Introducción
Los quistes dermoides son quistes de desarrollo oral poco frecuentes.1,2 El término quiste dermoide se ha utilizado para describir clínicamente un grupo de lesiones con características similares, aunque tienen distinta denominación según su aspecto histológico: quiste epidermoide, dermoide o teratoide.3 Los verdaderos quistes dermoides están revestidos de epidermis con presencia de apéndices dérmicos, como glándulas sudoríparas, glándulas sebáceas, pelo y folículos pilosos, mientras que los quistes epidermoides también están revestidos de epidermis, pero sin los apéndices.1-3 Los quistes teratoides son raros en la cavidad oral y presentan elementos de las tres capas germinales, ectodermo, mesodermo y endodermo.2
Los quistes dermoides de cabeza y cuello son relativamente infrecuentes y representan sólo el 6,9% de todos los quistes dermoides.1,3 En la cavidad oral, el suelo de la boca es el lugar más común, encontrándose raramente en las mejillas.4-6 Aunque es muy raro, estas lesiones también pueden aparecer en el labio.7 Poco frecuente al nacer, el quiste dermoide suele manifestarse clínicamente durante la segunda o tercera década de la vida.4 No muestra predilección por el sexo y el tamaño es variable, presentándose casos de hasta 12 cm de extensión.8
La escisión quirúrgica representa el tratamiento más adecuado. Sin embargo, la técnica de marsupialización puede ser una alternativa de abordaje para lesiones grandes.3,7 La marsupialización consiste en realizar una cavidad quirúrgica en la pared del quiste, vaciando su contenido y manteniendo la continuidad entre el quiste y la cavidad oral, el seno maxilar o la cavidad nasal. Esta técnica está indicada para quistes de gran tamaño, lesiones quísticas asociadas a dientes no erupcionados en pacientes pediátricos, o en pacientes con enfermedades sistémicas, generalmente ancianos, pero no está indicada para lesiones infectadas.9
Aunque el quiste dermoide presenta un crecimiento lento, algunas lesiones pueden alcanzar un amplio volumen comprometiendo la función y la estética. Además, dependiendo de la localización, no se recomienda el tratamiento quirúrgico. Este informe describe un quiste dermoide gigante en la mejilla tratado mediante la técnica de marsupialización.
Informe del caso
Un hombre de 59 años fue remitido al Departamento de Diagnóstico Oral quejándose de una gran inflamación en la mejilla derecha con aproximadamente 13 años de duración y deterioro de la estética. El paciente negaba dolor, sensibilidad, disfagia, disfonía, disnea o cualquier traumatismo en la cara o el cuello. La exploración clínica mostraba una gran masa bien circunscrita, blanda y lisa que ocupaba toda la cara derecha, que se extendía hasta la cavidad oral y medía 13cm×8,0cm de tamaño. No había cambios cutáneos locales y la palpación indicaba una lesión bien delimitada, indolora y de consistencia blanda (Fig. 1). La vista lateral reveló una superficie binodular, que afectaba a la mejilla y a la región parotídea (Fig. 2).
Masa grande, bien circunscrita, blanda y lisa, que afecta a toda la cara derecha.
Lesión de superficie binodular que afecta a la mejilla y a la región parotídea.
Una tomografía computarizada (TC) demostró una masa de tejido blando bien definida e hipodensa en la porción superficial de la glándula parótida derecha y la mejilla. Se realizó una aspiración con aguja, que mostró gran cantidad de una sustancia queratinosa similar al queso (Fig. 3). En base a las características clínicas, además del contenido aspirado, se realizó un diagnóstico provisional de quiste dermoide.
La aspiración con aguja reveló una gran cantidad de una sustancia queratinosa amarillenta y parecida al queso.
La escisión quirúrgica sería el tratamiento de elección si pudiera realizarse de forma segura. Sin embargo, debido al gran tamaño de la lesión, la cápsula del quiste podría presentar eventualmente la proximidad de la rama del nervio facial, con alto riesgo de lesión del nervio. Por ello, se propuso una técnica de marsupialización. Bajo anestesia local (Lidocaína 2% con epinefrina; DFL, Río de Janeiro – RJ), por vía intraoral, se realizó una incisión vertical liberadora en el centro de la mejilla y se levantó un colgajo con la extensión necesaria. Posteriormente se realizó una cavidad quirúrgica en la pared del quiste, vaciando su contenido y manteniendo la continuidad entre el quiste y la cavidad oral. Los colgajos fueron recolocados y anclados mediante suturas reabsorbibles de la cápsula quística a la mucosa oral. (Vicryl 4/0, FS-2; Ethicon, St-Stevens-Woluwe, Bélgica). Se obtuvieron muestras de la pared del quiste durante la cirugía y se enviaron para su examen histológico.
