EFFEKTEN AV TVÅ SPORTDRYCKER PÅ URINLITHOGENICITET

FRÅN: Urological Research 2009 (Feb); 37 (1): 41-46 ~ FULL TEXT
JeVrey W. Goodman – John R. Asplin – David S. Goldfarb
NYU School of Medicine,
New York, NY 10010, USA.

Varför gjordes den här studien?
För att undersöka effekterna av två sportdrycker (”G” eller ”P”) och om de producerar eller förhindrar bildandet av njursten.
Vad denna studie fann
”P” ökade citratutsöndringen (med 170 mg/dag) och ökade urinens pH-värde (med 0,31), medan ”G” inte ändrade citratutsöndringen eller pH-värdet. Dessa resultat tyder på att ”P” kan bidra till att förebygga bildandet av njursten.

Effekten av kommersiella orala rehydreringslösningar (”sportdrycker”) i förhållande till vatten på risken för nefrolithiasis har inte studerats tidigare. Vi studerade effekten av två sportdrycker, Performance (Shaklee Corp., Pleasanton, CA, USA) och Gatorade (Gatorade, Chicago, IL, USA) på urinkemi och mått på litogenicitet hos icke stenbildare.
Performance har ett

pH på 4,3 och innehåller
21 mmol/L natrium,
5,3 mmol/L kalium,
0,8 mmol/L kalcium och
19,5 mmol/L citrat.

Gatorade

PH ligger mellan 2,9 och 3,2 och innehåller
20 mmol/L natrium,
3,2 mmol/L kalium,
negativt kalcium och
13,9 mmol/L citrat.

Försökspersonerna drack 946 ml (32 oz) kranvatten dagligen under tre dagar och antecknade kosthistorik.
Detta följdes av en andra 3-dagars försöksperiod under vilken försökspersonerna drack 946 ml (32 oz) sportdryck dagligen och duplicerade dieterna från del 1.
I varje 3-dagarsperiod samlades urin upp under 24 timmar under dag 2 och 3. Kemisk analys av urinen utfördes och övermättnader av kalciumoxalat, kalciumfosfat och urinsyra beräknades.
Nio försökspersoner avslutade studien med Performance, tio försökspersoner använde Gatorade. Urinvolymer och kreatininutsöndringar skiljde sig inte åt under kontroll- och försöksperioderna. Performance ökade den genomsnittliga citratutsöndringen med 170 mg/dag (95 % KI 57-284 mg/dag; P = 0,01) och ökade urinens pH-värde med 0,31 (95 % KI 0,03-0,59; P = 0,03). Gatorade förändrade inte signifikant citratutsöndringen eller pH-värdet i urinen. Ingen av dryckerna orsakade signifikanta skillnader i utsöndringen av natrium och kalcium eller något övermättnadsvärde. Intag av Performance, men inte Gatorade, ledde till en ökning av den genomsnittliga citratutsöndringen i urinen och pH jämfört med vatten. Ökningen av citrat är sannolikt en kliniskt betydelsefull effekt. pH är en viktig faktor för alkalibelastningen i drycker som innehåller organiska anjoner. Performance, med mer citrat och ett högre pH än Gatorade, skulle kunna utgöra ett överlägset alternativ till vatten när det gäller att minska litogeniciteten i urinen. De flesta sportdrycker med betydande kolhydratinnehåll kan dock innehålla för många kalorier, och fruktos, för att vara föredragna drycker för stenprevention.
Nyckelord Nyckelord Drycker – Calculi, renal – Citrat -Diet – Fruktos – Njursten – Oxalat -Rehydreringslösningar – Urolithiasis

