Som barnläkare som behandlar barn med cystisk fibros (CF) är en av de uppgifter jag fruktar mest att besöka hemmet hos en nydiagnostiserad CF-patient för att tala om för föräldrarna att svettproverna har avslöjat att ett eller flera av deras andra barn är drabbade av sjukdomen. En relaterad mardröm är den sena diagnosen av CF, i ett skede när lungskadan är väl etablerad. Kommer planerna på att införa ett nationellt program för screening av CF i England (screening finns redan i Wales, Nordirland och Skottland) att undanröja dessa två problem? Svaret är att det borde det. Men skeptiker till värdet av screening har inte övertygats av anekdotiska argument från kliniker på fältet utan har krävt objektiva bevis. Det nationella screeningprogrammet i England var mer politiskt än vetenskapligt, och diskussionen fortsätter om de möjliga skadorna och fördelarna.
En omedelbar men överkomlig utmaning är bristen på universell enighet om det bästa screeningprotokollet. I befintliga metoder används mätning av immunreaktivt trypsin (IRT) i ett eller flera blodprover, i kombination med testning för ett litet antal CF-genmutationer, följt av svettprov. Det verkar som om det nationella screeningprogrammet kommer att använda ett protokoll som omfattar DNA-analys av ett första förhöjt IRT-prov och en andra IRT på prover när endast en CF-genmutation har identifierats.1 Denna IRT/DNA-analys i två steg ger bättre sensitivitet, specificitet och positiv prediktiv noggrannhet än enbart IRT-testning, och tillägget av DNA-testning till IRT minskar behovet av upprepad provtagning.
De mest konsekvent observerade fördelarna med tidig diagnos genom screening har varit näringsmässiga. Spädbarn som diagnostiserades genom screening hade större sannolikhet att ha normal längd och vikt än de som identifierades genom traditionell diagnostisering av symtomatiska patienter.2 Screeningens effektivitet när det gäller att förebygga lungskador, vilket förmodligen är det enskilt viktigaste målet, har varit mycket svårare att påvisa. En svårighet är att vi inte har något sätt att kvantifiera lungsjukdomar i tidiga stadier, medan näring lätt kan bedömas utifrån viktökning. Befintliga studier som jämför lungresultatet hos patienter som genomgått screening jämfört med konventionellt diagnostiserade patienter har ofta varit observationsstudier och påverkats av selektionsbias och bristande standardisering av respiratorisk behandling. En randomiserad studie i Wisconsin undvek dessa nackdelar: den visade att även om avvikelserna i lungröntgenbilderna var mildare vid diagnosen hos de patienter som diagnostiserats genom screening, hade den screenade gruppen sämre röntgenresultat på lång sikt, vilket var förknippat med tidigare förvärv av Pseudomonas aeruginosa.3,4 Oron för den presymptomatiska diagnosen genom screening innefattar således inte bara möjliga skador av aggressiv behandling med antibiotika och sjukgymnastik i bröstet, utan också tidig korskontaminering. Alla fördelar med tidig diagnos av CF skulle kunna utplånas genom att dessa nydiagnostiserade patienter på kliniken eller avdelningen blandas med andra som har en etablerad pseudomonas-infektion i lungorna.
Psykosociala skador till följd av diagnosen genom screening är ytterligare ett bekymmer. Det sätt på vilket ett positivt resultat hanteras kan få mycket skadliga effekter på föräldrar och familjer, och stor försiktighet kommer att krävas när resultatet delas och förklaras. Att ta hand om en nydiagnostiserad patient och familj är en krävande process och kräver en enorm insats, främst pedagogisk, från alla medlemmar av det multidisciplinära teamet för CF, inklusive läkare, specialistsjuksköterska, sjukgymnast, dietist och psykolog, i nära samarbete med primärvården och det kommunala hälsoteamet. Tyvärr är många CF-centra kroniskt underbemannade – och det är inte troligt att situationen kommer att förbättras under de kommande tolv månaderna när de befintliga bidragen för kliniskt stöd från CF Research Trust fasas ut. Redan nu måste specialister i England driva vissa CF-kliniker utan tillräckligt stöd från viktig sjukvårdspersonal, t.ex. dietister och sjukgymnaster. Hur skall CF-centrumen, utan ytterligare finansiering, klara av det nya arbete som uppstår i samband med införandet av screeningtester?
Ett verkligt orosmoment är de potentiella negativa effekterna på spädbarn som till följd av screeningen visar sig vara heterozygota bärare av en mutation i CF-genen. Även om familjen kan vara lättad över att höra att barnet inte är drabbat av CF, finns det en oro för att ångest- och sorgreaktioner i samband med diagnosen bärarskap kan göra att familjerna riskerar att drabbas av försämrat föräldra- och barnförhållande, personlighetsproblem, störda relationer eller någon variant av syndromet ”sårbart barn ”2 . Andra potentiella nackdelar med identifiering av bärare är erkännandet av icke- faderskap (och efterföljande familjeupplösning), stigmatisering av barnet, svårigheter med sjuk- eller livförsäkringar och diskriminering i arbetslivet (på grund av en missuppfattning om den potentiella skadan av bärarstatus) och nedvärdering av ett barn som en potentiell äktenskapspartner. Slutligen, om ett spädbarns CF-genmutation inte ingår i den standardiserade screeningpanelen för CF-genmutationer finns det en risk för att ett negativt screeningresultat blir falskt lugnande. I teorin kan en potentiell fördel med tidig diagnos genom screening vara att nydiagnostiserade patienter kan delta i stora randomiserade kontrollerade multicenterstudier av befintliga och nya behandlingar. I praktiken är variationen i behandlingsstrategier för CF enorm – ett arv från den allvarliga bristen på kontrollerade prövningar av CF-behandlingar, vilket gör det svårt att genomföra stora kontrollerade prövningar. Farrell och Farrell2 har dragit slutsatsen att ett utmärkt genomförande är nyckeln till att se till att screening av CF gör mer nytta än skada. Som de uttrycker det ger screening en möjlighet att uppnå goda resultat, men garanterar inte automatiskt ett gott resultat. Att släppa ut nydiagnostiserade patienter till ett dåligt utrustat och underfinansierat behandlingsprogram, med brist på personal och brist på utrustning för att förhindra korssmitta, skulle med största sannolikhet skapa fler problem än det löste.
Newborn screening for CF and its implementation in England är ett av de ämnen som behandlas vid den senaste CF-konferensen som anordnades av RSM:s sektion för pediatrik, och vars referat har publicerats i ett supplement till JRSM.5