Después de la cirugía, la paciente recibió un antibiótico oral (amoxicilina: dosis de carga de 2g, luego 1,5g/día durante 7 días). También se recomendó un analgésico no esteroideo. Se indicó al paciente que siguiera una dieta blanda durante una semana y que mantuviera una higiene bucal adecuada, incluyendo enjuagues dos veces al día con colutorio de clorhexidina al 0,2% y tres irrigaciones diarias de la bolsa bucal, utilizando una jeringa de plástico y clorhexidina durante el periodo de marsupialización.
Microscópicamente, la lesión mostraba una cavidad revestida por epitelio escamoso estratificado queratinizado. La cápsula de tejido conectivo fibroso contenía folículos pilosos, glándulas sebáceas y glándulas sudoríparas, confirmando el diagnóstico de quiste dermoide (Fig. 4). Veinticuatro meses después del tratamiento, la paciente mostró una regresión significativa de la asimetría facial. Bajo anestesia general por vía intraoral, se enucleó completamente la lesión restante. No se tomó ninguna terapia adyuvante. En el seguimiento de 6 años no se encontró ninguna evidencia de recurrencia (Fig. 5).
El examen microscópico mostró una lesión quística con cavidad revestida por epitelio escamoso estratificado hipercotizante con anclajes cutáneos, como glándulas sebáceas y folículos pilosos.
Regresión significativa de la asimetría facial veinticuatro meses después, manteniendo una cosmesis óptima.
Discusión
Los quistes dermoides son quistes de desarrollo resultantes del atrapamiento de tejido ectodérmico en la dermis o submucosa en desarrollo. En la cavidad oral, esta lesión se produce con frecuencia en la línea media del suelo de la boca. Los quistes dermoides de la mejilla son raros y se han descrito pocos casos.10
Clinicamente, el quiste suele presentarse como una lesión indolora y de crecimiento lento. Tiene una consistencia pastosa y suele ser blando y bien encapsulado, sin linfadenopatía asociada, similar a nuestro caso. En los casos localizados en el suelo de la boca, dependiendo del tamaño, las lesiones pueden causar obstrucción de las vías respiratorias con la consiguiente disfagia, disfonía y disnea.7
El diagnóstico diferencial de los quistes dermoides orales incluye el quiste de retención de mucosa, los tumores mesenquimales benignos y los tumores benignos y malignos de las glándulas salivales.3,8 En el presente caso, aunque aparecía como un nódulo gigante, la lesión estaba bien delimitada, era de consistencia blanda y de larga evolución. Además, la aspiración con aguja mostró una gran cantidad de sustancia queratinosa, lo que es altamente sugestivo de lesión quística productora de queratina.3-10
El manejo más apropiado para los quistes dermoides es la extirpación quirúrgica completa.3,5,7 Sin embargo, en algunos casos, éste es un procedimiento desaconsejable. En el caso que nos ocupa, se trataba de una lesión muy grande localizada en la mejilla derecha, probablemente en estrecha proximidad con el nervio facial. Por lo tanto, la escisión quirúrgica convencional podría ser la causa de la lesión del nervio con la consiguiente parálisis facial irreversible.9 Por lo tanto, se realizó un enfoque quirúrgico conservador, que consistió en una técnica de marsupialización.
Este parece ser el primer informe de marsupialización en un quiste dermoide oral, aunque se han descrito algunos casos en otras localizaciones.10 La técnica de marsupialización puede ser una alternativa importante y atractiva para tratar los quistes dermoides orales de gran tamaño, evitando una cirugía facial extensa con posibles complicaciones. La decisión final sobre qué abordaje es el más adecuado se basa en la localización y la extensión de la lesión.
Divulgaciones éticasProtección de los sujetos humanos y animales
Los autores declaran que no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales para este estudio.
Confidencialidad de los datos
Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes.
Derecho a la intimidad y consentimiento informado