Diskussion
Prevalensen av spirochaetos varierar från 2,5 % till 16 % i västvärlden och är betydligt högre i utvecklingsländerna.1,2 Spirochaetos drabbar upp till 5 % av friska människor och upp till 30 % av homosexuella män utan tecken på immunbrist.3,4 Sexuell kontakt och en historia av oral-anal kontakt har föreslagits som en smittväg hos homosexuella vuxna.5 Incidensen av kolorektal spirochaetos varierar mellan 1 % och 10 %.3,6 Det är oklart om de spirochaeter som koloniserar kolonin är riktiga patogener.3 Vissa rapporterar om bristande samband mellan specifika gastrointestinala symtom och avsaknad av slemhinneinflammation trots förekomst av spirochaeter.6 Denna observation är i viss mån parallell till Helicobacter pylori-infektion i övre mag-tarmkanalen, eftersom inte alla infekterade personer uppvisar ulcerös sjukdom, inflammation eller kliniska symtom. Spirochaeterna kan i vissa fall utvecklas från att vara enteriska kommensala organismer till opportunistiska patogener,7 på grund av faktorer som ökad virulens hos den associerade mikroorganismen eller minskat värdförsvar, vilket leder till en inflammatorisk reaktion hos värden. Flera fall av diarré,6,8 invasiv kolit och hepatit,9 och rektalblödning10 har rapporterats; patienter med spirochaetos kan alltså uppvisa dessa symtom.4 Spirochaetos har också förknippats med blindtarmsinflammation, men i de flesta fall är spirochaetos ett tillfälligt fynd utan tydliga kliniska korrelat.11
Spirochaetos i kolon är en sjukdom som orsakas av de gramnegativa bakterierna Brachyspira aalborgi och Brachyspira pilosicoli. Brachyspira pilosicoli framkallar sjukdom hos både människor och djur, medan Brachyspira aalborgi endast drabbar människor och högre primater. Varken Brachyspira pilosicoli eller Brachyspira aalborgi har karaktäriserats väl när det gäller grundläggande cellfunktioner, patogenicitet eller genetik.12 Den hittillsvarande litteraturen tyder på att spirochaeterna i människans tarm är heterogena och att det krävs ytterligare förfiningar av klassificeringen. En nära fenotypisk likhet mellan isolat från människa och icke-patogena spirochaeter från svin har visats.13 Ingen gemensam organism har odlats i ett stort antal fall av spirochaetos, men en sekvens som är specifik för Brachyspira aalborgi påvisades med hjälp av polymeraskedjereaktion hos 62,5 % av patienterna med spirochaetos.14
Spirochaeter är svåra att odla i odlingsmedier och upptäcks inte genom rutinundersökning av avföring,15 så för att ställa diagnos krävs vanligtvis ett biopsiprov från tjocktarmen. Typiska histologiska fynd på biopsiprovet inkluderar en bandliknande tillväxt av spirochaetes som fäster på kolonens luminalyta, vilket ger ett accentuerat borstkantsutseende. Specialfärgningar som Giemsa, periodisk syra-Schiff- och silverfärgningar används för att visualisera organismerna,7 även om de flesta fall lätt kan identifieras på snitt som satinerats med hematoxylin och eosin. Spirochaetes kan kolonisera eller infektera den proximala eller distala tjocktarmen. Frånvaro av spirochaetes på ett rektalt biopsiprov utesluter till exempel inte en mer proximal infektion.11
Behandling med metronidazol har visat sig eliminera spirochaetes.16,17 Behandlingen kanske dock inte leder till en förbättring av symtomen. I de flesta fall kan patienten observeras utan antibiotikabehandling. Beroende på svårighetsgraden av de presenterade symtomen och de kliniska fynden kan en terapeutisk prövning genomföras.18 Vår patient behandlades ursprungligen med penicillin G, vilket inte är det bästa antibiotikumet vid spirochaetos, så det är inte förvånande att han fortsatte att ha symtom efter att ha fått penicillin. Relevansen av mesalamin är oklar hos våra patienter. Mesalamin kan minska koloninflammation och förbättra diarré vid inflammatorisk tarmsjukdom, och vi postulerar att detta hände hos vår patient. Längre uppföljning fanns inte tillgänglig, så det är svårt att fastställa om patientens symtom verkligen svarade på behandlingen med mesalamin.