Radiologisk identifiering och analys av muskuloskeletala förkalkningar i mjukvävnad

När en förkalkning väl har identifierats på en röntgenbild kan dess läge bestämmas när dess form följer formen på den anatomiska strukturen eller mer rutinmässigt med hjälp av flera snedvinklingar runt lederna. CT kan vara till hjälp men är oftast inte nödvändigt. I tabell 1 sammanfattas differentialdiagnosen för förkalkningar och förbeningar utifrån deras läge.

Senförkalkningar
Kalcifik tendinopati (hydroxyapatit deposition disease, HADD)
Non-HADD senmineralisering
Artikulära förkalkningar
Calciumpyrofosfatdihydrat (CPPD) kristalldepositionssjukdom
Andra artikulära eller periartikulära förkalkningar
Specifikt fall av artikulära förkalkningar i kombination med leddestruktion
Specifikt fall av kristalldepositionssjukdom i ryggraden
Differentialdiagnostik av ledförkalkningar
Gikt
Synovial osteokondromatos
Intramuskulära och subkutana förkalkningar
Idiopatisk tumöralkalcinos
Andra former av kalcinos (icke-idiopatisk)
Vaskulära förkalkningar och lesioner
Infektioner
Vävnadstumörer
Differentiell diagnostik av intramuskulära och subkutana förkalkningar

Senförkalkningar

Kalcifik tendinopati (hydroxyapatit deposition disease, HADD)

Kalcifik tendinopati är mycket frekvent och ses hos 3-15 % av den allmänna befolkningen . Den når sin kulmen under det femte decenniet, kan vara bilateral hos upp till 50 % av patienterna och är symtomatisk i 10-50 % av fallen . Den tros vara resultatet av hydroxyapatitdeposition (HADD) som ansamlas i degenererade eller traumatiserade senor genom en process av fibrokartilaginmetaplasi.

Skilda stadier har beskrivits i litteraturen och kan hjälpa till att förstå de olika bildgivande utseendena av kalcifik tendinopati. Den mest praktiska klassificeringen, som gjordes av Uhthoff, skiljer mellan prekalcifika, kalcifika och postkalcifika stadier . Det kalkrika stadiet delas vidare in i en formativ, vilande och resorptiv fas.

Den formativa och vilande fasen är förknippade med en tät, homogen och väldefinierad kalkavlagring (fig. 2a). De kan vara asymtomatiska eller uppvisa en mild till måttlig grad av obehag som orsakas av impediment av en skrymmande förkalkning. Den resorptiva fasen kännetecknas kliniskt av akut, ibland olidlig, smärta i samband med att kalcium frigörs och vandrar in i omgivande vävnader, slemhinnor, leder eller till och med ben. På röntgenbilder blir förkalkningen fluffig, svårdefinierad (även med ett utseende som en kometstjärt) och mindre tät eller till och med osynlig. Den intrabursala migrationen av förkalkningar kan ses som en tät halvmåne som överlagrar huvudförkalkningen (fig. 2b) . Denna resorptiva fas kan ge ett missvisande utseende på bildbehandling, inklusive benerosioner på röntgenbilder, benmärgsödem på MRT eller benupptag på nuklearmedicinska undersökningar. Intraosseös resorption kan klassiskt sett misstas för infektion eller tumör, därav vikten av att identifiera kontinuiteten mellan erosionen och den kalkhaltiga tendiniten (fig. 6) . Kliniskt kan resorptionsfasen efterlikna pseudoparalys, en septisk led eller en fraktur, varför det är viktigt att ta en röntgenbild och undvika onödig ledaspiration eller till och med artrotomi. Trots det spontant gynnsamma resultatet kan bildstyrd behandling övervägas vid refraktär smärta efter konservativ behandling (analgetika, NSAID, vila och sjukgymnastik), inklusive ultraljudsstyrd aspiration och/eller injektion av bedövningsmedel med en kortikoid i den omgivande vävnaden, oftare i den subakromiala subdeltoida slemsäcken, varvid man undviker injektion i tenen. Det postkalcifika stadiet kommer att visa antingen ett kvarvarande skal, en linjär förkalkningsrest eller en fullständig lösning.

