13.2.2 Diagnostiska och tekniska fel vid behandling av mjukdelspatologi och benpatologi
Diagnostiska och tekniska fel är undvikbara orsaker till återkommande instabilitet. Diagnostiska fel omfattar underlåtenhet att känna igen benfel (förekommer i upp till 89 % av misslyckade primärkirurgiska operationer), posteriör instabilitet, multidirektionell instabilitet eller en humeral avulsion av de glenohumerala ligamenten (HAGL; Lopiz-Morales et al., 2013; Mauro et al., 2011; Burkhart och De Beer, 2000; se figur 13.1). Det är viktigt att komma ihåg att inte alla fall av instabilitet i axeln beror på främre patologi, och inte alla fall av främre instabilitet är sekundära till Bankartlesioner, som kan förekomma i 65-90 % av instabila axlar (Gill och Zarins, 2006; Zarins et al., 1993; Bigliani et al., 1998; Rowe et al., 1984; Sugaya et al., 2003). Som tidigare diskuterats klarläggs felets etiologi genom en fullständig anamnes, fysisk undersökning och lämpliga bildundersökningar för att fastställa den anatomiska orsaken till instabiliteten. Ytterligare bekräftelse av patologin kan erhållas under en intraoperativ diagnostisk artroskopi, som kan bekräfta en misslyckad labralreparation, utesluta en posteriort labralremiss eller dynamiskt bedöma en Hill-Sachslesion.
Figur 13.1. Koronal MRT som visar humeral avulsion av det glenohumerala ligamentet-pilen (HAGL-lesion).
Figur med tillstånd från Columbia University Center for Shoulder, Elbow and Sports Medicine.
Undersökningar som har inkluderat intraoperativa fynd vid tidpunkten för revideringskirurgi har hjälpt till att belysa etiologin för ihållande instabilitet och att känna igen de tekniska fel som bidragit till misslyckande efter en mjukdelsreparation. Dessa inkluderar underlåtenhet att spänna kapseln på ett adekvat sätt, icke-anatomiska reparationer av glenoid labrum och felaktig placering av suturankare (Lopiz-Morales et al., 2013; Kim et al., 2003; Cho et al., 2009; Creighton et al., 2007; Neri et al., 2007; Sisto, 2007; Meehan och Petersen, 2005). Levine et al. fann att det viktigaste tekniska felet som identifierades vid tidpunkten för öppen revisionskirurgi var underlåtenhet att åtgärda överdriven kapselredundans vilket sågs hos 43 (86 %) av 50 revisionspatienter (Rowe et al., 1984; Norris, 1993; Norris och Bigliani, 1984). Intressant nog var 11 av dessa axlar också asymmetriskt spända i de anterosuperiora strukturerna, t.ex. de övre och mellersta glenohumerala ligamenten, det korakohumerala ligamentet, rotatorintervallet och den övre delen av subscapularis-sonden. Detta tekniska fel skulle begränsa extern rotation med armen på sidan men tillåta instabilitet med armen i abduktion och extern rotation. Rowe et al. hade också tidigare identifierat överdriven laxitet i kapseln hos 83 % av bedömda axlar som hade misslyckats med primär instabilitetsoperation (Rowe et al., 1984), medan Zabinski et al. identifierade kapsellaxitet hos 91 % av 44 patienter som krävde revisionsstabilisering (Zabinski et al., 1999). Meehan et al. konstaterade också att de vanligaste fynden vid öppen revisionskirurgi var kapselredundans och Bankartlesioner (Meehan och Petersen, 2005). Ett andra tekniskt fel som kan bidra till ihållande instabila axlar är en okorrigerad Bankartlesion, som sågs i 46 % av revisionsfallen av Levine et al., 83 % av revisionsfallen av Zabinski et al. och 100 % av fallen av Marquardt et al. (Levine et al., 2000; Zabinski et al., 1999; Marquardt et al., 2007). Nio av de 23 patienter som identifierades av Levine et al. hade ingen historia av nytt trauma, vilket tyder på att den ursprungliga lesionen sannolikt aldrig behandlades på ett adekvat sätt. I en studie av Cho et al. identifierades också icke-anatomisk rekonstruktion av glenoid labrum hos tre (11,5 %) revisionspatienter som misslyckats med primär stabilisering (Cho et al., 2009). Kim et al. sammanfattade de tekniska fel som de identifierade vid revisionskirurgin som icke-anatomisk reparation av den capsulolabrala vävnaden, misslyckande med att återställa den koncentriska capsulolabrala bucklan och proximal fixering av suturankare (Kim et al., 2002). Slutligen, när det gäller det korrekta antalet suturankare som krävs för en typisk Bankart-reparation, fann Boileau et al. att patienter hos vilka endast tre ankare placerades hade en hög risk för persisterande instabilitet, ett resultat som delas av Savoie et al. (Boileau et al., 2006; Savoie et al., 1997). I en liknande studie fann dock Voss et al. att antalet suturankrar som användes inte påverkade resultaten (Voos et al., 2010).