Från artikeln i fulltext:
Introduktion
En ökning av urinvolymen som svar på en ökning av det orala vätskeintaget är en välkänd metod för att minska prevalensen av återkommande njursten. Ökat vätskeintag har visat sig vara effektivt i en enda randomiserad, kontrollerad studie. Även om den optimala urinvolymen inte har fastställts i kliniska prövningar är ett ofta nämnt mål att öka urinvolymen till mer än 2 l/dag. I praktiken är dock resultaten av läkarnas ansträngningar att öka urinvolymen i bästa fall blygsamma och uppgår till en genomsnittlig ökning på endast 0,3 l/dag i en studie av 2 877 patienter i 14 stenorienterade mottagningar.
Vissa patienters individuella preferenser och uppfattningar om smakbarhet för olika drycker är förmodligen en faktor som avgör om urinvolymen framgångsrikt kan ökas. Under de senaste åren har ”sportdrycker”, drycker som historiskt sett utformats som orala rehydreringslösningar som innehåller både natrium och glukos för att dra nytta av tarmens samtransport av natrium och glukos, ökat i popularitet och tillgänglighet. Under de senaste åren har försäljningen av natrium i Förenta staterna för första gången minskat, medan sportdrycker och energidrycker fortsätter att öka med mer än 10 % per år. Tidigare epidemiologiska undersökningar av sambanden mellan specifika drycker och stenprevalens föregick sportdryckernas popularitet och inkluderade dem inte som en särskild kategori. Vi försökte fastställa om sportdrycker skulle minska urinlithogeniciteten för kalcium- och urinsyrastenar på grund av deras citratinnehåll eller förvärra den med tanke på deras natrium- och kolhydratinnehåll.

Material och metoder
Subjekt och studiedesign
Sexton friska frivilliga mellan 25 och 55 år utan någon historia av njursten deltog i ett protokoll för att jämföra effekten av två sportdrycker på urinarylithogeniciteten med effekten av vatten. Fyra deltagare ingick i båda armarna, sex ingick endast i Gatorade-armen och sex ingick endast i Performance-armen. Vi uteslöt särskilt patienter med en historia av metabolisk bensjukdom, hyperparatyreoidism, kronisk njursjukdom eller diabetes.
Personerna gav informerat samtycke till studiedeltagande. Studien granskades och godkändes av den lokala institutionella granskningsnämnden. Försökspersonerna fick nomedikation och ombads uttryckligen att inte inta några multivitaminer eller kalciumtillskott under studieperioden.
Under kontrollperioden drack varje försöksperson 946 ml (1 liter) kranvatten dagligen under tre dagar utöver sitt vanliga vätskeintag. Förutom vattenintaget åt försökspersonerna sina vanliga obegränsade ad lib-dieter och intog vätska fritt och förde dagbok över alla livsmedel och drycker. Urin samlades in under 24 timmar under den andra och tredje dagen av den tre dagar långa kontrollperioden. Under urinsamlingen hölls urinen i rumstemperatur. Ett antimikrobiellt konserveringsmedel och en volymmarkör tillsattes till varje urinbehållare. I slutet av 24 timmars insamling skakades urinsamlingsbehållaren och en alikvot på 50 ml togs ut och skickades med post över natten till Litholink Corp (Chicago, IL) för analys.
Efter en veckas avvänjningsperiod började försökspersonerna den 3-dagars experimentella perioden under vilken de drack 946 mL (1 liter) sportdryck dagligen. Förutom sportdrycken åt försökspersonerna samma vanliga kost och fick i sig samma vätska som under kontrollperioden, och de duplicerade de tidigare gjorda dagboksanteckningarna. Urin samlades återigen in under 24 timmar under den andra och tredje dagen av den tre dagar långa försöksperioden. Vi använde två lätt tillgängliga sportdrycker: Performance (Shaklee Corporation, Pleasanton, CA) och Gatorade Thirst Quencher Original (Gatorade, Chicago, IL). Performance och Gatorade användes antingen med citronlimesmak eller apelsinsmak, beroende på deltagarnas personliga preferenser. Performance säljs av lokala, enskilda distributörer som kan hittas och kontaktas via Internet.Det levereras som ett pulverkoncentrat och vägdes av undersökarna och blandades med kranvatten till 1 liter enligt tillverkarens anvisningar av deltagarna. Gatorade köptes i lokala livsmedelsbutiker. Vissa deltagare genomförde båda protokollen med minst en vecka mellan sportdryckerna. Studien var inte blindad och kunde inte blindas. Resultaten från personer vars kreatininutsöndring efter 24 timmar varierade med 30 % eller mer mellan olika insamlingar bedömdes vara felaktigt insamlade och uteslöts. Ingen av tillverkarna var inblandad i finansiering, utformning, genomförande eller rapportering av studien.
Urinkemiska undersökningar
I varje 24-timmars urinprov mättes kalcium-, klorid-, kreatinin-, magnesium-, natrium-, kalium-, fosfat-, ammonium- och urinsyrakoncentrationer med standardlaboratorieteknik med hjälp av en Beckman Synchron CX5 (Beckman Instruments, Brea, CA, USA). pH mättes med en glaselektrod. Oxalat mättes med hjälp av enzymanalys med oxalatoxidas (Trinity Biotech, Bray, Irland). Citrat mättes genom enzymanalys med citratlyas (Mannheim Bohringer, Mannheim, Tyskland). Utifrån dessa analyser beräknade vi övermättnaden (SS) med avseende på kalciumoxalat, kalciumfosfat och urinsyra med hjälp av det litterativa datorprogrammet EQUIL 2. För var och en av de tre dagar långa försöksfaserna rapporterades medelvärdena för de två 24-timmarssamlingarna.
Statistik
Urinvärden som erhölls under experiment- och kontrollperioderna jämfördes med parat Student-t-test och ansågs statistiskt olika vid P

