron a su retirada del mercado en noviembre de 2010. La meperidina tiene unas limitaciones tan importantes que las directrices advierten a los médicos de que sólo la utilicen para procedimientos cortos. Es difícil concebir una razón para utilizar la pentazocina. El alivio del dolor proporcionado por la codeína se debe a la morfina a la que se metaboliza; algunos individuos carecen de la enzima necesaria para provocar su metabolismo y no obtendrán alivio del dolor con el fármaco, otros lo metabolizan tan rápidamente que pueden desarrollar una depresión respiratoria potencialmente mortal.
En 2013, la FDA emitió una advertencia que abordaba las preocupaciones de seguridad sobre la codeína, en particular sobre su uso en niños. El tramadol tiene un mecanismo de acción diferente al de la morfina; hay un tope en el alivio del dolor que puede proporcionar el tramadol. No tiene sentido ponerlo en la misma categoría que los otros fármacos.
Es desconcertante que los autores pongan la hidrocodona, la morfina y el tapentadol en la categoría de «equivalente a la morfina».
La hidrocodona puede ser, en efecto, un analgésico «equivalente a la morfina», pero sólo en el último año se ha comercializado sin un no opioide como el paracetamol. Dicho no opiáceo limita la dosis que puede administrarse. Además, la hidrocodona no está disponible para su administración intravenosa.
El tapentadol no tiene el mismo mecanismo de acción que la morfina; tiene un techo de dosis mientras que la morfina no. Por lo tanto, no tiene sentido clasificarlo como un analgésico equivalente a la morfina.
Los autores afirman que el fentanilo, la hidromorfona, la metadona, la oxicodona y la oximorfona son «más fuertes» que la morfina.
Si bien es cierto que puede ser necesaria una dosis menor de estos fármacos para obtener la misma respuesta analgésica que puede obtenerse con la morfina, ese hecho no significa que tengan mayor eficacia.
La morfina es un analgésico muy eficaz y puede administrarse en dosis muy grandes para controlar el dolor muy intenso en personas al final de la vida. Se necesitan unos 20 mg de oxicodona oral y 7,5 mg de hidromorfona oral para obtener la misma cantidad de alivio del dolor que se obtiene con 30 mg de morfina oral. ¿Son esos los datos que los autores utilizaron para clasificar estos fármacos como más potentes que la morfina?
Existe una gran controversia y confusión sobre los analgésicos opiáceos y el papel que deben desempeñar en el control del dolor persistente. La claridad sobre el significado de los términos y sobre la farmacología de los opiáceos es esencial para que haya un diálogo constructivo sobre el papel de estos fármacos en el control del dolor.
Es lamentable que este informe aumente la confusión al proporcionar clasificaciones inapropiadas de los analgésicos. Se podría concluir de los datos que ha habido un aumento en el uso de analgésicos apropiados (los agonistas opioides puros) y una disminución en el uso de analgésicos inapropiados (fármacos con eficacia limitada y efectos secundarios limitantes), pero ¿es ese el mensaje que querían transmitir los autores?
Nota del editor: June Dahl, PhD, ha abogado por un mejor tratamiento del dolor mientras era investigadora en la Universidad de Wisconsin, donde los investigadores participaron en un grupo de trabajo sobre la política de opioides que fue financiado por los fabricantes de medicamentos opioides. Dahl no era miembro de ese grupo.