Care 5-ASA? | Gut

• Acidul 5-aminosalicilic
• colită ulcerativă
• Boala Crohn
• Boala inflamatorie intestinală

Când Asacol controlează 65% din piața britanică, se pot înșela atât de mulți gastroenterologi britanici? Posibil. Lider de piață în Franța este Pentasa (72%) și este Salofalk în Germania (57%). În Canada, liderul este Asacol (46%). Cu toate acestea, o analiză Cochrane a 11 studii la care au participat 1598 de pacienți a arătat că sulfasalazina a fost mai eficientă decât alte medicamente pe bază de acid 5-aminosalicilic (5-ASA) pentru menținerea remisiunii în colita ulcerativă (odds ratio (OR) 1,29, interval de încredere (CI) 1,06-1,57).1 Diagnosticul, localizarea bolii, activitatea, profilul de efecte secundare, eficacitatea și costul influențează alegerea 5-ASA.

5-ASA acționează asupra celulelor epiteliale intestinale și este metabolizat de acestea. În consecință, colita ulcerativă (o boală a mucoasei) este mai sensibilă la tratamentul cu 5-ASA decât boala Crohn transmurală. Dozele mari de mesalazină (≥4 g/zi) pot fi o alternativă inițială la steroizi în cazul colitei ulcerative ușor-moderat active și reduc riscul de recidivă după rezecția intestinului subțire (dar nu și a colonului) pentru boala Crohn.2 Dacă se vor folosi doze atât de mari, este logic să se utilizeze un 5-ASA cu absorbție sistemică redusă. Concentrațiile plasmatice de 5-AAS sunt de aproximativ 2 μmol/l pentru sulfasalazină, Pentasa, olsalazină sau balsalazidă, comparativ cu >6 μmol/l pentru Asacol și >13 μmol/l pentru Salofalk.3

În ceea ce privește localizarea bolii, cheia tratamentului este o concentrație ridicată de 5-AAS la locul inflamației. Supozitoarele sunt adesea adecvate pentru proctită deoarece >90% dintre clismele lichide cu 5-AAS ocolesc rectul.4 Pentru proctita activă, un supozitor Pentasa de 1 g este mai rapid eficient decât două supozitoare Claversal de 500 mg (similar cu Asacol) de 500 mg5 și, de asemenea, menține remisiunea.6 Pentru boala distală sau din partea stângă, supozitoarele pot fi combinate cu clismele. Spuma Asacol este mai bine tolerată decât 5-ASA lichid, în timp ce clismele scumpe Salofalk asigură o doză dublă față de cea necesară. Doza optimă pentru tratamentul topic este de 1 g.7

Rolul principal al 5-ASA rămâne menținerea remisiunii în colita ulcerativă. Derivații individuali ai 5-ASA prezintă toți o eficacitate comparabilă cu cea a sulfasalazinei, dar trebuie remarcat avantajul terapeutic al compusului mamă1. Compușii cu legături azoice pot fi mai buni pentru boala distală, care predomină în colita ulcerativă, iar olsalazina a fost mai bună decât Asacol8 într-una dintre foarte puținele comparații directe între derivații 5-ASA. Cu toate acestea, avantajul balsalazidei față de Asacol9 , întâmpinat ca un compus cu legături azoice cu puține efecte secundare, a fost dezamăgitor. În orice caz, avantajul teoretic al compușilor cu legături azoice pentru boala distală poate fi depășit prin simpla creștere a dozei de mezalazină.

Principalul avantaj al derivaților 5-ASA față de sulfasalazină este că sunt mai bine tolerați. Cu toate acestea, în analiza Cochrane privind terapia de întreținere1 , sulfasalazina și 5-AAS au avut profiluri similare de evenimente adverse (OR 1,16 (CI 0,62-2,16) și, respectiv, 1,31 (CI 0,86-1,99)). Numerele necesare pentru a dăuna au favorizat, de asemenea, sulfasalazina, fiind de 171 și, respectiv, 78. Chiar și așa, unele efecte secundare pot fi folosite în avantajul terapeutic. Diareea indusă de olsalazină poate ajuta pacienții cu boală distală și constipație proximală. Sulfasalazina poate fi mai bună pentru pacienții cu artropatie asociată colitei. Terapia de întreținere cu toate medicamentele 5-ASA reduce probabil riscul de cancer colorectal cu 75% (OR 0,25, CI 0,13-0,48),10 ceea ce susține tratamentul pe termen lung la cei cu colită extinsă.

Costul este un considerent final și, în calitate de director clinic în Marea Britanie, sulfasalazina (tolerată de 80% la 2 g/zi, costând NHS 110 lire sterline pe an) merită încă o considerație serioasă. Alternativele, toate tolerate de aproximativ 90%, sunt de 3-5 ori mai scumpe, ceea ce se adună de-a lungul deceniilor. Un fond mediu de îngrijire primară care deservește 170 000 de persoane ar economisi în jur de 10 000 de lire sterline pe an dacă majoritatea pacienților cu colită ulcerativă ar fi prescris mezalazina, care este cea mai ieftină. Dacă medicii generaliști pot fi convinși să contribuie cu această economie la salariul unei asistente medicale specializate în boli inflamatorii intestinale, atunci cu atât mai bine!

Și dacă aș avea o singură alegere pentru o insulă pustie? Pentasa câștigă la flexibilitatea dozelor, diferitele preparate și absorbția sistemică scăzută, dar în practică folosesc toți derivații 5-ASA. Pacientul își declară adesea o preferință și aceasta este cheia pentru complianță.