Din moment ce podiatrii efectuează zilnic proceduri de chirurgie unghială în cabinet, acest autor discută informații pertinente și emergente despre avulsiile parțiale ale unghiilor, precum și despre tehnicile de biopsie a unghiilor.
Dacă este vorba de o avulsie parțială a unghiei pentru o unghie încarnată sau de efectuarea unei biopsii prin rasare a unei leziuni pigmentate la nivelul matricei unghiei, procedurile de chirurgie unghială se numără printre cele mai frecvente proceduri pe care le efectuăm ca podiatri.
Înainte de a efectua orice procedură la nivelul unghiilor, este imperativ să examinăm și să obținem consimțământul pacientului. Pacienții trebuie să se prezinte fără lac de unghii sau alte podoabe pe piciorul afectat. Când vine vorba de unghiile încarnate, notați nivelul durerii, precum și prezența infecției, a eritemului, a edemului, a țesutului de granulație și a drenajului.
De asemenea, este util să observați dacă există o cauză biomecanică subiacentă a unghiei încarnate, așa cum se întâmplă adesea în cazul unghiei halluxului unui pacient cu o deformare de tip „bunion”. Un istoric amănunțit care să detalieze tratamentul anterior al pacientului pentru o unghie încarnată (fie de către un medic, fie prin „chirurgie în baie”) și rezultatul procedurilor respective ar trebui să facă parte din discuție. Bineînțeles, istoricul medical și starea vasculară a pacientului (inclusiv orice istoric relevant al fenomenului Raynaud și al perniozei) sunt imperative pentru a determina dacă pacientul poate fi supus unei operații la unghii.
Pentru tumorile suspectate, atât benigne cât și maligne, istoricul personal și familial de cancer de piele poate fi util în procesul de diagnostic diferențial al chirurgului. În aceste cazuri, trebuie să se noteze orice distrugere a plăcii unghiei din cauza tumorii, decolorarea plăcii unghiei și a țesutului periunghial și nivelul durerii.
Tratarea unghiilor încarnate
Unghiile încarnate pot provoca dureri și dizabilități semnificative pentru pacient.1 Ele se pot prezenta ca o onicocriptomie dureroasă sau o incurvare a marginii laterale a plăcii unghiale cu sau fără edem sau roșeață a pliului unghial lateral. Unghiile încarnate se pot prezenta, de asemenea, ca o paronichie cu durere, eritem focal, tumefacție, drenaj, țesut de granulație și o posibilă hipertrofie a țesutului periunghial. Există mai multe metode conservatoare, cum ar fi procedura „slant back”, atelierea jgheaburilor, bandajarea pliului unghial lateral și masajul pliului unghial. Cu toate acestea, aceste metode necesită răbdare și timp din partea pacientului.
Pentru acei pacienți la care terapia conservatoare a eșuat sau la care prezentarea este prea severă pentru o intervenție nechirurgicală, este indicată o avulsie parțială a unghiei din partea afectată. Scopul acestei proceduri este de a diminua lățimea plăcii unghiale a marginii unghiei incriminate pentru a ameliora durerea și presiunea. Acest lucru se poate extinde, cu siguranță, pentru a include îndepărtarea/distrugerea matricei unghiei, fie pe cale chirurgicală, fie pe cale chimică, pentru a provoca o îngustare pe termen lung a plăcii unghiei.
Ce dezvăluie literatura de specialitate despre fenol și avulsia parțială a unghiei
În timp ce există multe variante de efectuare a unei avulsii parțiale a unghiei (descrisă inițial de Ross), haideți să aruncăm o privire mai atentă asupra intervențiilor adjuvante la această procedură.2
După o avulsie parțială a unghiei, se poate efectua o matrixectomie chimică utilizând fie fenol, fie hidroxid de sodiu. În 1945, Boll a fost primul care a descris utilizarea fenolului în urma unei avulsii parțiale a unghiei.3 Fenolul, un acid organic slab, este atât lipofil, cât și hidrofil. Este foarte solubil în solvenți organici, cum ar fi alcoolul izopropilic, care, în cele din urmă, este cel mai bun tratament pentru arsurile cu fenol. Mulți practicieni vor urma aplicarea de fenol cu o spălare cu alcool. Cu toate acestea, irigarea zonei nou „fenolizate” cu alcool, un acid slab, pentru a „neutraliza” fenolul, este în dezbatere în literatura de specialitate.
