Identificarea și analiza radiologică a calcificărilor musculo-scheletice ale țesuturilor moi

După ce o calcificare este recunoscută pe o radiografie, localizarea sa poate fi determinată atunci când forma sa o urmărește pe cea a structurii anatomice implicate sau, mai frecvent, folosind mai multe vederi oblice în jurul articulațiilor. CT poate fi utilă, dar de cele mai multe ori nu este necesară. Tabelul 1 rezumă diagnosticul diferențial al calcificărilor și osificărilor în funcție de localizarea lor.

Calcificări ale tendonului

Tendinopatie calcifică (boala de depunere a hidroxiapatitei, HADD)

Tendinopatia calcifică este foarte frecventă și se întâlnește la 3-15% din populația generală . Ea atinge vârful în deceniul cinci, poate fi bilaterală la până la 50% dintre pacienți și simptomatică în 10-50% din cazuri . Se crede că este rezultatul unei boli de depunere de hidroxiapatită (HADD) care se acumulează în tendoanele degenerate sau traumatizate printr-un proces de metaplazie fibrocartilaginoasă .

Etapele succesive au fost descrise în literatura de specialitate și pot ajuta la înțelegerea diferitelor aspecte imagistice ale tendinopatiei calcifice. Cea mai practică clasificare, realizată de Uhthoff, separă stadiile precalcific, calcific și postcalcific . Stadiul calcific este împărțit în continuare în faze formative, de repaus și resorbtive.

Fazele formative și de repaus sunt asociate cu un depozit de calciu dens, omogen și bine definit (Fig. 2a). Acestea pot fi asimptomatice sau se pot prezenta cu un grad ușor până la moderat de disconfort cauzat de impingerea unei calcificări voluminoase. Faza de resorbție se caracterizează din punct de vedere clinic prin durere acută, uneori atroce, cu eliberarea și migrarea calciului în țesuturile înconjurătoare, burse, articulații sau chiar oase. Pe radiografii, calcifierea devine pufoasă, prost definită (inclusiv un aspect de coadă de cometa) și mai puțin densă sau chiar neaparentă. Migrarea intrabursală a calcificărilor poate fi observată ca o dungă densă în formă de semilună care suprapune calcificarea principală (Fig. 2b) . Această fază de resorbție poate avea aparențe înșelătoare la imagistică, inclusiv eroziuni osoase pe radiografii, edem de măduvă osoasă la RMN sau captare osoasă la studiile de medicină nucleară. Resorbția intraosoasă poate fi confundată în mod clasic cu o infecție sau o tumoare, de unde importanța identificării continuității dintre eroziune și tendinita calcificată (Fig. 6) . Din punct de vedere clinic, faza de resorbție poate mima o pseudoparalizie, o articulație septică sau o fractură, de unde importanța achiziționării unei radiografii și a evitării aspirației articulare inutile sau chiar a artrotomiei. În ciuda rezultatului spontan favorabil, tratamentul ghidat prin imagine poate fi luat în considerare în cazurile de durere refractară după un tratament conservator (analgezice, AINS, repaus și fizioterapie), inclusiv aspirația ghidată prin ultrasunete (US) și/sau injectarea de anestezic cu un corticoid în țesutul înconjurător, mai frecvent în bursa subacromială subdeltoidiană, evitând injectarea intratendinoasă . Stadiul post-calcificator va prezenta fie o cochilie reziduală, un rest de calcifiere liniară, fie o rezoluție completă.

Tendinopatia calcifiantă a supraspinosului cu extensie intraosoasă. (a) Radiografia frontală, (b) imaginea tomografică coronală reformată și (c) imaginea coronală ponderată în T2 saturată cu grăsime arată calcificări amorfe ale supraspinosului (săgeți) cu extensie intraosoasă care determină eroziuni (vârfuri de săgeată). Observați scleroza din jurul eroziunii, hiperdensă în (a) și (b) și hipointensă în (c))

Tendinopatia specifică se întâlnește cel mai frecvent la nivelul umărului (Fig. 2), în special la nivelul tendonului supraspinos, urmată de încheietura mâinii, șold și cot, dar practic fiecare tendon poate fi implicat (Fig. 7) . Radiologul trebuie să descrie întotdeauna calcificările din HADD, precizând localizarea (tendonul implicat), mărimea și aspectul (bine delimitat sau rău definit, acesta din urmă fiind mai des simptomatic) pentru comparație cu studiile de urmărire.

