DISCUȚII
Pareza semidiafragmatică datorată BSI este bine documentată în literatura de specialitate în domeniul anestezic, dar, în mod interesant, nu există informații în literatura ortopedică curentă. Prin urmare, dorim să evidențiem această potențială complicație datorată BSI în rândul chirurgilor de membre superioare și să educăm medicii juniori și alte categorii de personal auxiliar care lucrează în unitățile de membre superioare pentru a fi conștienți de această complicație.
Blocul plexului brahial interscalenian este din ce în ce mai mult utilizat pentru anestezia și analgezia specifice locului de intervenție pentru chirurgia umărului. Acesta oferă o ameliorare excelentă a durerii intraoperatorii și postoperatorii, un necesar redus de opioide suplimentare și posibilitatea unei externări precoce și a inițierii reabilitării. Scopul ISB este de a bloca selectiv rădăcinile C5-6 sau trunchiul superior al plexului brahial pentru a asigura analgezia pentru chirurgia umărului. În ultimul deceniu, ultrasunetele au demonstrat că au potențialul de a deveni standardul de aur pentru localizarea nervilor în timpul efectuării BSI, deși nu au atins încă acest statut. Aceasta permite vizualizarea directă a nervilor și a structurilor înconjurătoare și ajută la plasarea corectă a acului și a anestezicului local, reducând astfel complicațiile grave neintenționate, cum ar fi leziunile neurovasculare. Nervul frenic (C2,3,4) își are originea aproape de rădăcinile nervoase ale plexului brahial și este separat de o fascie subțire. Perforarea involuntară a acestei fascii sau răspândirea soluției de anestezic local în jurul nervului poate duce la o pareză ipsilaterală neintenționată a nervului frenic. Utilizarea ultrasunetelor a dus la utilizarea unor volume mici de anestezic local și, prin urmare, a redus incidența HDP datorată blocării nervului frenic. Doza de alegere a ropivacainei 0,2% în practica noastră se bazează pe rezultatele auditului local. Cu toate acestea, editorialul recent al lui McCartney și Patel oferă o explicație științifică în spatele realizării unui echilibru ideal între debutul, eficacitatea și durata tehnicilor de blocare a nervilor periferici, reducând în același timp efectele adverse la cel mai mic nivel posibil. Prin urmare, trebuie utilizată o abordare prudentă, în timp ce se utilizează volume foarte mici de anestezic local fără a compromite durata blocului, deși sunt necesare studii suplimentare pentru a determina doza optimă pentru un bloc. Pacienții cu afecțiuni în care nu pot suporta o scădere de 25% a funcției pulmonare, cum ar fi boala pulmonară obstructivă cronică, obezitatea morbidă și astmul sever, sunt mai predispuși la apariția dispneei în urma HDP.
Este, de asemenea, important de remarcat faptul că HDP asimptomatică apare aproape întotdeauna cu BSI la o proporție semnificativă de pacienți, unele serii raportând o incidență de până la 100%. Rămâne mai frecvent asimptomatică, deoarece pacienții fără compromitere a funcției pulmonare compensează bine scăderea funcției pulmonare. Cazul de față raportează apariția unei paralizii simptomatice a nervului frenic hemi-diafragmatic la un pacient anterior apt chiar și atunci când s-a folosit o doză mică de anestezic local sub ghidaj ecografic pentru BSI.
În majoritatea cazurilor raportate, detresa respiratorie s-a prezentat destul de repede după inserția BSI. Cu toate acestea, în cazul de față, a existat o perioadă fără simptome de aproximativ 90 min înainte de apariția detresei respiratorii. Motivul cel mai probabil al întârzierii este absența unui factor declanșator, iar în acest caz, acesta a fost schimbarea poziției pacientului. Până la schimbarea de poziție, pacientul a fost îngrijit în poziție semi-reclinată. Funcția pulmonară era deja compromisă de HDP ipsilaterală, dar era bine compensată. Simptomele au apărut când aceasta a fost compromisă și mai mult de poziția decubit dorsal. Mai mult, ameliorarea simptomelor odată ce a fost așezată în poziție verticală explică gradul de înrăutățire a funcției pulmonare care s-a înrăutățit odată cu poziția decubit dorsal. Deși, pacientul nu a avut nicio afecțiune respiratorie anterioară, recunoaștem că vârsta acestui pacient poate fi un factor care a contribuit la compromiterea ventilației. HDP durează de obicei până când efectul blocului persistă și dispare odată ce efectul anestezic local dispare împreună cu efectul analgezic al blocului. Ea poate deveni simptomatică atunci când există o compromitere suplimentară a funcției pulmonare. Acest lucru evidențiază importanța unei monitorizări atente și a unei oxigenări suplimentare. Majoritatea pacienților se recuperează complet, deși există rapoarte ocazionale de simptome disfonice continue pe o perioadă prelungită. Pacientul nostru nu a mai prezentat simptome similare în perioada postoperatorie și s-a recuperat bine la momentul externării. Avea o recuperare fără evenimente la 2 săptămâni, în timpul primei sale monitorizări.
Incidența HDP este foarte mare în cazul ISB tradiționale, indiferent de abordarea și de metoda utilizată pentru detectarea plexului. HDP asimptomatică este privită de unii anesteziști ca un efect secundar al ISB în loc de o complicație, majoritatea pacienților dezvoltând-o. Cu toate acestea, ar trebui să existe un indice ridicat de suspiciune de HDP atunci când un pacient prezintă detresă respiratorie în urma BSI în perioada postoperatorie imediată, iar acest lucru poate fi confirmat cu ușurință printr-o radiografie toracică ce relevă diafragma ridicată pe o parte.
.