Historia: En upptäckt i slutenvården
Mrs A, 20, kom till akutmottagningen med en exacerbation av astma på grund av att hon inte följde sin medicinering. En genomgång av hennes system och en fysisk undersökning avslöjade betydande bilateral andfåddhet, väsningar och ronchi.
En ensamstående mamma som bor med sina två döttrar, 5 och 2 år gamla, är A gravid i 28:e veckan med sitt tredje barn. Efter att ha fått albuterol nebulisatorer för sin astma, togs hon in på obstetrik- och gynekologiavdelningen för övervakning av mammans och fostrets status. Där observerade en sjuksköterska att hon åt babypuder.
Det psykiatriska teamet utvärderade Ms A och fick veta att hon under sin första graviditet vid 15 års ålder blev obekväm med sin ökade vikt och började rensa. Ms A, som är 1,75 cm lång, vägde så mycket som 220 pund under graviditeten; hennes vikt sjönk till 170 pund efter förlossningen. När hon presenterade sig för oss beklagade hon sig: ”Alla mina vänner är fortfarande smala.”
Stressen av att vara en ensamstående tonårsmamma och gå i skolan, i kombination med avsky för sitt fysiska utseende, framkallade hennes rening. Hon trodde inte att utrensningen skulle hjälpa henne att gå ner i vikt, utan att den skulle hindra henne från att gå upp mer i vikt även om hon åt så mycket hon ville.
I elva månader efter födelsen av sitt första barn utrensade hon tre till fyra gånger dagligen. Hon kunde äta så många som fem ”värdefulla måltider” inom två till tre timmar på snabbmatsrestauranger. Att äta fick henne att slappna av och få henne att känna sig bekväm, men frekvensen av kräkningar eskalerade till fem till sex gånger dagligen och kräkningarna var fysiskt utmattande, smärtsamma och orsakade skador på matstrupen.
I 17-årsåldern blev A gravid med sitt andra barn. Under de första två till tre månaderna fortsatte hon att äta stora mängder mat men kräktes mindre ofta (två till tre gånger dagligen).
En dag under den tredje månaden av denna graviditet såg Ms A hur hennes mamma använde medicinskt pulver på sitt eget barn, och pulvrets doft stimulerade hos Ms A ett behov av att smaka på det. Inom kort åt Ms A pulvret regelbundet och hade slutat att rensa ut. Hon minns att hon bara hade kräkts tre gånger under de återstående sex månaderna av graviditeten. Suget efter pulver ersatte både hennes önskan att kräkas och behovet av att äta mycket mat. Hon återgick dock till att regelbundet äta och rensa sig (en eller två gånger i veckan) efter att hennes andra barn hade fötts.
Vad bör enligt din åsikt behandlas först, bulimi eller besatthet av babypuder? Eller bör båda behandlas samtidigt?
Kommentar
Detta fall uppvisar en form av vuxen pica för babypulver, som endast har beskrivits i litteraturen för pediatrisk pica.1,2 Hon uppvisar inga kognitiva brister eller psykologiska störningar (t.ex, mental retardation, schizofreni) som vanligtvis förknippas med pica.3-6 Graviditet, som också är vanligt vid pica, förekom hos denna patient och kan ge en viss fysiologisk eller psykologisk insikt om patientens störning.7 Patientens bulimia nervosa ger dock en ovanlig twist till detta fall.
På 1700-talet klassificerades pica tillsammans med bulimi helt enkelt som en felaktig eller avvikande aptit (ruta 1).8 Det är känt att pica förekommer tillsammans med – och kan vara ett symtom på – bulimi och anorexi, men det nämns sällan.8,10 Liksom vid andra ätstörningar skäms de drabbade personerna för sin vikt, kroppsform och kroppsuppfattning.13
Box 1
Termen pica har utvecklats under århundradena för att beskriva tvångsmässigt intag av icke-näringsrika ämnen eller ovanligt matbegär. Dess etymologi kommer från det latinska ordet för elritsa (genus Pica), en fågel som sägs plocka upp, bära iväg och förmodligen äta en mängd föremål.
Ordet användes för första gången 1563 av Thomas Gale, som noterade detta intag av ovanliga födoämnen hos gravida kvinnor och barn.8 I samtida litteratur används ofta ordet ”craving” i stället för pica för att minimera den sociala bedömningen av beteenden som avviker från det ”normala”.
Uppskattningsvis 20 % av de gravida kvinnorna tros ha en historia av pica, men den dokumenterade förekomsten av dessa cravings kan underskattas eftersom kvinnorna ofta skäms för att avslöja beteendet.9
Pica har spekulerats vara en form av aggression, ett resultat av tvångsneuroser eller en manifestation av oral fixering på grund av dess koppling till tummsugning.1 I slutändan är pica en dåligt förstådd störning.
Vetenskapsmän ifrågasätter etiologin för pica. Tidiga psykiatriska hypoteser fokuserade på samhällets förväntningar på kvinnors yttre skönhet. En högre prevalens av pica har konstaterats hos mentalt efterblivna personer och patienter med schizofreni.3-6
Pica observeras oftast hos barn, gravida kvinnor och patienter med låg socioekonomisk bakgrund.10,11 I mer omfattande studier har man undersökt geofagi (ett sug efter att äta krita, lera eller smuts) i Afrika och södra USA.12