Tendinopatie calcificantă a flexorului carpianului inferior. Radiografia oblică a încheieturii mâinii arată HADD în flexor carpi ulnaris cu calcificări amorfe asemănătoare unor nori (cap de săgeată)

Mineralizarea tendonului fără HADD

Unul trebuie să diferențieze tendinopatia calcificantă de entesiopatia degenerativă observată la inserția tendonului în os (entesis). Aceste calcificări apar mai des odată cu îmbătrânirea și nu prezintă rezoluție, spre deosebire de tendinopatia calcifică. Entezopatia poate evolua spre o osificare mai grosieră (Fig. 8). Osificarea enteselor este, de asemenea, o caracteristică a artrozelor seronegative, cum ar fi psoriazisul, spondilita anchilozantă sau artrita reactivă, precum și hiperostoza scheletală idiopatică difuză (DISH). În cele din urmă, osificările intratendinoase pot apărea în urma unei leziuni sau a unei intervenții chirurgicale, de exemplu la nivelul tendonului lui Ahile și vor prezenta o organizare tipică a modelului osos.

Enthesophyte. Radiografia laterală a genunchiului drept arată un esofit osificat la inserția tendonului cvadricepsului pe rotulă (cap de săgeată)

Depozitul de cristale de pirofosfat de calciu dihidrat (CPPD) poate apărea în tendoane și apare liniar și delicat, uneori stratificat . Identificarea condrocalcinozei într-o articulație apropiată va ajuta radiologul să ajungă la un diagnostic corect (Fig. 9) . Tabelul 1 evidențiază diagnosticul diferențial al mineralizării tendoanelor, împărțind patologiile cu calcificări de cele cu osificări.

Boala cu depunere de cristale CPPD în genunchi. Radiografia laterală a genunchiului drept arată condrocalcinoză în cartilajul hialin la nivelul condilului femural posterior (săgeată), în tendonul proximal gastrocnemian (cap de săgeată) și în mucoasa sinovială la nivelul adânciturii suprapatelare (săgeată curbată)

Calcificări articulare

Boala de depunere a cristalelor de pirofosfat de calciu dihidrat (CPPD)

Este arhetipul calcificărilor articulare și cea mai frecventă cauză de artropatii induse de cristale . Există o confuzie în jurul unor termeni precum condrocalcinoză și pseudogușă, care trebuie clarificată. Condrocalcinoza este un termen descriptiv care se referă la prezența calcificărilor vizibile în țesutul cartilaginos (la imagistică sau la microscopie) și nu se referă la niciun sindrom clinic în sine . Pe de altă parte, „pseudogută” este un termen care se referă la un scenariu clinic de artrită acută care imită un atac de gută, de unde și denumirea de pseudogută. Boala cu depunere de cristale CPPD este termenul acceptat și se referă atât la condrocalcinoză, cât și la artropatia CPPD. Se crede că o creștere a concentrației intraarticulare de pirofosfați anorganici extracelulari provoacă artropatia CPPD și aceasta este rezultatul unei anomalii a metabolismului local al lichidului sinovial și, probabil, și al cartilajului articular. Depunerea de cristale în articulație duce la acumularea de calcifiere în cartilajul articular, care poate fi observată la imagistică . Forma sporadică este cea mai frecventă, dar trebuie să se țină cont de cazurile ereditare rare sau de cauze secundare, cum ar fi hemocromatoza, hiperparatiroidismul și alte entități, care depășesc scopul acestui articol. Toate aceste afecțiuni secundare prezintă o creștere a depunerilor intracelulare de cristale de CPP prin diverse mecanisme.

La imagistică, calcifierea este observată în cartilajele hialine și fibrocartilajele (meniscuri, labrumul acetabular, simfiza pubiană, discurile intervertebrale), dar și în ligamente, capsule și tendoane. În cartilajul hialin, este paralelă cu osul subcondral (Fig. 9). În țesuturile moi, are un aspect liniar și/sau stratificat delicat – spre deosebire de aspectul obișnuit nodular și discret al HADD – și apare la o populație mai în vârstă. Condrocalcinoza este foarte frecventă la populația vârstnică asimptomatică, ajungând posibil la 45% din populația cu vârsta de 85 de ani sau mai mult . Este observată cel mai frecvent la nivelul genunchiului, urmată de încheietura mâinii, simfiza pubiană și șold . De fapt, atunci când condrocalcinoza este identificată fără simptome sau semne de artropatie la un pacient vârstnic, este de obicei considerată o constatare irelevantă, fără semnificație clinică.

