Antibiotika utrotar patogena infektioner och räddar liv – men när de gör det stör de också tarmmikrobiens integritet. Även om många läkare inser behovet av att återställa patientens mikrobiella balans efter en antibiotikabehandling, är det betydligt färre som förstår hur man gör detta på ett effektivt sätt.
Enligt Amie Skilton, ND, är återställande av tarmfloran både konst och vetenskap. Om det görs på ett bra sätt kan det göra stor skillnad för patienterna. I vissa fall kan det till och med hjälpa patienterna att övervinna de sjukdomar som antibiotikan ursprungligen skrevs ut för.
Men det krävs mer än att bara rekommendera ett probiotikum från hyllan och hoppas på det bästa.
Centers for Disease Control rapporterade i våras att av de 154 miljoner recept på antibiotika som skrivs ut på läkarmottagningar och akutmottagningar varje år, är 30 procent onödiga. De flesta av de onödiga recepten, konstaterade CDC, utfärdades för luftvägsbesvär som orsakas av virus, t.ex. förkylning, halsont, bronkit, bihåleinflammationer och öroninfektioner, som inte reagerar på antibiotika. Användningen av dessa läkemedel ”utsätter patienterna för en onödig risk för allergiska reaktioner eller den ibland dödliga diarrén Clostridium difficile.”
För att komplicera bilden ytterligare är det faktum att antibiotika inte bara sprids från läkarmottagningar, utan att de också ges generöst till boskap och sprutas i stor omfattning på produkter, vilket lämnar små men biologiskt aktiva spår i de livsmedel som människor sedan konsumerar.
Dos, timing bestämmer effekten
När antibiotika dödar infektionsframkallande mikroorganismer förstör de också icke-selektivt samhällen av nyttiga tarmbakterier, vilket försvagar stabiliteten i tarmmikrobiomet. Denna omfattande förstörelse kan vara massiv; experimentella data från en studie med qPCR visar på en upp till 10-faldig minskning av bakterieisolat omedelbart efter behandling med antibiotika (Panda, S. et al. PLoS One. 2014; 9(4): e95476).
”Det är verkligen en decimerande effekt”, säger dr Skilton, naturläkare och örtmedicinare vid Elysium Clinic of Natural Medicine i Sydney, NSW, Australien.
I ett webbseminarium som sponsrades av Holistic Primary Care and Bioceuticals beskrev hon de otaliga effekterna av antibiotika på människans mikrobiom och noterade att inte alla antibiotika är lika destruktiva för tarmbakterier.
Den grad i vilken dessa läkemedel skadar tarmmikrobiotan beror på läkemedelstyp, behandlingstid och användningsfrekvens, sade Skilton. Vissa antibiotika utlöser till exempel en större frisättning av endotoxiner och cytokiner än andra. Högre dagliga doser har större inverkan. Långvarig användning av högdosantibiotika kan orsaka extrema skador på mikrobiomet som kan ta flera år av återställande terapi att vända, om det överhuvudtaget går att vända.
Och tvärtemot vad många tror kan intravenösa antibiotika ha samma negativa inverkan på tarmfloran som orala läkemedel. ”Länge trodde man att intravenösa läkemedel skulle gå förbi tarmen och inte ha samma effekt. Vi vet nu att detta inte är sant.”
Momentet för antibiotikatillförseln gör också skillnad. Personer som ofta använder antibiotika tidigt i livet är mer sårbara för många typer av sjukdomar när de blir äldre. I en artikel som publicerades tidigare i år visade forskare på ett samband mellan antibiotikaanvändning under spädbarnstiden och senare dåliga neurokognitiva resultat, vilket tyder på att antibiotikakonsumtion under en patients första levnadsår var förknippat med små men statistiskt signifikanta skillnader i kognitiva, beteendemässiga och humörmässiga mått under barndomen (Slykerman, R. et al. Acta Paediatr. 2017; 106(1): 87-94).