Studii recente au arătat că cantitatea de fenol recuperată (i.e, eliminarea fenolului) atunci când se irigă zona fie cu polihexanidă (PHMB) (Prontosan, B Braun Medical), fie cu soluție salină sterilă este mai mare decât irigarea cu alcool.4,5 În cele din urmă, alcoolul și celelalte soluții observate în aceste studii nu neutralizează fenolul. Ele servesc pur și simplu la diluarea acestuia și ajută la îndepărtarea sa.5
Cercetătorii au descris fenolizarea unghiei în urma unei avulsii parțiale a unghiei ca fiind metoda definitivă de diminuare a lățimii plăcii unghiei cu mai puține recurențe în comparație cu avulsia parțială a unghiei singură.6 În plus, nu există o diferență semnificativă în ceea ce privește recidiva atunci când se utilizează fenol față de hidroxidul de sodiu pentru a efectua o matrixectomie chimică în urma unei avulsii parțiale a unghiei.
Timpurile și cantitatea de fenol sugerate variază de la un practician la altul, în funcție de pregătire și experiență. Două studii s-au axat pe determinarea timpului și a aplicațiilor care vor distruge eficient celulele matricei. Boberg și colegii săi au utilizat specimene de unghii obținute de la pacienți care aveau unghii încarnate.3 Medicii au aplicat o soluție de fenol 89% timp de 30 de secunde, un minut, 90 de secunde și două minute pe matricea unghiei. După 30 de secunde, stratul bazal era intact, ceea ce ar însemna că recidiva este probabilă. Aplicarea de un minut de fenol 89% a arătat o distrugere completă a stratului bazal, în timp ce aplicațiile de 90 de secunde și de două minute au arătat nu numai ablația stratului bazal, ci și necroza dermului.
Cu toate acestea, când Becerro de Bengoa Vallejo și colaboratorii au examinat aplicarea de fenol 88% pe probe de unghii proaspete de hallux cadaverice, au constatat că o aplicare de un minut a lăsat stratul bazal al epiteliului intact.7 După ce au studiat până la șase minute de aplicare, cercetătorii au stabilit că patru minute de aplicare au distrus complet matricea unghiei.
Studiul Boberg susține utilizarea pe scară largă în podiatrie a Tamponului Phenol EZ Swab (Valeant Pharmaceuticals), care conține 89% fenol destinat unei singure doze, cu o aplicare de un minut.3 În cele din urmă, sunt necesare studii suplimentare nu numai pentru a determina cantitatea de expunere necesară pentru a distruge celulele matricei unghiei, ci și rata de recurență în prezența sau absența unei infecții, de asemenea.
Fenolizarea matricei unghiei are efecte secundare de drenaj postoperator și durere. Două studii au examinat utilizarea hidroxidului de sodiu și potențialele efecte secundare ale acestuia. Bostancı și colaboratorii au descris trei pacienți care au dezvoltat alodinie, distrofie ungară și hiperalgezie după ce au suferit o matrixectomie chimică cu hidroxid de sodiu 10%.8 Cu toate acestea, există rapoarte limitate în literatura de specialitate privind complicațiile postoperatorii ale utilizării hidroxidului de sodiu, astfel încât se poate considera că aceste complicații sunt rare până când un studiu mai mare sau o serie de cazuri demonstrează contrariul.
Recent, Grover și colaboratorii au comparat fenolul 88% cu hidroxidul de sodiu 10% în urma avulsiei parțiale a unghiei.9 Datorită faptului că fenolul cauzează necroză de coagulare față de necroza de lichefiere vizibilă cu cantitatea de bază de hidroxid de sodiu, profilul efectelor secundare cu hidroxidul de sodiu ar trebui, în teorie, să fie de o natură mai mică. Pacienții din acest studiu au avut un timp de recuperare mai scurt decât cei din studiul Bostancı.8 Cu toate acestea, Grover și colegii au folosit un timp de aplicare a hidroxidului de sodiu de un minut în comparație cu un timp de aplicare de trei minute, ceea ce ar putea diminua efectele secundare. Autorii remarcă faptul că timpul de aplicare mai scurt a redus efectele secundare.
Ce se întâmplă dacă urmează o avulsie parțială a unghiei cu o matrixectomie chirurgicală?
Avulsia parțială a unghiei urmată de o matrixectomie chirurgicală este cu siguranță o opțiune, dar cercetătorii au descris debularea țesutului moale periunghial atunci când hipertrofia pliurilor unghiei contribuie la durerea unghiei laterale.6
Există două tehnici: procedura Howard-Dubois și procedura super U.1 Se va utiliza procedura Howard-Dubois pentru cazurile ușoare până la moderate, în timp ce procedura super U este indicată pentru prezentările severe și implică o îndepărtare mai mare de țesut. Ambele implică incizii care să cuprindă aspectele distale, laterale și mediale ale unității unghiei pentru a debloca eficient țesuturile moi.