Inom kapsel-labral patologi kan osseösa skador uppstå vid glenohumerala dislokationer. Axelns osseösa anatomi spelar en central roll i axelns passiva stabilisering tillsammans med glenoidlabrum, glenohumerala ligament, kapsel och rotatorintervall (Anakwenze et al., 2011). Patologiska osseösa skador omfattar glenoidbrist på grund av akut fraktur (se figur 13.2) eller erosion och posterolaterala humerushuvudets impaktionsdefekter, eller Hill-Sachslesioner. Dessa frakturer förvränger den glenohumerala anatomin vilket resulterar i förlust av den naturliga konvexiteten eller konkaviteten hos respektive ben så att det finns en minskad artikulär konformitet och yta i leden (Mauro et al., 2011). Det spekuleras också att bendefekter stör vägen mellan det centrala nervsystemet och de neuromuskulära elementen för ledens proprioception, vilket ökar patientens känslighet för dislokation (Anakwenze et al., 2011).
Figur 13.2. 44-årig man s/p akut fall med dislokation. 3D CT-rekonstruktion (sagittal) som visar akut anteroinferior glenoidfraktur (benig Bankart).
Figur med tillstånd från Columbia University Center for Shoulder, Elbow and Sports Medicine.
Akut fraktur – en benig Bankart – eller erosion av den anteroinferior glenoidkanten efter flera dislokationer eller subluxationer har rapporterats i allt från 8 % till 95 % av axlarna med återkommande glenohumeral instabilitet (Itoi et al, 2003; Saito et al., 2005). För att illustrera betydelsen av glenoiddestruktion hade 11 av 53 patienter som genomgick artroskopisk behandling för främre instabilitet en glenoid med inverterad spik med en genomsnittlig förlust av glenoidben på 36 % (Lo et al., 2004). Således kan en av fem patienter med diagnosen främre instabilitet ha en sådan benförlust att ett alternativ till mjukdelsstabilisering bör övervägas. Itoi et al. uppgav att den kritiska storleken på en effekt som kräver ett transplantat var 21 % enligt en kadavermodell, medan Bigliani et al. rekommenderade en coracoidöverföring i alla fall med en defekt som är större än 25 % av den främre-posteriora bredden för att förhindra instabilitet (Bigliani et al., 1998; Saito et al., 2005; Itoi et al., 2000). Å andra sidan kan Hill-Sachslesioner förekomma hos 25 % av patienterna med främre axelsubluxation, hos 65-71 % av patienterna med en första främre luxation och hos 100 % av patienterna med återkommande främre instabilitet (Anakwenze et al., 2011; Chen et al., 2005; Taylor och Arciero, 1997). Hill-Sachs lesioner minskar humerushuvudets rotationsbågslängd på glenoidan och kan engagera den främre glenoidkanten med armen i abduktion och extern rotation (Burkhart och De Beer, 2000; Burkhart och Danaceau, 2000).
