Hur man skriver en biopsykosocial bedömning

Om du är en ny kliniker eller fortfarande går i skolan kanske du undrar hur man skriver en grundlig biopsykosocial bedömning för en klient. När du skriver en sådan är det viktigt att du följer formatet för bedömning av psykisk hälsa. Det här inlägget erbjuder ett exempel på en klinisk bedömning och exempel på behandlingsplan för psykisk hälsa för den bedömningen.

Jag valde att skriva den här bedömningen för ett roligt fall: Dennis Reynolds från It’s Always Sunny in Philadelphia. Jag valde särskilt denna karaktär eftersom seriens skapare i intervjuer har sagt att karaktären är en ”sociopat” och att nya säsonger kommer att göra detta mer och mer tydligt. Den här säsongen avslöjade en hel del information om honom som visar att karaktären kan ha antisocial personlighetsstörning.

En varning, om du är ett stort fan av serien och inte har sett säsong tolv kan det finnas ett par spoilers!

Identifierande information och huvudklagomål

Klienten är en 40-årig vit man som hänvisades till min vård av sin systers terapeut, dr Joy. Klientens huvudklagomål handlar om människorna omkring honom och inte om honom själv. Han säger att hans vänner, syster och pappa alla är ”idioter” som har psykologiska problem.

Den remitterande terapeuten var orolig eftersom hon hade en session med honom där han försökte psykoanalysera sin syster, sina vänner och sin pappa i stället för att tala om sig själv eller sina egna problem. Han säger att han har haft problem med dessa personer sedan han var ungefär tio år gammal. Efter att ha talat med hans familj och vänner säger de varit oroliga för honom sedan han var ungefär så gammal.

Hans familj är orolig för hans manipulativa beteende, ständiga lögner och ofta mycket oetiska beteende med kvinnor. Klienten gör andras oro begriplig genom att säga att de inte är lika intelligenta som han själv så de kan omöjligen förstå honom. Det är andras oro för honom som denna bedömning fokuserar på.

Aktuell risk

Klienten är för närvarande inte en risk för sig själv. Det finns en viss oro för fara för andra. För närvarande skulle jag bedöma risknivån som hög med tanke på hans tidigare beteende. Det har förekommit incidenter där han har tvingat kvinnor till sexuell kontakt med honom. Det har också funnits tillfällen då han har manipulerat barn att hjälpa honom att ljuga och stjäla för sin egen vinning. Dessutom fanns det nyligen en situation där han installerade videokameror i två äldre kvinnors hus utan deras samtycke.

Psykiatrisk historia

När klienten var tio år gammal knäckte han en kråkhals. Han säger att han ”blev förvånad över hur lätt den knäcktes” så han knäckte en annan kråkhals för att se om det skulle gå lika lätt som första gången. Han beskrev sedan att han njöt av känslan så han fortsatte detta med ytterligare tre kråkor. Dennis har inga andra kända psykiska diagnoser. Förutom att han har träffat sin systers terapeut en gång har han aldrig fått psykiatrisk vård. Klienten har ingen känd historia av huvudskador eller whiplash. Klienten har aldrig varit inlagd på sjukhus. Han har aldrig haft något självskadebeteende och säger att han aldrig har haft självmordstankar, avsikt eller försök till självmord.

Substansanvändning

Klienten har haft en viss historia av substansmissbruk. För ungefär tio år sedan var han beroende av crack under några månader. Han och hans syster blev beroende av substansen tillsammans. Han kunde dock sluta använda crack på egen hand och rapporterar att han inte har haft problem med droger sedan dess. För två år sedan trodde han att han hade influensa och drack därför ingen alkohol. I själva verket var de influensaliknande symtomen från alkoholabstinens och de blev värre när han fortsatte att inte dricka. Det slutade med att han drack alkohol igen och hans abstinenssymtom avtog. Han äger en bar och dricker minst fem drinkar dagligen. Varken han eller hans familj och vänner rapporterar dock att alkoholanvändningen är problematisk. Klienten rapporterar att han inte har några medicinska problem.

Familjehistoria

När klienten var åtta år gammal skilde sig hans föräldrar. Hans syster säger att detta var en mycket svår tid för henne och hennes bror. Klienten förnekar dock att han påverkades av skilsmässan. Hans mor dog när han var 35 år gammal. Klienten säger att ”hon var hemsk” i alla fall och att hon bara brydde sig om sina pengar när hon dog. Klienten var kortvarigt gift för tre år sedan i ungefär en månad och betalade fram till nyligen underhållsbidrag till sin före detta fru. Hon dog av en olyckshändelse genom att falla från en byggnad för ungefär en månad sedan. Han beskriver att han känner sig lättad över att han inte längre behöver ge henne pengar.