Andra har kopplat fetal och tidig barndoms antibiotikaexponering till senare utveckling av astma senare i livet (Örtqvist, A. et al. Brit Med J. 2014; 349. doi: https://doi.org/10.1136/bmj.g6979). Antibiotika har också förknippats med fetma och viktökning hos såväl barn som vuxna (Million, M. et al. Clin Microbiol & Infec. 2013; 19(4): 305-313). Forskarna tillskriver dessa förändringar den förändrade mikrobiella sammansättningen i tarmen.
Antibiotika kan utlösa frisättning av giftiga lipopolysackarider (LPS), stora molekyler som finns i de yttre membranen hos patogena gramnegativa bakterier. Vissa menar att antibiotikainducerad LPS-frisättning kan bidra till utvecklingen av septisk chock hos patienter som behandlas för allvarliga infektioner orsakade av gramnegativa bakterier. Andra har visat att LPS utlöser ett immunsvar genom att frigöra inflammatoriska cytokiner, ett problem som förvärras efter antibiotikabehandling, konstaterade Skilton i sitt webbseminarium (Wu, T. et al. Toxicol Lett. 2009; 191(2-3): 195-202).
Från patogenens synvinkel är produktionen av LPS en överlevnadsstrategi. Dessa molekyler interagerar på cellytor och bildar en barriär som hindrar antibiotika och andra hydrofoba föreningar från att tränga in och gör det möjligt för gramnegativa bakterier att leva även i tuffa miljöer (Zhang, G. et al. Curr Opin Microbiol. 2013; 16(6): 779-785).
Hur man återställer floran
Probiotika är en aspekt i en omfattande strategi för att återställa tarmfloran efter antibiotika. Med tanke på den mikrobiella mångfalden i ett hälsosamt tarmekosystem rekommenderar Skilton att man använder produkter som innehåller många olika arter av nyttiga mikrober i stället för att ”monokroppa” med en eller två enskilda stammar.
Som allmän regel rekommenderar hon en månads probiotikabehandling för varje vecka som en patient stod på antibiotika. De som har stått på långvariga kontinuerliga antibiotikakurer, kommer likaså att behöva långvarig återställning. Hon betonade att det för de flesta människor inte finns några hälsorisker förknippade med ett förlängt probiotikatillskott.
Patienter som får intravenösa antibiotika bör också ta kommensala probiotika. Vissa kliniker som är medvetna om detta problem börjar med probiotika redan fyra timmar efter en dos IV-antibiotika.
Bygg upp glykokalyxet
Personer som har fått långvariga eller flera antibiotikakurer uppvisar vanligtvis en allvarlig urholkning av glykokalyxet som normalt täcker tarmmikrovillien. Detta åtföljs vanligen av en förlust av borstgränser och en markant minskning av den sekretoriska IgA-produktionen.
I vissa fall orsakas dessa förändringar av själva effekterna av antibiotika. I andra fall återspeglar de effekterna av den infektion som antibiotikan förskrivits för. Oavsett vilket är effekten densamma: etablering av en mikromiljö som är gästvänlig för opportunistiska patogener som Candida, men allt svårare för normala kommensala bakterier.
Svampinfektioner åtföljs nästan alltid av otillräcklig IgA-produktion, eftersom Candida förbrukar både glykokalyx och sIgA som bränslen. Det blir en ond cirkel: lågt IgA föder Candida som ytterligare utarmar IgA. Kroniska urinvägsinfektioner och slemhinneinfektioner som tröst är röda flaggor för låg sIgA-produktion, påpekade Skilton.
Och utan ett hälsosamt glykokalyx har organismer som Lactobacilli och Bifidobacilli mycket svårt att etablera sig. I detta sammanhang misslyckas vanligtvis tillskott av vanlig probiotika.
”Även om du rekommenderar världens bästa probiotika, finns det inget sätt för dem att fastna och kolonisera om glykokalyxet är urholkat”, förklarade dr Skilton. ”Man kan faktiskt överdriva de gastrointestinala symtomen genom att ge probiotika om det finns en förlust av förmågan att producera glykokalyx.”