Cu toate acestea, atunci când există o artropatie cronică CPPD, aceasta seamănă cu osteoartrita, dar adăpostește caracteristici distinctive, cum ar fi osteofite mici sau absente, scleroză subcondrală bine definită și chisturi subcondrale mari. Distribuția sa este, de asemenea, diferită de cea a osteoartritei, cu o implicare mai frecventă a articulației patelo-femurale; articulația radiocarpiană asociată cu un aspect de prăbușire avansată a scapholunatului (SLAC); articulațiile metacarpofalangiene a doua și a treia; și articulația glenohumerală (Fig. 10).

Artropatia CPPD a încheieturii mâinii. Radiografia posteroanterioară a încheieturii mâinii arată îngustarea spațiului articular și scleroză subcondrală densă la nivelul articulațiilor radioscafoidă și lunocapitală (săgeți) asociate cu lărgirea spațiului scapholunat, în concordanță cu o încheietură SLAC. Se remarcă condrocalcinoza la nivelul spațiului articular ulnocarpian în interiorul fibrocartilajului triunghiular (cap de săgeată)

Redactarea radiografică recomandată pentru artropatia CPPD suspectată este: vedere antero-posterioară (AP) a genunchilor; vedere postero-anterioară a încheieturilor mâinilor; și vedere AP a pelvisului, pentru a căuta condrocalcinoză și un model distinctiv de boală articulară degenerativă . La IRM, condrocalcinoza va prezenta intensități scăzute ale semnalului în cartilajul hialin, mai bine observate cu secvențe gradient-eco . Diagnosticul diferențial pentru acest model este reprezentat de depozitele de hemosiderină rezultate în urma unui traumatism sau a hemofiliei; gazul legat de efectul de vid; și artefactele de susceptibilitate datorate resturilor metalice post-chirurgicale. Condrocalcinoza meniscală poate mima o ruptură meniscală, arătând încă o dată importanța efectuării de radiografii cu toate studiile IRM (Fig. 11) .

Condrocalcinoza la genunchi. (a) Radiografia anteroposterioară a genunchiului stâng și (b) imaginea IRM coronală ponderată cu densitate de protoni (PD) saturată cu grăsime arată condrocalcinoză în meniscuri (vârfuri de săgeată)

Alte calcificări articulare sau periarticulare

HADD se poate găsi, de asemenea, în țesuturile periarticulare, cum ar fi capsula și ligamentele, prezentând aceleași caracteristici ca și calcificările tendinoase: o densitate amorfă de formă ovală bine delimitată în faza de repaus, cu modificări în timpul fazei de resorbție. Diagnosticul diferențial pentru calcificările intraarticulare și periarticulare include injectarea recentă de corticoizi (Fig. 12) .

Calcificări periarticulare după injectarea de corticoizi. (a) Radiografiile frontală, (b) oblică și (c) laterală ale încheieturii arată calcificări palmare ale țesuturilor moi (cap de săgeată) în urma injecției de corticoid în tunelul carpian

Caz specific de calcificări articulare combinate cu distrugere articulară

Acestei entități i s-au dat multiple denumiri: Umărul Milwaukee, artropatia lui Postel, osteoartrita rapid degenerativă, etc. Mecanismul exact nu a fost încă clar stabilit, dar cristalele par a fi implicate, fie ca factor cauzal care induce un răspuns inflamator sever, fie ca rezultate ale distrugerii osoase și eliberării ulterioare de cristale osoase . Caracteristica clinică comună este progresia rapidă a distrugerii articulare cu resorbție osoasă marcată și osteofite mici sau absente (Fig. 13) . Când articulația este grav distrusă, poate fi util să se caute semne de depunere de CPPD în alte articulații.