Resultat

Tabell 1

Sammansättningen av de två sportdryckerna anges iTabell 1. Med undantag för pH och citrat, som mättes i laboratoriet, har värdena erhållits från tillverkarna. ”Oprotonerat citrat” är ett beräknat värde baserat på pKs för citratets tre karboxylgrupper och det uppmätta pH-värdet. Det är ett mått på innehållet av karboxylgrupper som är associerade med andra katjoner än protoner (t.ex. natrium, kalium) och representerar därför en potentiell bas.Performance innehöll mer citrat och hade ett betydligt högre pH än Gatorade. Performance, som innehåller maltodextrin, hade fler kalorier per portion, men färre gram enkla sockerarter. Ingen av dem hade ett betydande kalciuminnehåll. De två dryckernas innehåll av natrium och kalium var liknande.
En försöksperson följde inte studieprotokollet på ett framgångsrikt sätt, vilket bedömdes av en skillnad i kreatininutsöndring på mer än 30 % i på varandra följande perioder, och den personens resultat ingick inte i analysen. Av de femton återstående försökspersonerna fullföljde nio försökspersoner protokollet med Performance och tio försökspersoner fullföljde protokollet med Gatorade.Det förekom inga negativa händelser under studieperioderna.

Figur 1
Tabell 2

Det fanns två signifikanta skillnader i urinkemi som orsakades av Performance men inte av Gatorade. Prestationen ökade det genomsnittliga pH-värdet efter 24 timmar från 6,16 under kontrollperioden till 6,47 (P Figur 1 visar att 8 av 9 individer i Performance-armen hade en ökning av citratutsöndringen i urinen, medan endast 5 av 10 hade en ökning med Gatorade.
Det fanns inga associerade signifikanta förändringar i natriumutsöndringen med någon av dryckerna. Prestanda var förknippad med en icke-signifikant ökning av Na-utsöndringen på 12,1 ± 49,4 meq/dag medan Gatorade också orsakade en icke-signifikant förändring på 2,6 ± 44,3 meq/dag. På samma sätt ökade kalciumutsöndringen i urinen inte signifikant med någon av dryckerna, utan ökade med 1,7 ± 44,4 mg/dag med Performance och 14,7 ± 32,7 mg/dag med Gatorade (båda P = NS). Ingen av dryckerna orsakade förändringar i utsöndringen av oxalat eller kalium i urinen (tabell 2) eller i utsöndringen av magnesium eller fosfat (data visas inte).
Nettoresultatet var att ingen av dryckerna var förknippad med en statistiskt signifikant minskning av övermättnaden av kalciumoxalat i urinen, som var 3,6 under kontrollperioden och 3,2 med Performance och 4,0 under kontrollperioden och 3,4 med Gatorade. Det fanns inga förändringar i utsöndringen av urinsyra med någon av sportdryckerna. Trots förändringarna i urinpH sänkte ingen av dryckerna signifikant övermättnaden av urinsyra.
Protokollet, där man använde en kostdagbok för att replikera patienternas ad lib-dieter under insamlingsperioderna, var framgångsrikt när det gällde att kontrollera andra variabler, eftersom urinvolymerna och utsöndringen av kalium och oxalat var nästan identiska med vattendryckerna Performance och Gatorade. Patienterna utförde också insamlingarna på ett korrekt sätt, vilket framgår av att kreatinin utsöndras på 24 timmar på ett mycket likartat sätt (1 834,2 mg/dygn under kontrollperioden jämfört med 1 790,9 mg/dygn under Performance-perioden; 1 754,2 mg/dygn under kontrollperioden jämfört med 1 722,2 mg/dygn under Gatorade-perioden).