Kalcifik tendinopati ses vanligast vid axeln (fig. 2), särskilt i supraspinatussenan, följt av handleden, höften och armbågen, men i stort sett alla senor kan vara involverade (fig. 7) . Radiologen bör alltid beskriva förkalkningar av HADD och ange plats (inblandad sena), storlek och utseende (väl avgränsad eller dåligt definierad, det senare är oftare symtomatiskt) för att kunna jämföra med uppföljningsstudier.

Non-HADD senmineralisering

Det är viktigt att skilja kalcifierande tendinopati från degenerativ enthesopati som ses vid senans insättning mot benet (enthesis). Dessa förkalkningar uppträder oftare med åldrande och uppvisar inte någon upplösning, till skillnad från den kalcifika tendinopatin. Enthesopatin kan utvecklas till grövre förbeningar (fig. 8). Ossifiering av entheser är också ett kännetecken för seronegativa artriter som psoriasis, ankyloserande spondylit eller reaktiv artrit samt diffus idiopatisk skeletthyperostos (DISH). Slutligen kan intratendinösa ossifikationer uppstå efter skada eller kirurgi, till exempel i akillessenan, och kommer att visa en typisk benmönsterorganisation.

Kalciumpyrofosfatdihydrat (CPPD)-kristalldepositioner kan förekomma i senor och ser linjära och delikata ut, ibland stratifierade . Om man identifierar kondrokalcinos i en närliggande led hjälper man radiologen att ställa rätt diagnos (fig. 9). Tabell 1 belyser differentialdiagnosen av senmineralisering genom att dela upp patologier med förkalkningar från patologier med förbeningar.

Artikulära förkalkningar

Calciumpyrofosfatdihydrat (CPPD) kristalldepositionssjukdom

Det är arketypen av artikulära förkalkningar och den vanligaste orsaken till kristallinducerade arthropatier . Det råder förvirring kring termer som kondrokalcinos och pseudogikt, vilket behöver klargöras. Chondrokalcinos är en beskrivande term som avser förekomsten av synliga förkalkningar i broskvävnad (vid avbildning eller mikroskopi) och avser inte något kliniskt syndrom i sig . Å andra sidan är ”pseudogikt” en term som hänvisar till ett kliniskt scenario med akut artrit som efterliknar en giktattack, därav namnet pseudogikt. CPPD crystal deposition disease är den vedertagna termen och avser både kondrokalcinos och CPPD arthropati. En ökning av den intraartikulära koncentrationen av extracellulära oorganiska pyrofosfater tros orsaka CPPD-artropati och detta är resultatet av en abnormitet i den lokala metabolismen i synovialvätskan och troligen även i ledbrosket. Kristalldepositionen i leden leder till kalkackumulering i ledbrosket, vilket kan ses på bilddiagnostik . Den sporadiska formen är den vanligaste, men man måste tänka på sällsynta ärftliga fall eller sekundära orsaker som hemokromatos, hyperparatyreoidism och andra entiteter, som ligger utanför ramen för denna artikel. Dessa sekundära tillstånd uppvisar alla en ökning av den intracellulära CPP-kristalldepositionen genom olika mekanismer.

På bilddiagnostik ses förkalkningen i hyalina brosk och fibrobrosk (menisker, acetabulära labrum, publik symphysis, intervertebrala skivor), men även i ligament, kapslar och senor. I hyalint brosk är det parallellt med det subkondrala benet (fig. 9). I mjuka vävnader har den ett känsligt linjärt och/eller stratifierat utseende – i motsats till det vanliga nodulära och diskreta utseendet hos HADD – och förekommer hos en äldre population. Kondrokalcinos är mycket vanligt i den äldre asymtomatiska befolkningen och når möjligen upp till 45 % av befolkningen i åldern 85 år eller äldre . Den ses oftast i knäet, följt av handleden, pubis symphysis och höften . När kondrokalcinos identifieras utan några symtom eller tecken på artropati hos en äldre patient betraktas det vanligtvis som ett irrelevant fynd utan klinisk betydelse.