Personlig historia

Klienten avslutade gymnasiet och gick en del på college. Han presterade tillfredsställande i skolan men säger att han var ointresserad av den eftersom den inte utmanade honom. Hans far och syster dricker ungefär lika mycket alkohol som han själv. Ingen av hans familjemedlemmar har några dokumenterade eller misstänkta psykiska störningar. Han växte upp i överklassen och han är ofta fortfarande beroende av sin far för ekonomiskt stöd.

Han lever nu ett medelklassliv. Han delar lägenhet med sin bästa vän Mac, som har uttryckt sexuella känslor för klienten. Klienten hävdar bestämt att han inte är homosexuell. Dessutom har klienten ett barn som är två år gammalt med en kvinna i Iowa som han hade ett engångsligg med. Han vill inte ha något att göra med kvinnan eller barnet. Hans vänner och familj visste ingenting om detta barn förrän för några veckor sedan.

Klienten har aldrig haft någon betydande relation. Hans äktenskap var impulsivt och kortvarigt och han beskriver att han faktiskt aldrig haft känslor för henne. Han har aldrig varit i ett förhållande som varat längre än ett par dejter. Klienten är en uttalad ateist och växte inte upp med någon särskild kultur eller religion.

Klientens enda jobb har varit att arbeta på den bar som han och hans vänner för närvarande äger. Detta har varit en stadig källa till sysselsättning. Det är dock inte alltid en stadig inkomstkälla. Klienten tjänar ofta mycket lite pengar på grund av den dåliga förvaltningen av baren. Hans far betalar för alla stora utgifter som han inte har råd med.

Uppträdande, orientering och insikt

Klientens hygien är är är god. Han hade en knäppt skjorta och byxor på sig vid vårt första möte. Hans hår och naglar var välskötta. Klienten är orienterad av fyra. Han har dålig insikt och är omedveten om att något av hans beteende är problematiskt.

Beteende

Hans aktivitetsnivå är normal. Hans beteende är mestadels normalt. Han håller dock ögonkontakt under långa perioder på ett sätt som känns skrämmande. Han kommer också att mumla saker under andan och le för sig själv ibland. Dessutom blev han rasande en gång och skrek åt mig att jag inte ”fattade det”.

Stämningsläge och affekt

Klientens allmänna stämning är euthymisk och ibland arg. Hans affekt är lämplig. Han verkar ha en del storslagna tankar. Han säger att han är ”för smart” för att de flesta människor ska förstå. Han har inte sagt något som tyder på suicidalitet eller homicidalitet. Han gjorde några kommentarer om att kontrollera eller manipulera kvinnor som gör mig orolig för att han kan tvinga eller tvinga fler kvinnor till sexuell kontakt med honom.

Tankeprocess och innehåll

Hans tankeprocess var sammanhängande. Hans tal var normalt men blev ibland högljutt och pressat när han blev arg eller irriterad. Han har dålig insikt vilket visas av att han tänker att han inte har några problem men att alla andra i hans liv har det.

Diagnos

F60.2 Antisocial personlighetsstörning. Klienten uppvisar på flera sätt förakt för och kränkning av andras rättigheter. Han ljög för kvinnan han fick barn med om sitt namn och yrke, han manipulerade ett barn att låtsas vara hans dotter så att han kunde imponera på en kvinna, och han ljuger ofta för sin familj.

Han är irriterad och aggressiv mot sina vänner och sin familj, han visade också sin ilska under vår session. Han misslyckas med att anpassa sig till sociala normer genom att bryta mot lagar, till exempel genom att servera minderåriga alkohol i sin bar och genom att betala en hemlös man för en tjänst med droger. Han visar en brist på ånger för sitt beteende och säger att dessa människor ofta förtjänar det eftersom de är dumma.

Han uppfyller kriterium B för diagnosen eftersom han är över 18 år gammal. Baserat på hans familjs rapporter uppfyller han troligen kriterium C, att det fanns tecken på en beteendestörning före 15 års ålder. Slutligen förekommer dessa symtom inte under schizofreni eller en bipolär sjukdom eftersom jag inte har hittat några bevis för någon av dessa.