Artropatie degenerativă rapidă. (a) Radiografiile anteroposterioare inițiale și (b) 3 luni mai târziu arată liza osoasă progresivă (săgeți) și calcificări periarticulare (vârfuri de săgeată)

Diagnosticul diferențial include artrita septică, artropatia neuropatică și necroza avasculară cu colaps articular. Absența febrei cu un număr normal de celule sanguine și markeri inflamatori va ajuta la excluderea artritei septice, dar trebuie efectuată o colorație Gram și o cultură a lichidului articular, deoarece sinovita cristalină poate coexista cu sepsisul . La imagistică, de obicei se constată lipsa osteopeniei și a eroziunii focale. O articulație neuropatică apare de obicei la un pacient cu o tulburare neurologică subiacentă cunoscută. Aceste două entități trebuie excluse deoarece reprezintă o contraindicație pentru a efectua o înlocuire articulară, care este tratamentul de elecție pentru osteoartrita degenerativă rapidă.

Caz specific de boală cu depunere de cristale la nivelul coloanei vertebrale

Calcificările care implică ligamentul transversal din jurul procesului odontoidian pot fi observate în sindromul crowned dens, asociat de obicei cu depunerea de cristale CPPD . Adesea o constatare întâmplătoare la pacienții vârstnici, poate fi asociată ocazional cu febră, durere și rigiditate a gâtului, mimând astfel meningita. Tendinita calcificată a colului lung se încadrează în spectrul HADD, imitând clinic abcesul retrofaringian și spondilodizita. La imagistică este de obicei cel mai bine văzută la CT, dar IRM poate arăta un efect de masă cu accesoriu periferic care poate fi derutant dacă radiologul nu este conștient de această entitate .

Depozitul intradiscal CPPD mimează sindesmofitele cu calcificări inelare subțiri și verticale , în timp ce HADD prezintă calcificări rotunde și centrale în nucleul pulpos (Fig. 14) . Diferențialul principal este spondiloza degenerativă simplă, dar calcificările și osificările discale sunt, de asemenea, observate în spondilita anchilozantă sau în urma unei intervenții chirurgicale, traumatisme și/sau infecții ale unui disc. Un model difuz de calcifiere discală trebuie să ridice suspiciunea pentru o afecțiune sistemică care cauzează calcificări metabolice (calcinoză) sau, foarte rar, ocroză. O spondiloartropatie distructivă cauzată de cristale va fi de obicei lipsită de osteopenie și va prezenta mai degrabă scleroză densă și eburnare cu îngustarea spațiului discal . Ea poate fi asociată cu malaliniere, fractură subcondrală și „nisip osos”, așa cum a fost descrisă de Charran et al. . Poate mima discitele infecțioase, modificările neuroartropatice, spondiloartropatia legată de gută și de hemodializă. Din nou, examinarea altor articulații pentru condrocalcinoză sau calcificări tipice CPPD în tendoane, ligamente sau capsulă va ajuta la sugerarea diagnosticului corect.

Calcificări discale. Imaginile CT sagitale ale coloanei lombare arată (a) depunerea de cristale de pirofosfat de calciu deshidratat (CPPD) (vârfuri de săgeată în a), (b) depunerea de cristale de hidroxiapatită (vârf de săgeată în b) și (c) sindesmofite (vârf de săgeată, în c) la trei pacienți diferiți. Observați calcificările din ligamentum flavum și ligamentul interspinos asociate cu boala de depunere CPPD (săgeți în a) și osificarea spațiului discal asociată cu spondilita anchilozantă (săgeată în c). Observați calcificările liniare paralele cu plăcile terminale vertebrale în b, asociate cu pierderea înălțimii, care corespund unor fracturi subacute la un pacient cu osteoporoză

Articulațiile faziale pot fi, de asemenea, implicate cu HADD, prezentându-se ca o artrită acută care imită o articulație septică. O investigație CT va evidenția mai ușor depozitul de calciu intraarticular hiperdens sub formă de nor și amorf, decât o radiografie simplă sau un RMN (Fig. 15). IRM va arăta o reacție inflamatorie intensă în jurul articulației facetale în faza simptomatică acută, uneori cu material hipointense. Aspirația ghidată prin CT ar putea fi necesară pentru a exclude artrita septică. După cum s-a menționat deja, diagnosticul diferențial ar fi injecția recentă de steroizi intraarticulară.