När det finns kronisk CPPD-artropati liknar den dock artros men har distinkta kännetecken, såsom små eller frånvarande osteofyter, väldefinierad subkondral skleros och stora subkondrala cystor. Den skiljer sig också från osteoartrit, med en mer frekvent involvering av patellofemoralleden, radiokarpalleden i samband med ett SLAC-utseende (scapholunate advance collapse), den andra och tredje metakarpofalangealleden och glenohumeralleden (Fig. 10).

Den rekommenderade röntgenutredningen vid misstänkt CPPD-artropati är: anteroposterior (AP) bild av knäna, posteroanterior bild av handlederna och AP bild av bäckenet, för att leta efter kondrokalcinos och ett distinkt degenererande ledsjukdomsbild . På MRT visar kondrokalcinos en låg signalintensitet i det hyalina brosket, vilket syns bättre med gradient-echosekvenser . Differentialdiagnosen för detta mönster är hemosiderinavlagringar från trauma eller hemofili, gas i samband med vakuumeffekten och susceptibilitetsartefakter på grund av metallrester efter kirurgiska ingrepp. Meniskalcancer kan efterlikna en meniskbristning, vilket återigen visar vikten av att utföra röntgenbilder tillsammans med alla MRT-studier (fig. 11) .

Andra artikulära eller periartikulära förkalkningar

HADD kan också hittas i periartikulära vävnader såsom kapsel och ligament, och uppvisar samma egenskaper som senförkalkningar: En väl avgränsad ovalformad amorf densitet i vilofasen med förändringar under den resorptiva fasen. Differentialdiagnosen för intraartikulära och periartikulära förkalkningar inkluderar nyligen genomförd kortikoidinjektion (fig. 12) .

Specifikt fall av artikulära förkalkningar i kombination med leddestruktion

Flera namn har givits åt denna enhet: Det finns många olika benämningar på denna enhet: Milwaukee shoulder, Postel’s arthropathy, rapidly degenerative osteoarthritis, etc. Den exakta mekanismen har ännu inte klart fastställts, men kristaller tycks vara inblandade, antingen som en orsakande faktor som framkallar en allvarlig inflammatorisk reaktion eller som resultat av benförstöring och efterföljande frisättning av benkristaller . Det vanligaste kliniska kännetecknet är snabb utveckling av leddestruktion med markant benresorption och små eller frånvarande osteofyter (fig. 13) . När leden är allvarligt förstörd kan det vara användbart att söka efter tecken på CPPD-avlagring i andra leder.

Differentialdiagnosen innefattar septisk artrit, neuropatisk artropati och avaskulär nekros med ledkollaps. Avsaknad av feber med normalt antal blodkroppar och normala inflammationsmarkörer bidrar till att utesluta septisk artrit, men en gramfärgning och odling av ledvätska bör göras eftersom kristallisk synovit kan samexistera med sepsis . På bilddiagnostik saknas vanligen osteopeni och fokal erosion. En neuropatisk led uppträder vanligen hos en patient med känd underliggande neurologisk sjukdom. Dessa två enheter måste uteslutas eftersom de utgör kontraindikation för att utföra ledbyte, vilket är den bästa behandlingen för snabbt degenerativ artros.

Specifikt fall av kristalldepositionssjukdom i ryggraden

Kalcifieringar som involverar det tvärgående ligamentet runt odontoideusprocessen kan ses vid crowned dens-syndromet, typiskt förknippat med CPPD-kristalldeposition . Ofta är det ett tillfälligt fynd hos äldre patienter, men det kan ibland vara förknippat med feber, nacksmärta och stelhet och på så sätt efterlikna hjärnhinneinflammation. Kalkande tendinit i longus colli faller inom spektrumet av HADD och liknar kliniskt retrofaryngeal abscess och spondylodiscitis. Vid avbildning ses den vanligtvis bäst på datortomografi, men MRT kan visa en masseffekt med perifer förstärkning som kan vara förvirrande om radiologen inte är medveten om denna entitet .