Diskussion
Intag av sportdrycker har ökat under de senaste åren och fått en större andel av dryckesmarknaden. Deras bidrag till stenbildning, oavsett om de ökar eller minskar förekomsten, har inte bedömts vare sig genom att undersöka deras effekter på urinkemin eller genom att bedöma det epidemiologiska sambandet med stenbildning. På grundval av deras sammansättning skulle man kunna förvänta sig effekter som både ökar och minskar urinens litogenicitet. Innehållet av citrat kan förväntas öka utsöndringen av citrat i urinen och urinets pH-värde, vilket ger skydd mot både kalcium- och urinsyrastenar.
Natriuminnehållet i sportdrycker, som marknadsförs som användbara för ”rehydrering” hos idrottsmän, kan dock vara förknippat med en ökning av kalciumutsöndringen i urinen.Dessutom kan intag av betydande mängder enkla kolhydrater, t.ex. sackaros, i dessa drycker också vara förknippat med en ökning av kalciumutsöndringen. Slutligen har fruktosinnehållet i läsk och juice satts i samband med ökad risk för stenar. Även om det ännu inte finns någon förklaring till detta samband kan fruktos orsaka hyperurikemi (och metabola syndromet) och nefrokalcinos. Även om vissa av dessa effekter inte skulle observeras omedelbart, ansåg vi att det var värt att undersöka de akuta effekterna av sportdrycker på urinkemin.
Vi fann att båda de undersökta sportdryckerna ledde till ökningar av citrat och pH i urinen, även om dessa effekter var statistiskt signifikanta endast för Performance och inte för Gatorade. effekten av dryckesintag på utsöndring av citrat och pH i urinen beror på mängden potentiell bas som finns i drycken, som i sin tur är beroende av dryckens koncentration av spH och organiska anjoner. Citronsyra, dvs. protonerat citrat, har ingen nettoeffekt på urinens pH-värde eller citratexkretion. Citratet kan metaboliseras till bikarbonat i levern och njurarna, men den medföljande protonen neutraliserar det resulterande bikarbonatet. Endast minimala förändringar i pH-värdet i urinen eller i utsöndringen av citrat kan förväntas, vilket beror på att absorptionen av citrat i tarmen leder till en högre filtrerad belastning. Vid ett högre pH i drycken har mer citrat sin negativa laddning balanserad av kalium eller natrium, och i så fall kommer det inte att finnas någon proton som neutraliserar effekten av det intagna citratet för att antingen öka pH i urinen och indirekt citratexkretionen (på grund av dess hepatiska och renala metabolism till bikarbonat).Mätning av citratinnehållet utan att hänvisa till pH i drycken räcker därför inte till för att förklara effekterna på pH i urinen och citratexkretionen. Det högre pH-värdet i apelsinjuice jämfört med lemonad ansågs vara orsaken till att apelsinjuice ökade citrat- och pH-värdet i urinen medan lemonad inte hade någon effekt. Eftersom pH-värdet i Performance var ungefär en enhet högre än i Gatorade, beror effekten inte bara på det högre citratinnehållet utan också på det högre innehållet av potentiell bas.
Trots apelsinjuicens eventuella överlägsenhet har citronjuice varit en populär vätska som ofta rekommenderas för stenprevention på grund av dess effekt att öka citratutsöndringen i urinen. Andra studier har föreslagit en möjlig effekt av citronjuice även i stenförebyggande syfte. Det ursprungliga protokollet av Seltzer et al. innebar att kalciumstenbildare med hypokitraturi dagligen intog 120 ml citronjuicekoncentrat med vatten som tillsattes till totalt 2 l. Den ökning av citratutsöndringen i urinen som sågs här med 1 l/dag av Performance var endast 34 mg mindre än den ökning som sågs i Seltzers studie.
Förändringen av pH-värdet i urinen, som var större för Performance än för Gatorade, kan ha varit förknippad med en kliniskt viktig minskning av övermättnaden av urinsyra om pH-värdet hade varit lågt, vilket det vanligtvis är hos personer som bildar urinsyrasten. I stället började pH hos dessa deltagare som inte bildade stenar vid cirka 6,1 och övermättnaden av urinsyra var betydligt lägre än 1 vid 0,58, så att ökningen av pH orsakade en icke-statistiskt signifikant minskning av övermättnaden till 0,31. Om man hade studerat personer som bildar urinsyrasten skulle man kunna förvänta sig en kliniskt viktig effekt av ökat pH för att minska övermättnaden av urinsyra.
Men även om sportdrycksperioderna skulle ha varit förknippade med en ökning av det orala intaget av natrium med 20 eller 21 meq/dag, fanns det tillräckligt mycket natrium i urinen hos studiedeltagarna som följde sin ad lib-kost så att effekten av sportdryckerna för att förändra natriumutskiljningen i urinen inte kunde påvisas. Även om ökningar av natrium i kosten är förknippade med ökningar av kalciumutsöndringen i urinen, upptäcktes inte heller denna effekt. Den lilla ökningen av det intagna natriumet kan inte heller vara tillräcklig för att mätbart öka kalciumutsöndringen i urinen hos hyperkalciuriska stenbildare. Gatorade har nyligen marknadsfört en formulering kallad Endurance som fördubblar det vanliga natriuminnehållet till 40 meq/L, vilket kan ha en mätbar effekt på kalciumutsöndringen i urinen.
Kostnaden för att använda sportdrycker för att öka citratutskiljningen i urinen är inte lägre än kostnaden för förskrivning av kaliumcitrattabletter. Kostnaden för 20 meq citrat är så lite som 0,31 dollar till Department of Veterans Affairs (New York, NY) för generiska tabletter; 0,40 dollar för kristaller; eller så mycket som 2,20 dollar för generiska tabletter; 2,32 dollar för märket Urocit K (MissionPharmacal, San Antonio, TX) på ett Duane Reade (privat)apotek på Manhattan (kostnader från april 2008). Prestanda kostar 12,95 dollar för en behållare från en oberoende leverantör så att 20 meq citrat kostar 2,72 dollar. Fördelen med Performance är att till skillnad från orala tabletter kommer sportdrycken också att öka urinvolymen och, på grund av dessa dryckers popularitet, eventuellt förbättra följsamheten.
Performance är inte ett perfekt citrattillskott eftersom det som konstituerat innehåller 400 kalorier/L. Dess användning som förebyggande behandling för återkommande stenar kan därför inte anses vara det idealiska valet för de flesta patienter. Med tanke på de nyligen väl påvisade sambanden mellan fetma, diabetes och stenbildning kan förskrivningen av denna relativt kaloririka vätska inte vara önskvärd för många stenbildare. Även om ökningen av urinens pH-värde skulle kunna förebygga urinsyrastenar har patienter med urinsyrastenar också en ökad förekomst av diabetes och inslag av metaboliskt syndrom. Fruktos, en komponent i majssirap, ett vanligt sötningsmedel som ofta tillsätts i sportdrycker och läsk, skulle också vara ett oönskat sätt för de flesta stenbildare att öka urinvolymen med tanke på dess senaste kopplingar till hyperurikemi, metaboliskt syndrom och stenar. Om kolhydratinnehållet i sportdrycker kan åtgärdas kan deras relativa smakrikedom och popularitet på senare tid göra dem att föredra framför vatten för vissa patienter.