Calcificări ale articulației fațetate cervicale. (a) Imaginile CT axiale și (b) sagitale ale coloanei vertebrale cervicale arată material dens (vârfuri de săgeată) în articulația facetară C2-C3 dreaptă. Observați eroziunea osoasă asociată a laminei drepte (săgeată)

Diagnostic diferențial al calcificărilor articulare

Guta

Guta este o artropatie frecventă indusă de cristale. Cu toate acestea, calcificările nu sunt observate în interiorul cartilajului pe radiografii și este neobișnuit să le vedem în tofii periarticulare în absența unei boli renale coexistente . Ocazional, tofii pot prezenta unele mineralizări pe radiografii (Fig. 16). Cristalele de acid uric pot fi identificate pe CT sau, chiar mai precis, pe CT cu dublă energie. O caracteristică distinctivă cu ultrasunete este că cristalele pot fi văzute pe suprafața cartilajului, mai degrabă decât în interiorul cartilajului, așa cum se observă în cazul depunerii CPPD .

Guta. Radiografia frontală a piciorului drept prezintă tofi și eroziuni. Unii tofi pot prezenta mineralizare (vârfuri de săgeată)

Osteocondromatoza sinovială

Osteocondromatoza sinovială primară este o afecțiune metaplastică rară care implică țesutul sinovial cu proliferare și eliberare intraarticulară de corpi osteocartilaginoși (Fig. 17). Acești corpi vor prezenta de obicei un model tipic de mineralizare condroidă în formă de inel și arc în 70-95% din cazuri . Eroziunile marginale de presiune și creșterea spațiului articular sunt indicii ale prezenței unui efect de masă intraarticular și ar trebui să sugereze acest diagnostic radiologului. Mai frecvent, radiologul va observa osteocondromatoza secundară cu corpuri intraarticulare de diferite dimensiuni în contextul unei osteoartrite subiacente. Pot fi identificate mai multe inele de calcificare, spre deosebire de un singur inel găsit în boala primară. Corpurile mari devin de obicei osificate și prezintă țesut adipos central pe RMN sau CT corespunzător „spațiului medular” al acestor corpuri osteocondrale.

Osteocondromatoza sinovială. Radiografia anteroposterioară a șoldului stâng arată multiple corpuri osteocartilaginoase intraarticulare (săgeți) cu calcificări inelare centrate pe articulația coxofemurală

Calcificări intramusculare și subcutanate

Calcinoza tumorală idiopatică

Calcinoza tumorală idiopatică este o afecțiune ereditară rară cunoscută și sub numele de boala Teutschlaender . Este mai frecventă la pacienții de origine africană și se manifestă în prima și a doua decadă a vieții. Pacienții prezintă mase periarticulare multiloculate dens calcificate cauzate de o reglare anormală a fosfaților. Au fost descrise două forme, cauzate de mutații distincte: una cu nivel seric crescut al fosfaților (în general familială) și una cu nivel normal al fosfaților (în general sporadică). Calcinoza masivă este mai des întâlnită pe suprafața extensoare a articulației, în localizarea așteptată a burselor .

Altă formă de calcinoză (non-idiopatică)

Cea mai frecventă cauză de calcinoză non-idiopatică este reprezentată de calcificările metabolice (sau metastatice) din insuficiența renală cronică cu hemodializă și osteodistrofia renală (Fig. 18). Masele calcificate periarticulare sunt imposibil de distins de calcinoza tumorală idiopatică, cu excepția eroziunii și distrugerii osoase care ar putea fi observate în acest caz. Ea poate fi asociată cu calcificări vasculare, condrocalcinoză, resorbție osoasă, osteopenie sau osteoscleroză și patologii tendinoase. Alte cauze de calcinoză non-idiopatică includ hiperparatiroidismul primar, sarcoidoza, sindromul lapte-alcalin și hipervitaminoza D. Nivelul seric al fosfatului va fi ridicat în oricare dintre aceste contexte, cu o creștere a produsului fosfocalcic .

Insuficiență renală cu calcinoză tumorală. (a) Radiografia anteroposterioară a bazinului și (b) imaginea CT axială a șoldului stâng arată o calcinoză tumorală (săgeată) în jurul șoldului stâng cu aspect multiloculat într-un context clinic de insuficiență renală cronică. Se remarcă nivelul de lichid-fluid cu material mai dens stratificat mai posterior (cap de săgeată în b). I: ischium, T: trohanterul mare