Intradiskal CPPD-avlagring efterliknar syndesmofyter med tunna, vertikala ringformiga förkalkningar , medan HADD visar runda och centrala förkalkningar i nucleus pulposus (fig. 14) . Den viktigaste differentialdiagnosen är enkel degenerativ spondylos, men diskala förkalkningar och ossifikationer ses också vid ankyloserande spondylit eller efter kirurgi, trauma och/eller infektion av en disk. Ett diffust mönster av diskförkalkning måste väcka misstanke om en systemisk sjukdom som orsakar metaboliska förkalkningar (kalcinos) eller mycket sällan ockronos. En destruktiv spondyloarthropati orsakad av kristaller kommer typiskt sett att sakna osteopeni och snarare visa tät skleros och eburnation med förträngning av diskutrymmet . Den kan vara förknippad med felställning, subchondrala frakturer och ”bensand” som beskrivs av Charran et al. . Den kan efterlikna infektiös diskit, neuroartropatisk förändring, giktrelaterad och hemodialysrelaterad spondyloarthropati. Återigen, genom att titta på andra leder för kondrokalcinos eller typisk CPPD-förkalkning i senor, ligament eller kapsel kan man lättare föreslå rätt diagnos.

Facettlederna kan också vara involverade med HADD, vilket presenterar sig som en akut artrit som efterliknar en septisk led. En CT-undersökning visar lättare den hyperdensa molnliknande och amorfa intraartikulära kalkavlagringen, än en vanlig röntgenbild eller MRT (fig. 15). MRT kommer att visa en intensiv inflammatorisk reaktion som omger facettleden i den akuta symtomatiska fasen, ibland med hypointensivt material. CT-styrd aspiration kan vara nödvändig för att utesluta septisk artrit. Som redan nämnts skulle differentialdiagnosen vara nyligen genomförd intraartikulär steroidinjektion.

Differentialdiagnostik av ledförkalkningar

Gikt

Gikt är en frekvent kristallinducerad artropati. Förkalkningar ses dock inte inom brosket på röntgenbilder och det är ovanligt att se dem i periartikulära tophi i avsaknad av samexisterande njursjukdom . Ibland kan tofier visa en viss mineralisering på röntgenbilder (fig. 16). Urinsyrakristaller kan identifieras på CT, eller ännu mer exakt, på dual-energy CT. Ett utmärkande drag med ultraljud är att kristallerna kan ses på broskets yta, snarare än inom brosket, vilket observeras vid CPPD-avlagring .

Synovial osteokondromatos

Primär synovial osteokondromatos är en sällsynt metaplastisk sjukdom som involverar synovialvävnaden med proliferation och intraartikulärt frigörande av osteokartilaginösa kroppar (fig. 17). Dessa kroppar uppvisar vanligtvis ett typiskt ring- och bågformigt chondroid mineraliseringsmönster i 70-95 % av fallen . Marginella tryckerosioner och ökat ledutrymme är ledtrådar som tyder på förekomsten av en intraartikulär masseffekt och bör ge röntgenläkaren en indikation på denna diagnos. Det är vanligare att radiologen ser sekundär osteokondromatos med intraartikulära kroppar av olika storlek i samband med en underliggande artros. Flera förkalkningsringar kan identifieras, till skillnad från en enda ring som finns i den primära sjukdomen. Stora kroppar blir vanligtvis förbenade och visar central fettvävnad på MRT eller CT som motsvarar det ”medullära utrymmet” för dessa osteokondrala kroppar.