Vävnadsreparationer är otillräckliga för att återställa stabiliteten i samband med betydande osseös patologi. Det bör finnas ett högt index för misstanke om bendefekter hos alla patienter som uppvisar främre axelinstabilitet i samband med en skada med hög energi med efterföljande dislokation eller subluxationer som kräver minimal kraft (Piasecki et al., 2009). Som i alla fall av instabilitet är röntgenbilder med ortogonal vy nödvändiga, men ytterligare vyer är mer exakta när det gäller att diagnostisera benförändringar. Dessa inkluderar Stryker notch och intern rotation anteroposterior view för Hill-Sachs lesioner samt West Point och Bernageau glenoid profil views för glenoidbrist (Mauro et al., 2011; Anakwenze et al., 2011; Rozing et al., 1986). Även om specialiserade röntgenbilder kan vara till hjälp för att diagnostisera benläsioner är datortomografi den främsta avbildningsmodaliteten för att kvantifiera glenoidens benförlust och bedöma kandidater för icke-anatomiska rekonstruktiva reparationer (Itoi et al., 2003; Piasecki et al., 2009; Provencher et al., 2010). Till exempel kunde en preoperativ datortomografi exakt förutsäga 96 % av de patienter som kvalificerade sig för ett Latarjet-förfarande enligt artroskopisk bedömning av ≥ 25 % glenoidbenförlust (Chuang et al., 2008). CT-skanning ger också den bästa kvantifieringen av benförlust i humerushuvudlesioner, även om det diagnostiska guldstandardtestet för en engagerande Hill-Sachslesion är dynamisk artroskopisk visualisering.
En hög procentandel av patienterna med persisterande instabilitet efter stabiliseringsingsprocedurer har erkända bendefekter postoperativt. Burkhart et al. rapporterade till exempel en återfallsfrekvens på 67 % för 194 artroskopiska Bankart-reparationer i närvaro av en inverterad pelarglenoid jämfört med en återfallsfrekvens på 4 % hos patienter utan glenoiddefekt (Burkhart och De Beer, 2000). Totalt hade 45 % av de patienter som misslyckades ≥ 25 % benförlust och 100 % av patienterna hade Hill-Sachslesioner (Burkhart och De Beer, 2000). I samma studie analyserades vidare kontaktidrottare där det fanns en återfallsfrekvens på 6,5 % hos patienter utan benfel jämfört med 89 % för de patienter som hade fel, vilket tyder på att dessa patienter var mycket mottagliga för persisterande traumatisk instabilitet. År 2006 granskade Boileau et al. prospektivt resultaten av 91 konsekutiva patienter som genomgick artroskopisk stabilisering för återkommande främre traumatisk axelinstabilitet med suturankare (Boileau et al., 2006). Efter i genomsnitt 36 månader upplevde 15,3 % av patienterna persisterande instabilitet, och författarna fann att återfallsfrekvensen var betydligt högre hos patienter med förekomst av en glenoidbensdefekt som omfattade mer än 25 % av glenoiden samt en stor Hill-Sachslesion. År 2010 fann Voss et al. att förekomsten av en stor Hill-Sachslesion, definierad som > 250 mm, var en betydande riskfaktor för instabilitet (Voos et al., 2010), och Flinkkila et al. fann retrospektivt att en Hill-Sachslesion hade en statistiskt signifikant oddskvot på 3,3 för persisterande instabilitet efter kirurgisk stabilisering (Flinkkila et al., 2010). Ahmed et al. fann att av de 40 patienter som misslyckades med artroskopisk stabilisering i en retrospektiv analys av 302 patienter som behandlades med artroskopisk stabilisering för främre instabilitet hade 26 (65 %) patienter en engagerande Hill-Sachslesion, och 18 (45 %) av patienterna hade ≥ 25 % glenoiddestruktion (Ahmed et al., 2012). Det fanns en misslyckandefrekvens på 5,5 % hos patienter med < 25 % glenoidbenförlust och ingen Hill-Sachslesion jämfört med en misslyckandefrekvens på 51,5 % hos patienter med båda lesionerna. Slutligen har flera studier noterat att den vanligaste orsaken till revisionskirurgi är glenoidbenförlust (Kirkley et al., 1999; Levine et al., 2000; Brophy och Marx, 2009; Youssef et al., 1995).