För att återställa en hälsosammare mikromiljö i dessa fall måste man utnyttja de unika egenskaperna hos Saccharomyces boulardii, en antibiotikaresistent, probiotisk jäst som ursprungligen isolerades från litchifrukter i Indokina. Även om S. boulardii inte är en riktig kommensalorganism, är den en kraftfull inducerare av glykokalyxproduktion och IgA-sekretion. Den stimulerar också enzymer vid borstkanten och främjar polyaminproduktion, vilket ger näring åt tarmens mikrovilli och kan vara till hjälp vid läkning av ulcerös kolit, Crohns sjukdom och irritabelt tarmsyndrom.
S. boulardii kan fungera i samband med högpatogena antibiotikaresistenta bakterier som Clostridium difficile och har faktiskt använts som förebyggande behandling mot C. difficile-associerad diarré (Goldstein, E. et al. Clin Infect Dis. 2015; 60 (suppl_2): S148-S158). S. boulardii kan minska vissa av de toxiska effekterna av enterotoxin A genom att hämma bindningen till toxin A-receptorn och förhindra bildandet av enterotoxin B.
Men det mest anmärkningsvärda är dess förmåga att snabbt kolonisera det skadade endotelet och tränga undan patogena jästsvampar samtidigt som den skapar en sundare mikromiljö för kommensala bakterier. ”S. boulardii tvingar faktiskt fram en fysisk evakuering av Candida”, säger Dr Skilton och påpekar att den är specifikt aktiv mot 7 av de 8 vanligaste patogena Candida-arterna. Det enda undantaget är C. tropicalis.
”Tänk på situationen som efterdyningarna av en orkan som drabbar en by. Antibiotikan är orkanen. S. boulardii är som entreprenören som kommer in och reparerar skadorna på byn. Du kan sedan återbefolka byn med kommensaler.”
BioCeuticals, ett australiensiskt företag som endast tillverkar nutraceutiska läkemedel, lanserade nyligen en produkt som heter SB Floractiv, som innehåller 250 mg S. boulardii (även kallad S. cereviciae) per kapsel.
För patienter som har stått på långtidsantibiotika, börja långsamt med en kapsel (250 mg) per dag i 3-4 dagar, öka sedan till två per dag i ytterligare 3-4 dagar och öka sedan i ett liknande stegvis mönster upp till fyra per dag (1000 mg) som bör fortsätta under resten av en 4-veckorsperiod.
S. boulardii är mycket säker och den enda egentliga kontraindikationen är hos patienter med äkta IgE-medierade reaktioner på jäst, som yttrar sig som anafylaxi eller 
nässelfeber. Med detta sagt är det viktigt att vara medveten om att vissa patienter under de första dagarna med S. boulardii kan uppleva en märkbar ”tarmspolning” när den probiotiska jästen tränger undan Candida-arter. Candidadöd kan också få människor att känna sig sjuka. Det är bäst att informera patienterna om dessa möjligheter i förväg, så att de inte blir överraskade om de inträffar.
Enligt Dr. Skelton är fyra veckors intensivt tillskott av S. boulardii hos 9 av 10 patienter siffucient för att återställa ett friskt glykokalyxskikt och inducera tillräcklig IgA-sekretion. Detta lägger sedan grunden för en mycket effektivare restaureringsrunda med en probiotika med flera stammar.
Bioceuticals har utformat en produkt speciellt för användning efter antibiotika. Den kallas BioFloractiv 500 och innehåller 500 miljarder CFU, 12 arter och 14 stammar av nyttiga bakterier. Dr Skilton rekommenderar högst 14 dagar, även om en veckas daglig behandling räcker för de flesta, enligt Skilton.
Patienter med irritabel tarm eller Crohns sjukdom kan dock behöva mer långsiktigt stöd för att återskapa ett hälsosamt mikrobiom efter att ha tagit antibiotika.
En heltäckande strategi
Probiotika är bara en del av bilden. Och om en patient inte kan tolerera någon typ av probiotika är det ett tecken på att patientens immunsystem inte fungerar som det ska.