Tack
Detta arbete stöddes delvis av NIH grant2R44DK59086-02 och av Dept. of Veterans Affairs. Vi uppskattar det administrativa stödet från Frank Modersitzki.

1. Siener R, Hesse A (2003)
   Vätskeintag och epidemiologi för urolithiasis.
   Eur J Clin Nutr 57(suppl 2):S47-S51

2. Borghi L, Meschi T, Schianchi T et al (1999)
   Urinvolym: stenriskfaktor och förebyggande åtgärd.
   Nephron 81(suppl 1):31-37.
   doi:10.1159/000046296

3. Borghi L, Meschi T, Amato F et al (1996)
   Urinär volym, vatten och recidiv vid idiopatisk kalciumnefrolithiasis:
   En femårig randomiserad prospektiv studie.
   J Urol 155:839-843.
   doi:10.1016/S0022-5347(01)66321-3

4. Goldfarb DS, Coe FL (1999)
   Förebyggande av återkommande nefrolithiasis.
   Am Fam Physician 60:2269-2276

5. Parks JH, GoldWscher ER, Coe FL (2003)
   Förändringar i urinvolym åstadkomna av läkare som behandlar nefrolithiasis.
   J Urol 169:863-866.
   doi:10.1097/01.ju.0000044922.22478.32