Când se efectuează procedura Howard-Dubois, se face o incizie în gură de pește paralelă cu unghia distală și care se desfășoară medial și lateral față de articulația interfalangiană distală. O a doua incizie creează o pană pe care se va îndepărta pentru a îndepărta excesul de țesut moale. Această tehnică poate reduce, de asemenea, volumul pentru o margine distală a unghiei distale a piciorului încorporată, ceea ce va permite în cele din urmă ca acea unghie să progreseze înainte.
Ambele proceduri vor necesita o îngrijire postoperatorie adecvată și o anumită perioadă de repaus, în special dacă se efectuează procedura super U.
Cele pentru efectuarea biopsiilor plăcii unghiei
Să facem mai întâi distincția între o biopsie a plăcii unghiei pentru onicomicoză și o biopsie a unghiei pentru diagnosticarea unei tumori.
O „biopsie” a plăcii unghiei este un specimen pe care cineva îl prelevează din placa unghiei și din resturile subunghiale pentru colorația periodică acid-Schiff (PAS) sau pentru o cultură KOH/unghiulară. Această tehnică nu necesită anestezie (cu excepția cazului în care încercați să diagnosticați onicomicoza subunghială proximală) și necesită pur și simplu un tampon cu alcool, un clește de unghii și o curea. Dacă trimiteți un specimen pentru o cultură KOH/fungicolă pentru a determina ce specie cauzează onicomicoza subunghială distală, ștergeți mai întâi unghia cu un tampon cu alcool și apoi debridați vârful distal al plăcii unghiei. Aruncați specimenul distal al plăcii unghiei pe care tocmai l-ați debridat. Acel specimen de unghie are hife uscate, deshidratate care s-ar putea să nu se dezvolte pe mediul de cultură.
În schimb, folosiți o curea mică pentru a îndepărta resturile subunghiale de sub placa unghiei cât mai proximal posibil și trimiteți acele resturi pentru cultură. Resturile subunghiale vor oferi un specimen mai viabil pentru creșterea culturii la laborator. Pentru o colorație PAS, sugerez să trimiteți placa unghiei cu câteva resturi subunghiale.
Când există striații sau leziuni pigmentate suspecte la nivelul unghiei
Când vine vorba de o biopsie pentru striații pigmentate longitudinale sau melanonichii longitudinale, clinicienii pot folosi o varietate de metode. Melanonichia longitudinală poate rezulta dintr-o varietate de probleme, în special melanomul unității unghiale, activarea melanocitelor, variația naturală (observată la pielea pacienților de culoare), medicamente și infecții fungice. Pentru dungile pigmentate din apropierea liniei mediane a unghiei, care au o lățime mai mică de 3 mm și își au originea în matricea distală, Jellinek recomandă efectuarea unei biopsii prin perforare de 3 mm.10 Se poate efectua biopsia prin perforare prin placa unghiei sau se poate avulsa placa unghiei și se poate efectua biopsia prin perforare în patul unghial. Aceasta este, de asemenea, tehnica de prelevare de probe prin placa unghiei pentru onicomicoza subunghială proximală.
Pentru leziuni similare care au o lățime mai mare de 3 mm, se poate face o biopsie prin rasare a matricei. Pentru benzile mai late care sunt orientate lateral și care dau naștere la suspiciunea de melanom sau carcinom cu celule scuamoase, o excizie longitudinală poate oferi cea mai adecvată probă pentru anatomie patologică.
După cum a discutat Jellinek, biopsia prin rasare a unei leziuni pigmentate la nivelul matricei unghiei implică două incizii la nivelul pliului unghial proximal pentru a reflecta pliul unghial înapoi și a expune placa unghiei și matricea proximală.10 Folosind un despicător de unghii cu nicovală englezească, faceți o fereastră a plăcii unghiei și reflectați-o lateral pentru a expune leziunea pigmentată de dedesubt. Folosind o lamă de 15 și menținând o marjă peri-lezionară de 1 până la 2 mm, efectuați o mișcare de radere paralelă cu țesutul. Deoarece specimenul se poate încovoia, se poate plasa pe o bucată de hârtie în formol pentru prelucrarea țesutului. Jellinek recomandă extinderea ferestrei plăcii unghiei pentru a facilita edemul tisular.10 Se poate apoi înlocui această fereastră a unghiei ca pansament biologic și se poate sutura fie la pliul unghiei, fie la placa unghiei, cu sutura ulterioară a plăcii unghiei proximale.