Mål

1. Klienten kommer att vara öppen för rådgivning

• • Kortsiktigt mål: Klienten kommer att närvara vid ett rådgivningstillfälle i veckan.
    • Interventioner: Kontrakt med klienten om att han ska närvara vid rådgivning. Jag kommer att be klienten att delta i ett möte per vecka under de kommande tio veckorna. Öka den terapeutiska följsamheten genom att formulera terapin som ett sätt att hjälpa klienten att undvika problem och deras negativa konsekvenser.
  • Långsiktigt mål: Klienten kommer att ha en ökad vilja att erkänna att det finns problem i hans liv och att han är ansvarig för problemen.
    • Interventioner: Kognitiv terapi för att hjälpa klienten att erkänna de områden i sitt liv som är problematiska. Kognitiv omformning för att hjälpa klienten att se att dessa problem inte är orsakade av alla andra utan att han har ett visst ansvar för dem.

1. Klientens risk att skada andra kommer att minska

• • Kortsiktigt mål: Klienten kommer att rapportera mindre sexuellt olämpligt beteende.
    • Interventioner: Kognitiv beteendeterapi för att hjälpa klienten att inse de verkliga eller möjliga konsekvenserna av sitt sexuella olämpliga beteende. Att formulera mindre sexuellt beteende som att det är i hans bästa intresse som ett sätt att undvika dessa möjliga negativa konsekvenser.
  • Kortsiktigt mål: Hans familj kommer också att rapportera färre fall av att han utnyttjar eller manipulerar kvinnor.
    • Interventioner: Få klienten att skriva under en ROI så att jag kan tala med hans familj och få dem att rapportera om hans farlighet för andra. Psykoutbildning om antisocial personlighetsstörning för personer som han tillåter att delta i terapin.
  • Långsiktigt mål: Klienten kommer att uppvisa mindre manipulativt och exploaterande beteende gentemot vänner, familj och andra.
    • Interventioner: Kognitiv beteendeterapi för att hjälpa klienten att ändra sitt sätt att tänka på manipulation och utnyttjande samt hjälpa honom att faktiskt ändra dessa beteenden. Arbeta med klienten för att lära ut prosocialt beteende och uppmuntra med bekräftelse när han visar sådant beteende.

1. Klienten kommer att ta upp frågor som rör missbruk

• • Kortsiktigt mål: Klienten kommer att rapportera en minskning av det antal drycker han dricker per vecka.
    • Interventioner: Motiverande samtal för att minska missbruksbeteendet. Använda en skadereducerande metod för att försöka hjälpa klienten att minska antalet drinkar per vecka.
  • Långsiktigt mål: Klienten kommer att känna igen och bearbeta några av de underliggande känslor som ledde till alkoholberoendet.
    • Interventioner: psykoanalytiska metoder för att ta itu med olösta underliggande känslor. EMDR om det finns några olösta trauman.

1. Klienten kommer att bli bättre på att reglera känslor av ilska

• • Kortsiktigt mål: Klienten kommer att visa förmåga att själv lugna sig under sessionen när ilska uppstår.
    • Interventioner: lära ut djupa andningstekniker för att hjälpa klienten att engagera det parasympatiska nervsystemet under tider av oreglering.
  • Långsiktigt mål: klienten kommer att rapportera en förmåga att själv lugna ner sig när ilska uppstår i det dagliga livet. Klientens vänner och familj kommer att rapportera mindre frekventa utbrott av ilska eller irritabilitet.
    • Interventioner: Undervisning i mindfulness så att klienten blir medveten om när han börjar känna sig arg eller irriterad. Att lära ut djupa andningstekniker även till familjemedlemmar så att de kan vara modeller för ett reglerat beteende.

Akcent

Akcenten i denna terapi kommer att ligga på att förändra klientens beteende så att han agerar på ett mer prosocialt sätt. Den kommer att fokusera på att försöka få klienten att se att om han agerar på ett mer prosocialt sätt kan han undvika negativa konsekvenser.

Individuell och familjeterapi

Majoriteten av terapin kommer att vara individuell. Det kommer dock att vara till stor hjälp att ha några familjesessioner och att kunna kontakta familjen för att få en informerad rapport om klientens beteende.

Ställe och frekvens

Terapin kommer att äga rum i en öppenvårdsmottagning med någon som specialiserat sig på personlighetsstörningar. På grund av klientens funktionsnivå behöver han för närvarande ingen slutenvård. Han kan dock behöva en högre vårdnivå för alkoholberoendet i framtiden.

Omföringar

Jag skulle överväga att remittera klienten för en psykiatrisk utvärdering. Även om det inte finns något läkemedel som är godkänt för behandling av antisocial personlighetsstörning finns det vissa bevis för att andra psykiatriska läkemedel som litium kan hjälpa till med aggression.

Prognos

Klientens prognos är rättvis om han följer ovanstående behandlingsplan. Det största hindret för klientens behandling kommer att vara hans vilja att fortsätta rådgivningen och följa behandlingsplanen.

Få uppdateringar från min blogg!