A doua cea mai frecventă cauză de calcinoză non-idiopatică este boala colagen-vasculară. Calcinoza circumscripta este mai des întâlnită în cazul sclerozei sistemice progresive (sclerodermie). Implică în principal țesuturile subcutanate și poate provoca papule inflamatorii dureroase dermice care se pot ulcera și secreta material calcaros . Asocierea acro-osteolizei și a atrofiei cutanate cu calcinoza este cea mai specifică pentru scleroza sistemică (Fig. 19). Calcinoza universală este o depunere difuză de calciu în mușchi, planuri fasciale și țesuturi subcutanate observată în mod caracteristic în cazul dermatomiozitei și polimiozitei cu afectare musculară în formă de foiță (Fig. 20). Boala mixtă a țesutului conjunctiv și, rareori, lupusul eritematos pot prezenta și ele calcinoză, deși este mai puțin specifică .

Scleroza sistemică. Radiografia posteroanterioară a mâinii arată o calcinoză tumorală în țesuturile moi (săgeată). Se observă acro-osteoliza (cap de săgeată) și atrofia țesuturilor moi (săgeată curbă), caracteristice sclerozei sistemice

Dermatomiozită. (a) Radiografiile laterală și (b) frontală ale piciorului stâng arată calcificări musculare sub formă de foițe într-un caz de dermatomiozită

Investigațiile trebuie să includă nivelul calciului seric și al fosfaților serici și depistarea anticorpilor pentru boli reumatice. Alte teste pot include alți ioni, nivelul parathormonului și al vitaminei D.

Calcificări și leziuni vasculare

Calcificările arteriale pot fi fie distrofice, fie metabolice și vor prezenta un aspect de „dublu traseu” (Fig. 21) . În cazul aterosclerozei, calcificările distrofice vor implica intima și vor prezenta un aspect mai „greoi” și neregulat. Dimpotrivă, calcificările metabolice, cum ar fi cele observate în insuficiența renală cronică, sunt mai des subțiri și delicate și se găsesc în media.

Calcificări vasculare. (a) Radiografia oblică a femurului prezintă calcificări vasculare aterosclerotice (vârfuri de săgeată) și (b) radiografia laterală a gleznei prezintă calcificări vasculare metabolice (săgeți)

Calcificările venoase secundare trombozei sunt reprezentate în mod clasic prin fleboliți, cu o calcificare focală bine delimitată, cu o margine mai densă și o lucență centrală (fig. 22). Se întâlnește frecvent la nivelul pelvisului și al extremităților inferioare.

Fleboliți. Radiografia anteroposterioară a cotului arată fleboliți în țesuturile moi cu luciul central caracteristic (cap de săgeată) la un pacient cu o malformație venoasă a membrului superior. Notați efectul de masă multifocal al țesuturilor moi care corespunde malformației venoase difuze (săgeți)

Malformațiile și tumorile vasculare sunt clasificate în prezent după clasificarea Societății Internaționale pentru Studiul Anomaliilor Vasculare (ISSVA). O malformație venoasă va demonstra o masă de țesut moale cu fleboliți ocazionali și, mai rar, cu anomalii scheletice adiacente. Aceasta poate crește în dimensiune cu manevra Valsalva și poate fi aplatizată cu presiune directă. De obicei, crește proporțional cu pacientul sau cu stimularea hormonală (pubertate, sarcină), dar nu regresează. Investigațiile suplimentare ar trebui să includă o evaluare Doppler US pentru a diferenția de alte anomalii vasculare , arătând un flux venos scăzut sau absența fluxului. CT poate demonstra mai bine un flebolit, precum și posibile componente de țesut moale gras. În plus, IRM poate arăta cavități umplute cu lichid și va ajuta la determinarea extensiei bolii în țesuturile adiacente.

Infecții

Calcificările distrofice pot apărea în aproape orice boală infecțioasă cronică. Anterior, calcificările psoasului ar fi sugerat puternic prezența tuberculozei spinale cu piomiozită cronică iliopsoasă secundară. În prezent, piomiozita iliopsoasului va fi cauzată mai ales de infecții ale tractului urinar sau gastro-intestinale și nu va prezenta calcificări . Unele modele tipice pot sugera un diagnostic specific, cum ar fi micile calcificări intramusculare și subcutanate în formă de „trabuc” în cisticercoză (Fig. 23), trichineloză, dracunculoză și, mai rar, calcificări condrale ale urechii externe în sifilis, sau calcificări nervoase în lepră.