Intramuskulära och subkutana förkalkningar

Idiopatisk tumöralkalcinos

Idiopatisk tumöralkalcinos är en sällsynt ärftlig sjukdom som också är känd som Teutschlaender-sjukdom . Den är vanligare hos patienter av afrikansk härkomst och visar sig under de första och andra decennierna av livet. Patienterna uppvisar multilokulerade, tätt förkalkade periartikulära massor som orsakas av onormal fosfatreglering. Två former har beskrivits, som orsakas av olika mutationer: en med förhöjd fosfatserumnivå (vanligen familjär) och en med normal fosfatnivå (vanligen sporadisk). Den massiva kalcinosen finns oftare på ledens extensoryta i det förväntade läget för bursae .

Andra former av kalcinos (icke-idiopatisk)

Den vanligaste orsaken till icke-idiopatisk kalcinos är metabola (eller metastatiska) förkalkningar från kronisk njurinsufficiens med hemodialys och njurosteodystrofi (fig. 18). De periartikulära förkalkade massorna kan inte särskiljas från idiopatisk tumörkalcinos med undantag för benerosion och destruktion som kan ses i detta fall. Den kan vara associerad med vaskulära förkalkningar, kondrokalcinos, benresorption, osteopeni eller osteoskleros och senpatologier. Andra orsaker till icke-idiopatisk kalcinos är primär hyperparatyreoidism, sarkoidos, mjölk-alkali-syndrom och hypervitaminos D. Fosfatserumnivån kommer att vara förhöjd i någon av dessa situationer, med en ökning av fosfokalcikprodukten .

Den näst vanligaste orsaken till icke-idiopatisk kalcinos är kollagen-kärlsjukdom. Calcinosis circumscripta ses oftare vid progressiv systemisk skleros (sklerodermi). Den involverar främst de subkutana vävnaderna och kan orsaka smärtsamma inflammatoriska dermala papler som kan ulcerera och släppa ut kalkhaltigt material . Sambandet av akroosteolys och hudatrofi med kalcinos är mest specifikt för systemisk skleros (fig. 19). Calcinosis universalis är en diffus kalkavlagring i muskler, fascia och subkutan vävnad som är karakteristisk för dermatomyosit och polymyosit och som har en bladliknande muskelpåverkan (fig. 20). Blandad bindvävssjukdom och, sällan, lupus erythematosus kan också visa kalcinos, även om det är mindre specifikt .

Undersökningar bör inkludera serumkalcium- och serumfosfatnivåer och antikroppsscreening för reumatisk sjukdom. Andra tester kan omfatta andra joner, parathormon- och D-vitaminnivåer.

Vaskulära förkalkningar och lesioner

Arteriella förkalkningar kan vara antingen dystrofa eller metaboliska och kommer att visa ett ”dubbelspårigt” utseende (Fig. 21) . Vid ateroskleros kommer dystrofiska förkalkningar att involvera intima och visa ett mer ”klumpigt” och oregelbundet utseende. Metaboliska förkalkningar, som till exempel de som ses vid kronisk njursvikt, är däremot oftare tunna och känsliga och återfinns i media.

Venösa förkalkningar som är sekundära till trombos representeras klassiskt av fleboliter med en fokal väl avgränsad förkalkning med en tätare kant och en central lucens (fig. 22). Det är vanligt förekommande i bäckenet och nedre extremiteterna.

Vaskulära missbildningar och tumörer klassificeras nu enligt International Society for the Study of Vascular Anomalies (ISSVA) klassificering. En venös missbildning uppvisar en mjukvävnadsmassa med enstaka fleboliter och, mer sällan, med intilliggande skelettanomalier. Den kan öka i storlek med Valsalva-manöver och plattas ut med direkt tryck. Den växer vanligen i proportion till patienten eller vid hormonell stimulering (pubertet, graviditet), men går inte tillbaka. Ytterligare utredning bör omfatta en Doppler-US-bedömning för att skilja den från andra vaskulära anomalier, som visar lågt venöst flöde eller avsaknad av flöde. CT kan bättre påvisa en flebolit samt eventuella feta mjukdelskomponenter. Dessutom kan MRT visa vätskefyllda håligheter och hjälpa till att bestämma sjukdomens utbredning i närliggande vävnader.

