Diskussion
Graves sjukdom är den vanligaste orsaken till hypertyreoidism. Diagnosen kan ofta lätt ställas utifrån ögonfynd, en struma och de typiska tecknen och symtomen på hypertyreoidism som hjärtklappning, skakningar, oavsiktlig viktnedgång, värmeintolerans och ökad irritabilitet. I närvaro av typiska tecken och symtom bekräftar ett undertryckt TSH, förhöjt fritt T4 och ökat radiojodupptag diagnosen. Ultraljud av sköldkörteln som överensstämmer med ökad vaskularitet i körteln och positiva antikroppar mot sköldkörtelreceptorerna ger också starkt stöd för Graves sjukdom (5).
När diagnosen är ställd måste behandling inledas för att stabilisera symtomen. De thionamider som finns tillgängliga i USA är methimazol och propyltiouracil. Dessa läkemedel hämmar syntesen och frisättningen av sköldkörtelhormon. Thionamider är ett attraktivt alternativ eftersom de ger möjlighet att uppnå eutyroid tillstånd utan exponering för radioaktivitet eller kirurgi. Men detta behandlingsförlopp kan vara ganska tidskrävande. Patienterna börjar vanligtvis med thionamider, uppnår eutyroid tillstånd och fortsätter med thionamider i minst 12 till 18 månader för att bibehålla eutyroidism. Under denna tid kommer patienterna att behöva frekventa sköldkörtelfunktionstester och besök hos sin vårdgivare för att justera thionamiddoserna vid behov. Thionamiderna minskas sedan gradvis och förhoppningsvis kommer patienterna att vara i remission. Men chanserna för remission är små, de förekommer endast hos 20 till 30 % av patienterna och är särskilt osannolika hos patienter med stor struma eller svår hypertyreoidism (6).
Thionamider tolereras i allmänhet väl, även om utslag, smärtor i muskuloskeletala system och gastrointestinala störningar kan förekomma. Betydande komplikationer som rapporterats med dessa läkemedel är levertoxicitet (vanligare med propyltiouracil) och agranulocytos. Riskerna för dessa komplikationer uppträder vanligen under de första månaderna av behandlingen, även om de kan inträffa när som helst. Propyltiouracilrelaterad levertoxicitet har rapporterats förekomma hos 1 % av de behandlade patienterna och förekomsten av agranulocytos är mindre än 1 %. Så även om dessa komplikationer är sällsynta kan de vara livshotande (7, 8).
Jodablation med I131 är en annan behandling som ofta används vid Graves sjukdom. I131 ges oralt som öppenvård i en enda dos, vilket gör det till ett attraktivt behandlingsalternativ. Patienterna måste dock följa ett flertal försiktighetsåtgärder, t.ex. undvika kontakt med barn och gravida kvinnor i upp till en vecka efter behandlingen och begränsa nära kontakt med icke-gravida vuxna. Strålning finns i patienternas sekret, så de måste vara försiktiga när de äter, städar och går på toaletten. Efter behandlingen krävs frekventa sköldkörtelfunktionstester för att övervaka förändringar i sköldkörtelfunktionen eftersom det kan ta upp till 6 månader innan man ser den fulla effekten av behandlingen. Ungefär 10 % av patienterna får ett misslyckande med I131-behandlingen och måste genomgå jodförsiktighet och behandling på nytt. Efter behandling med I131 kan patienterna känna sig sämre innan de känner sig bättre; de kan få en övergående försämring av sjukdomen och kräva behandling med beta-adrenerga blockerande medel eller behandling med thionamider. Patienterna kan också utveckla smärtsam strålningstyreoidit och kräva glukokortikoidbehandling (9).
Thyroideektomi är ett annat alternativ för behandling av Graves sjukdom men förbises ofta. Enligt uppgifter från USA som publicerats av American Thyroid Association behandlas endast 2 % av patienterna med Graves sjukdom och endast 7 % av patienterna med Graves sjukdom och thyromegali med kirurgi. Kirurgi övervägs vanligtvis endast om patienterna utvecklar betydande biverkningar av thionamider eller har kontraindikationer för radioaktivt jod (4). En undersökning från 2011 som undersökte kliniska praxismönster hos vårdgivare som tar hand om patienter med okomplicerad Graves sjukdom visade att mindre än 1 % av de svarande föredrar kirurgi för sina patienter med okomplicerad Graves sjukdom (10). Men det finns många situationer där tyreoidektomi är rimligt att överväga.
Graves opthalmopati är en av de mest frekvent observerade utomsköldkörtelmanifestationerna av Graves sjukdom och varierar från mild till svår. Även patienter som inte har uppenbara ögonfynd kan i själva verket ha en viss grad av opthalmopati på magnetisk resonanstomografi (MRT) av ögonhålorna. Det primära målet för Graves opthalmopati är långsiktig eutyreoidism, men detta kan vara svårt att uppnå. Thionamidsvikt och återkommande hypertyreoidism leder till reaktivering av autoimmunitet och därmed eventuell försämring av ögonsjukdomen. Jodablation har förknippats med exacerbation och progression av Graves opthalmopati, särskilt hos patienter som röker. Thyroidektomi är det enda alternativet som ger en snabb lösning av hypertyreos, och studier visar att Graves opthalmopati stabiliseras eller till och med förbättras efter operationen. Så för patienter med måttlig till svår Graves opthalmopati är tyreoidektomi en lämplig behandling (11).