Cisticercoza. Radiografia anteroposterioară a bazinului arată multiple calcificări în formă de trabuc caracteristice cisticercozei

Tumori ale țesuturilor moi

Deși rare, condroamele extraosoase prezintă un efect de masă cu calcificări cartilaginoase tipice în aproximativ jumătate din cazuri. Majoritatea (82%) implică mâinile și picioarele. Tumorile tecii nervoase și lipomul sunt alte tumori benigne în care rareori pot apărea calcificări și/sau osificări (Fig. 24) .

Schwannom. (a) imaginea CT axială a sacrului arată calcificări într-o leziune și (b) imaginea IRM sagitală ponderată în T2 a sacrului (săgeți) și imaginea IRM axială ponderată în T1 saturată cu grăsime a sacrului după intensificarea cu gadoliniu arată semnalul specific din interiorul schwannomului (vârfuri de săgeată)

Sarcomul sinovial este al patrulea cel mai frecvent sarcom de țesut moale, și o treime va prezenta calcificări pe radiografie (Fig. 25). La un adult tânăr, prezența unei mase periarticulare a extremității inferioare care prezintă calcificări slabe ar trebui să ridice suspiciunea pentru acest diagnostic. Condrosarcomul extraosos, osteosarcomul, inclusiv osteosarcomul parosteal, și metastazele (Fig. 26) pot prezenta, de asemenea, calcificări, dar sunt extrem de rare . Studiile transversale vor ajuta la delimitarea masei pentru a planifica biopsia și tratamentul. Un indiciu util în diferențierea osteosarcomului extraosos sau a condrosarcomului de osificarea heterotopică (HO) este că calcificarea și/sau osificarea vor fi mai centrale în sarcom, spre deosebire de cele periferice în HO (Fig. 3).

Sarcom sinovial. (a) Radiografia piciorului de broască, (b) imaginea CT axială și (c) imaginea axială ponderată în T1 a coapsei stângi arată calcificări slabe (săgeată în a, b și c) care sunt localizate în interiorul unei tumori care se vede mai bine la evaluarea CT și IRM (vârf de săgeată în a, b și c). Sarcomul sinovial a fost descoperit la anatomie patologică

Adenocarcinom pulmonar calcificat metastatic. (a, b) Două imagini CT axiale ale toracelui arată adenocarcinomul pulmonar calcifiat (cap de săgeată) (a) și metastaze calcificate ale țesuturilor moi ale peretelui toracic (săgeată) (b)

Rețineți că necroza tumorală, după chimioterapie sau radioterapie, poate prezenta calcificări distrofice în interiorul unei tumori de țesut moale.

Necroza grăsimii la locul de injectare și granuloamele sunt leziuni comune non-neoplastice asemănătoare tumorilor care tind să se calcifice și se găsesc de obicei în locurile de injectare așteptate, cel mai frecvent în mușchiul gluteus maximus. Ganglionii limfatici pot prezenta, de asemenea, calcificări datorate metastazelor calcifiante (Fig. 26), de la adenocarcinom sau carcinom medular, de exemplu, sau de la boli granulomatoase, cauzate de sarcoidoză și tuberculoză, de exemplu.

Diagnostic diferențial al calcificărilor intramusculare și subcutanate

HO este o altă leziune non-neoplastică care prezintă calcificări în stadii incipiente, înainte de a fi recunoscut modelul tipic de organizare osoasă (Fig. 3). Atunci când apare la nivelul unui mușchi, se numește miosită osifică circumscripta, dar poate fi întâlnită practic în orice țesut moale, după un traumatism. Miozita osifiantă poate avea o prezentare clinică și o histopatologie agresivă și îngrijorătoare, sugerând un sarcom. Se recomandă un studiu de urmărire cu radiografie sau CT, care va arăta calcificări slabe care vor evolua în cele din urmă spre o osificare focală cu o distribuție zonală clasică (Fig. 3). Arsurile sunt o cauză clasică de osificare heterotopică. Insuficiența venoasă cronică la nivelul membrelor inferioare va avea adesea osificare heterotopică cu un aspect de fagure de miere care se coagulează în țesuturile subcutanate . Există două forme ereditare numite heteroplazie osoasă progresivă și fibrodisplazie osifică progresivă. Aceasta din urmă cauzează osificări severe care în cele din urmă vor împiedica mișcarea adecvată, provocând insuficiență respiratorie și deces la o vârstă fragedă.

.