”Du måste först ta itu med alla aspekter av nervsystemet, särskilt sympatisk dominans, som kan påverka matsmältningskanalen”, säger dr Skilton. Hon har funnit att fiskolja, zink, A-vitamin och colostrum är av värde i många fall. Det sistnämnda ”är verkligen bra för att återställa sIgA. Gör detta i en vecka eller så innan du ens provar probiotika”. Tillskott av slemmig alm och glutamin kan också vara till hjälp i vissa fall.
Plantbaserade mediciner som oreganoolja, tea tree-olja eller pau d’arco-extrakt kan vara till hjälp när det gäller att befria mag- och tarmkanalen från sjukdomsalstrande jäst. Dr Skilton betonar dock att dessa inte gör något för att stimulera sIgA-produktionen, och kroniska jästinfektioner är nästan alltid förknippade med lågt IgA. Dessa naturliga jästbekämpare bör aldrig användas samtidigt med S. boulardii; denna ”vänliga” jäst är lika sårbar för saker som oregano och tea tree som de patogena jästsvamparna.
Ett antal probiotiska och prebiotiska livsmedel kan hjälpa till med restaureringen av tarmen. Tom O’Bryan, DC, grundare av Gluten Summit och utbildningsprogrammet Certified Gluten Practitioner, rekommenderar flera livsmedel att äta – och flera att undvika – när man återuppbygger tarmen efter antibiotikabehandling.
”När tarmen har blivit skadad vill man inte belasta tarmen”, säger O’Bryan. ”Beskattande” livsmedel är bland annat vete, mejeriprodukter, socker, ohälsosamma fetter och stekt mat. Dessa livsmedel, konstaterar han, ”kastar bensin på elden” för ett återhämtande tarmsystem.
Å andra sidan bör man äta gott om livsmedel som främjar tillväxten av friska kommensala organismer. O’Bryan rekommenderar ekologiska stuvade äpplen, kokta tills de är mjuka och skimrande, som ett bra alternativ. Genom att koka äpplen, förklarar han, frigörs pektin – en löslig fiber som ger bränsle till nyttiga bakterier.
Pektinet som finns i stuvade äpplen kan också hjälpa till att läka en skadad tarmslemhinna och försegla revorna i en läckande tarm, vilket förhindrar att stora matmolekyler glider igenom.
På liknande sätt hjälper kollagenet till att täta en läckande tarm. O’Bryan uppmuntrar också patienter som återhämtar sig från antibiotikabehandling att äta kycklingbensbuljong, en bra källa till kollagen, som också fungerar som ett naturligt prebiotikum som ger näring åt de friska bakterierna i tarmen.
Butyrat – en naturlig substans som tillverkas i tarmen – är en annan viktig aktör i återställandet av tarmbakterier. O’Bryan förklarar att cellerna som kantar tarmens insida reproduceras snabbt och att butyrat ger bränsle till återuppbyggnaden av nya celler. Otillräcklig butyratproduktion och en långsam omsättning av tarmceller gör kroppen mer sårbar för utvecklingen av cancerceller, vilket leder till en högre risk för tjocktarmscancer.
En rad prebiotiska frukter och grönsaker, inklusive livsmedel bananer, sötpotatis och andra knölar hjälper till att återuppbygga tarmmikrobiomet, och ger olösliga fibrer som ger näring åt goda – men inte skadliga – bakterier.
Fermenterade, opastöriserade grönsaker som surkål, kimchi och fermenterade rödbetor är en annan utmärkt källa till naturliga probiotika. Varje grönsak producerar olika familjer av nyttiga bakterier under jäsningen, konstaterar O’Bryan och uppmuntrar patienterna att äta en gaffel full av fermenterade grönsaker två gånger om dagen. ”Nyckeln till hälsa i tarmen är mångfalden i ditt mikrobiom”, hävdar han och påpekar att tusentals olika bakteriefamiljer lever och samspelar i tarmen med omfattande effekter på vår hälsa.
END