6. Warner M (2006)
   Sodaförsäljningen faller för första gången på 20 år.
   New York Times

7. Curhan GC, Willett WC, Rimm EB et al (1996)
   Prospektiv studie av dryckesanvändning och risken för njursten.
   Am J Epidemiol 143:240-247

8. Asplin J, Parks J, Lingeman J et al (1998)
   Supersaturation och stensammansättning i ett nätverk av utspridda behandlingsanläggningar.
   J Urol 159:1821-1825.
   doi:10.1016/S0022-5347(01)63164-1

9. Finlayson B (1977)
   Kalciumstenar: några fysiska och kliniska aspekter.
   I: David DS (red)
   Calcium metabolism in renal failure and nephrolithiasis.
   Wiley, New York, pp 337-382

10. Lemann J Jr, Piering WF, Lennon EJ (1969)
    Möjlig roll för kolhydratinducerad kalciuri i kalciumoxalat njurstensbildning.
    N Engl J Med 280:232-237

11. Taylor EN, Curhan GC (2008)
    Fruktoskonsumtion och risken för njursten.
    Kidney Int 73:207-212.
    doi:10.1038/sj.ki.5002588

12. Nakagawa T, Hu H, Zharikov S et al (2006)
    En kausal roll för urinsyra i fruktosinducerat metaboliskt syndrom.
    Am J Physiol Renal Physiol 290:F625-F631.
    doi:10.1152/ajprenal.00140.2005

13. Asselman M, Verkoelen CF (2008)
    Fruktosintag som riskfaktor för njurstenssjukdom.
    Kidney Int 73:139-140.
    doi:10.1038/sj.ki.5002700

14. Odvina CV (2006)
    Komparativt värde av apelsinjuice jämfört med lemonad för att minska risken för stenbildning.
    Clin J Am Soc Nephrol 1:1269-1274.
    doi:10.2215/CJN.00800306

15. Seltzer MA, Low RK, McDonald M et al (1996)
    Dietärmanipulation med lemonad för att behandla hypokitraturisk kalciumnefrolithiasis.
    J Urol 156:907-909.
    doi:10.1016/S0022-5347(01)65659-3

16. Kang DE, Sur RL, Haleblian GE et al (2007)
    Långsiktig kostmanipulation baserad på lemonad hos patienter med hypokitraturisk nefrolithiasis.
    J Urol 177:1358-1362.
    doi:10.1016/j.juro.2006.11.058

17. Penniston KL, Steele TH, Nakada SY (2007)
    Lemonadbehandling ökar urincitrat och urinvolymer hos patienter
    med återkommande kalciumoxalatstensbildning.
    Urology 70:856-860.
    doi:10.1016/j.urology.2007.06.1115

18. Asplin JR (1996)
    Mjursyrastenar.
    Semin Nephrol 16:412-424

19. Phillips MJ, Cooke JN (1967)
    Samband mellan kalcium och natrium i urinen hos patienter med idiopatisk hyperkalciuri.
    Lancet 1:1354-1357.
    doi:10.1016/S0140-6736(67)91763-1

20. Abate N, Chandalia M, Cabo-Chan AV Jr et al (2004)
    Det metabola syndromet och urinsyranefrolithiasis: nya inslag av renal manifestation av insulinresistens.
    Kidney Int 65:386-392.
    doi:10.1111/j.1523-1755.2004.00386.x

21. Taylor EN, Stampfer MJ, Curhan GC (2005)
    Fetma, viktökning och risken för njursten.
    JAMA 293:455-462.
    doi:10.1001/jama.293.4.455

22. Taylor EN, Stampfer MJ, Curhan GC (2005)
    Diabetes mellitus och risken för nefrolithiasis.
    Kidney Int 68:1230-1235.
    doi:10.1111/j.1523-1755.2005.00516.x

23. Cameron MA, Maalouf NM, Adams-Huet B et al (2006)
    Urinsammansättning vid typ 2-diabetes: predisposition för urinsyranefrolithiasis.
    J Am Soc Nephrol 17:1422-1428.
    doi:10.1681/ASN.2005121246

Return to the SHAKLEE STUDIES Page

Sedan 3-05-2019