Kvinnor med Graves sjukdom som är gravida kan också gynnas av kirurgisk behandling. Om hypertyreos är okontrollerad under graviditeten finns det en ökad risk för för tidig förlossning och fosterdöd (12). Om thionamider inte kan kontrollera hypertyreosen, eller om patienten inte kan tolerera thionamidbehandling, rekommenderas tyreoidektomi. Den utförs vanligen under andra trimestern när graviditeten är mer stabil med liten risk för fostret. Propyltiouracil har föredragits framför methimazol under graviditetens första trimester på grund av minskad risk för teratogenicitet. Nya studier har dock visat att risken för fosterskador är nästan 10 % med både propyltiouracil och methimazol (13). Med tanke på dessa uppgifter kan kvinnliga patienter överväga tyreoidektomi före försök till graviditet så att de kan undvika exponering för någon thionamid under graviditeten.
Det finns andra bekymmer för kvinnliga patienter med Graves sjukdom som planerar graviditet inom en snar framtid. Behandling med både thionamider och jodablation kan ta många månader eller till och med år att etablera eutyroid tillstånd. Att inleda behandling med thionamider eller jodablation kan avsevärt försena kvinnliga patienters planer på graviditet. Dessutom passerar I131 placenta och kan leda till hypotyreoidism eller kretinism hos fostret samt orsaka andra teratogena effekter. Det är därför viktigt att patienterna undviker graviditet under minst 6 till 12 månader efter I131 (5). Att skjuta upp planerna på graviditet kan vara frustrerande, särskilt för patienter med avancerad moderålder. För sådana patienter är tyreoidektomi att föredra.
Thyromegali är en annan indikation för sköldkörtelkirurgi, särskilt thyromegali som orsakar mekanisk obstruktion och dysfagi. Bevis för obstruktion kan erhållas kliniskt och bekräftas genom kontrastfri datortomografi av halsen med fokus på trakeala abnormiteter. Även om jodablation kan minska körtelstorleken förbättrar den kompressiva symtom hos mindre än 50 % av patienterna (9). Därför är tyreoidektomi ofta den bästa behandlingen för dessa patienter eftersom den ger snabbast lindring av patienternas kompressiva symtom och hypertyreoidism med praktiskt taget ingen risk för återfall i hypertyreoidism.
Hanteringen av sköldkörtelknutor i samband med Graves sjukdom, särskilt de som är större än 1 cm, kan vara en utmaning och är ett annat fall där tyreoidektomi kan vara att föredra. Incidensen av sköldkörtelcancer i noduli i samband med Graves sjukdom har rapporterats vara så hög som 15-20 % (14). När finnålsaspiration av sköldkörtelknölen är misstänkt eller bekräftad för malignitet är tyreoidektomi det enda behandlingsalternativet som möjliggör samtidig behandling av både sköldkörtelcancer och hypertyreoidism. Därför är tyreoidektomi ett attraktivt behandlingsalternativ för patienter med Graves sjukdom och sköldkörtelknutor.
Kirurgins omfattning, subtotal tyreoidektomi kontra total tyreoidektomi, var en gång ett diskussionsämne i den kirurgiska behandlingen av Graves sjukdom. Permanent hypokalcemi och paralys av den återkommande larynxnerven är alla välkända komplikationer från båda ingreppen. Subtotal tyreoidektomi var en gång i tiden det föredragna tillvägagångssättet eftersom komplikationerna var mindre frekventa, men var förknippad med cirka 6 till 28 % risk för återfall i hypertyreos (15). Flera studier, inklusive en långtidsstudie på 15 år som utvärderade mer än 1 400 patienter som genomgått kirurgi för Graves sjukdom, visade att frekvensen av permanent hypokalcemi och permanent paralys av den recirkulerande larynxnerven var ganska låg, från 1 till 3 %, och att den inte skilde sig statistiskt från patienter som genomgick total tyreoidektomi jämfört med subtotal tyreoidektomi. Därför har total tyreoidektomi blivit det kirurgiska valet vid Graves sjukdom. Den vanligaste komplikationen är övergående symtomatisk hypokalcemi, som förekommer hos 6 till 20 % av patienterna och som lätt hanteras med kalcium- och D-vitamintillskott (4, 14-17).
Thyreoideastorm är också en möjlig komplikation till följd av tyreoidektomi, men riskerna för detta kan minskas kraftigt med rätt planering. Före operationen bör patienterna vara biokemiskt och kliniskt optimerade och eutyreoida före operationen med hjälp av thionamider och β-blockad. Oorganiskt jod kan också påbörjas preoperativt och fortsätta postoperativt hos högriskpatienter. När adekvata förberedelser görs ses sällan sköldkörtelstorm (12).
Sammanfattningsvis är total tyreoidektomi ett säkert och effektivt behandlingsalternativ för patienter med Graves sjukdom och rekommenderas för patienter som vår som är unga kvinnor i barnafödande ålder, har thyromegali eller har Graves opthalmopati. Naturligtvis är inte alla patienter goda operationskandidater på grund av komorbiditet, hög ålder eller andra faktorer. Därför är det mycket viktigt med en uppriktig diskussion med patienterna om riskerna och fördelarna med alla behandlingsalternativ. Det finns ingen perfekt behandling, så patienterna bör avgöra vilket alternativ som är bäst för dem med tanke på deras personliga omständigheter och livsstil. Även om det är invasivt kan patienter som söker de snabbaste resultaten och den snabbaste lösningen på sin sjukdom föredra tyreoidektomi framför thionamider och jodablation. För att uppnå bästa möjliga resultat och lägsta risk för komplikationer bör patienter som önskar kirurgi hänvisas till en sköldkörtelkirurg med hög volym när det är möjligt (17).