Când vă confruntați cu o dungă pigmentată orientată lateral, efectuarea unei excizii laterale a unghiei vă va permite să prelevați probe din placa unghiei, patul unghial și matricea. Folosind o lamă de 15, faceți o incizie de tip eliptic sau curbiliniu, care să se extindă lateral față de placa unghiei, proximal și distal, implicând nu doar unghia, ci și țesutul înconjurător. Acest lucru permite excizia totală a unității totale a unghiei până la nivelul osului din această zonă, pe lângă matricea unghiei. Este imperativ ca medicul să se asigure că a îndepărtat toată matricea unghiei pentru a preveni apariția spicelor și a unei creșteri dureroase. Suturați pliul unghial proximal la pliul unghial lateral rămas, suturați pliul unghial lateral la placa unghială rămasă și suturați placa unghială la hiponichiu.
În concluzie
Chirurgia unghiilor este o procedură de cabinet esențială pe care medicii podiatri o utilizează atât pentru ameliorarea durerii cauzate de unghiile încarnate, cât și pentru diagnosticarea tumorilor ungilor. Faptul de a avea capacitatea de a efectua aceste tehnici în cabinet permite medicului să ofere pacientului o procedură cu un anestezic local și un timp minim de nefuncționare.
Dr. Vlahovic este profesor asociat și bursier J. Stanley și Pearl Landau la Temple University School of Podiatric Medicine. Ea scrie un blog lunar pentru Podiatry Today. Cititorii pot accesa blogul Dr. Vlahovic la http://tinyurl.com/qbe6s4w .
- Di Chiacchio N, Di Chiacchio NG. Cel mai bun mod de a trata o unghie încarnată. Dermatol Clin. 2015; 33(2):277-282.
- Ross WR. Tratamentul unghiei încarnate și o nouă metodă anestezică. Surg Clin North Am. 1969;49(6):1499-504.
- Boberg JS, Frederiksen MS, Harton FM. Analiza științifică a chirurgiei cu unghii cu fenol. J Am Podiatr Med Assoc. 2002;92(10):575-9.
- Cordoba Diaz D, Becerro de Bengoa Vallejo R, Losa Iglesias ME, Cordoba Diaz M. Soluția de polihexanidă este mai eficientă decât alcoolul pentru a elimina fenolul în matricectomia chimică: un studiu in vitro. Dermatol Ther. 2014;27(6):369-72.
- Cordoba Diaz D, Losa Iglesias ME, Cordoba Diaz M, Becerro de Bengoa Vallejo R. Enhanced removal of phenol with saline solution over alcohol: an in vitro study. Dermatol Surg. 2012;38(8):1296-301.
- Eekhof JA, Van Wijk B, Knuistingh Neven A, et al. Intervenții pentru unghiile de la picioare încarnate. Cochrane Database Syst Rev. 2012;(4):CD001541
- Becerro de Bengoa Vallejo R, Cordoba Diaz D, Cordoba Diaz M, Cordoba Diaz M, Losa Iglesias ME. Irigarea cu alcool după matricectomia chimică cu fenol: un studiu in vivo. Eur J Dermatol. 2013;23(3):319-23.
- Bostancı S, Koçyiğit P, Güngör HK, Parlak N. Complications of sodium hydroxide chemical matrixectomy: nail dystrophy, allodynia, hyperalgesia. J Am Podiatr Med Assoc. 2014;104(6):649-51.
- Chander G, Ananta K, Bhattacharya SN, Sharma A. Controlled trial comparing the efficacy of 88% phenol versus 10% sodium hydroxide for chemical matricectomy in the management of ingrown toenail. Indian J Dermatol Venereol Leprol. 2015; 81(5):472-477.
- Jellinek N. Nail matrix biopsy of longitudinal melanonychia: Diagnostic algorithm including the matrix shave biopsy. J Am Acad Dermatol. 2007;56(5):803-10.
Pentru lectură suplimentară, consultați „When Should You Biopsy?” în numărul din iunie 2013 al Podiatry Today sau „Diagnosing And Treating Pigmented Nail Lesions” în numărul din octombrie 2014.
Pentru o experiență de lectură îmbunătățită, consultați Podiatry Today pe iPad sau pe tableta Android.