Infektioner

Dystrofiska förkalkningar kan förekomma vid nästan alla kroniska infektionssjukdomar. Tidigare skulle psoasförkalkningar starkt ha antytt förekomst av spinal tuberkulos med sekundär kronisk iliopsoaspyomyosit. Numera kommer iliopsoas pyomyosit oftast att orsakas av urinvägs- eller gastrointestinala infektioner och kommer inte att visa förkalkningar . Vissa typiska mönster kan tyda på en specifik diagnos, t.ex. små ”cigarrformade” intramuskulära och subkutana förkalkningar vid cysticercos (Fig. 23), trikinos, dracunculiasis och, mer sällan, förkalkningar av kondrala förkalkningar i det yttre örat vid syfilis eller nervförkalkningar vid lepra.

Cysticercos. Anteroposterior röntgenbild av bäckenet visar multipla cigarrformade förkalkningar som är karakteristiska för cysticercos

Vävnadstumörer

Och om än sällsynta, så uppvisar extraosseösa kondromer en masseffekt med typiska broskiga förkalkningar i ungefär hälften av fallen. De flesta (82 %) involverar händer och fötter. Nervskidetumörer och lipom är andra godartade tumörer där förkalkningar och/eller förbeningar sällan kan förekomma (fig. 24) .

Synovialsarkom är det fjärde vanligaste mjukdelssarkomet, och en tredjedel uppvisar förkalkningar på röntgenbild (Fig. 25). Hos en ung vuxen bör närvaron av en periartikulär massa i nedre extremiteten som visar svaga förkalkningar väcka misstanke om denna diagnos. Extraosseösa kondrosarkom, osteosarkom, inklusive parostala osteosarkom, och metastaser (fig. 26) kan också uppvisa förkalkningar, men är extremt sällsynta . Tvärsnittsstudier hjälper till att avgränsa massan för att planera biopsi och behandling. En användbar ledtråd för att skilja extraosseöst osteosarkom eller kondrosarkom från heterotopisk ossifikation (HO) är att förkalkningen och/eller ossifikationen kommer att vara mer central vid sarkom till skillnad från perifer vid HO (fig. 3).

Håll i minnet att tumörnekros, efter antingen kemoterapi eller strålbehandling, kan visa dystrofa förkalkningar inne i en mjukdelstumör.

Fettnekros och granulom på injektionsstället är vanliga icke-neoplastiska tumörliknande lesioner som tenderar att förkalkas och som vanligtvis återfinns på förväntade injektionsställen, oftast i gluteus maximus-muskeln. Lymfkörtlar kan också uppvisa förkalkningar på grund av förkalkande metastaser (fig. 26), till exempel från adenokarcinom eller medullärt karcinom, eller granulomatösa sjukdomar, orsakade av till exempel sarkoidos och tuberkulos.

Differentiell diagnostik av intramuskulära och subkutana förkalkningar

HO är en annan icke-neoplastisk lesion som uppvisar förkalkningar i tidiga stadier, innan det typiska benorganisationsmönstret känns igen (fig. 3). När den förekommer i en muskel kallas den myositis ossificans circumscripta, men den kan hittas i praktiskt taget vilken mjuk vävnad som helst, efter trauma. Myositis ossificans kan ha en aggressiv och oroande klinisk presentation och histopatologi som tyder på ett sarkom. Uppföljningsstudier med röntgen eller CT rekommenderas och visar svaga förkalkningar som så småningom utvecklas till en fokal förbening med en klassisk zonell fördelning (fig. 3). Brännskador är en klassisk orsak till heterotopisk ossifikation. Kronisk venös insufficiens i de nedre extremiteterna ger ofta upphov till heterotopisk ossifikation med ett honungskaveldesign som sammanfogar sig i subkutan vävnad . Det finns två ärftliga former som kallas progressiv osseös heteroplasi och progressiv fibrodysplasia ossificans progressive. Den sistnämnda orsakar allvarliga ossifikationer som så småningom förhindrar adekvat rörelse, vilket orsakar andningssvikt och död i tidig ålder.