Systemisk lupus erythematosus (SLE)

Sammanfattning

Systemisk lupus erythematosus (SLE) är en autoimmun multisystem-sjukdom som kännetecknas av förekomst av flera autoantikroppar, bildning av immunkomplex (IC) och inflammation i flera organ.

SLE-symtom kan utvecklas långsamt under månader eller år, eller så kan de dyka upp plötsligt. De bygger i stor utsträckning på att flera organsystem är involverade. De vanligaste symtomen är ihållande trötthet, artritliknande smärta i en eller flera leder (men inga eller små ledskador), muskelsmärta, feber, hudutslag, känslighet för ultraviolett ljus, håravfall samt inflammation och skador på organ och vävnader (dvs. njurar, lungor, hjärta, centrala nervsystemet och blodkärl).

Nästan alla SLE-patienter har mild till extrem trötthet. Även lindrig trötthet påverkar förmågan att delta i dagliga aktiviteter och motionera. Ökad trötthet kan förutsäga ett symtomutbrott.

Ledsmärta, ett av de vanligaste symtomen, åtföljs ofta av rodnad och svullnad. Den förekommer hos cirka 90 procent av patienterna. De mest drabbade lederna är fingrar, handleder, armbågar, knän och fotleder, ofta samtidigt på båda sidor av kroppen. Smärtan är sällan jämn; den förbättras under dagen för att sedan återkomma. Morgonstyvhet kan också rapporteras. Svårighetsgraden av smärtan varierar från mild till svår.

Låggradig feber förekommer hos 90 % av patienterna. Den orsakas vanligen av sjukdomens inflammatoriska process, inte av en infektion. Den kan blossa upp under en akut lupuskris.

Hudinflammation och hudförändringar kan ses hos cirka 75 % av patienterna. Ungefär hälften av dessa lesioner är ljuskänsliga (dvs. de förvärras om de utsätts för solljus). Typiska fynd i huden inkluderar ett fjärilsformat utslag över kinderna och näsryggen och discoida lesioner (myntformade, runda, upphöjda fjällformationer som kan leda till ärrbildning). Inflammation av blodkärl i huden orsakar röda svullnader, små rödaktiga fläckar på huden eller i nagelbädden och sår på slemhinnor. Vissa patienter har endast hudsymtom (discoid lupus). Håravfall är ett vanligt förekommande fynd vid SLE. Alopeci kan vara permanent på grund av follikelskador orsakade av hudlesioner eller övergående om det inträffar utan hudutslag.

Sjukdomar i nervsystemet kan utvecklas som en del av sjukdomen. De inkluderar kramper, nervförlamning, allvarlig depression, psykos och stroke. Det vanligaste symtomet är huvudvärk, även om andra, såsom tanke- och minnesstörningar, personlighetsförändringar och domningar eller svaghet i armar och ben, också kan förekomma.

SLE påverkar också hjärta och blodkärl. Den inflammatoriska processen kan orsaka perikardit, utveckling av vegetationer på hjärtklaffar (Libman-Sachs endokardit) och vaskulit. Perikardit kan efterlikna en hjärtinfarkt, eftersom den yttrar sig i form av kraftig, plötslig smärta mitt på vänster sida av bröstkorgen som kan sprida sig till nacke, rygg, axlar eller armar. Vissa patienter med SLE utvecklar Raynauds fenomen. Hos drabbade personer kan kyla eller stress orsaka spasmer i de nedsatta blodkärlen, vilket resulterar i smärta i fingrar och tår. Den drabbade huden känns domnade, stickande och kall vid beröring.

Svullnad i händer och fötter tyder på njurpåverkan, vilket kan leda till nefrit.

SLE kan orsaka inflammation i lungans pleuramembran och ansamling av vätska i pleurarummet. Detta kan leda till bröstsmärta, andfåddhet och hosta och kan förväxlas med lungemboli och lunginflammation.

Omkring 50 % av SLA-patienterna har tecken på hemolytisk anemi, leukopeni och trombocytopeni. Även om koagulationsproblem vid SLE vanligtvis leder till blödning och blåmärken, visar vissa patienter som utvecklar antifosfolipidantikroppar tecken på trombos. Kvinnor med dessa antikroppar kan ha en högre förekomst av spontana missfall.

Andra symtom är bl.a. torrhet i ögon och mun (sicca-syndrom), svullna lymfkörtlar, menstruationsrubbningar, sömnstörningar som restless legs syndrom och sömnapné, aptitlöshet, illamående och viktförlust.

Vilka prover bör jag begära för att bekräfta min kliniska Dx? Vilka uppföljande tester kan dessutom vara användbara?

Det finns inget enskilt test som kan bekräfta eller utesluta SLE. Därför är det nödvändigt att utföra ett batteri av tester för att diagnostisera och övervaka sjukdomsutvecklingen. Sammantaget finns det tre mål med laboratorietesterna:

bekräfta en diagnos med kliniska tecken och symtom som tyder på sjukdomen, särskilt för att skilja SLE från andra reumatologiska sjukdomar och bestämma omfattningen av organpåverkan

övervaka terapins effektivitet

underkänna lupusundergrupper som har specifika kliniska implikationer

Testning för autoantikroppar

Antinukleära antikroppar (ANAs) är ett bra screeningtest för SLA, eftersom höga nivåer av ANAs kan påvisas hos mer än 98 % av patienter med SLA. Det finns dock andra tillstånd som kan orsaka höga nivåer av ANA, så detta test kan inte användas isolerat för diagnos av SLE. En ANA-titer på 1:40 eller högre anses vara positiv. En ANA-titer på mindre än 1:40 är användbar för att utesluta SLE hos barn (känslighet på 98 %). Ett upprepat negativt resultat gör diagnosen SLE osannolik men inte omöjlig. ANA-titern korrelerar inte med sjukdomens svårighetsgrad. ANA-mönstret (homogent (diffust), fläckigt, perifert (kant)) är i allmänhet inte till någon hjälp, med undantag för det perifera mönstret som nästan uteslutande ses vid SLE.

Det finns flera ANA-subtyper som kan påträffas hos SLE-patienter. Dessa är anti-double stranded DNA (anti-ds DNA), anti-Smith (Anti-Sm), anti-Ro (även kallad anti-SSA), anti-La (även kallad anti-SSB) och anti-histonantikroppar.

Anti-ds DNA-antikroppar kan hittas hos 70 % av SLE-patienterna och är karakteristiska för aktiv sjukdom. Höga nivåer tyder ofta på njurpåverkan. Anti-ds DNA-nivåer tenderar att fluktuera över tiden i korrelation med sjukdomsaktivitet och är bra för att övervaka SLA-patienter för tecken på sjukdomsexacerbation.

Anti-ds DNA-antikroppar hittas vanligen endast vid SLE och finns hos 30-40 % av patienterna. De är mycket diagnostiska för SLA men korrelerar vanligtvis inte med sjukdomsaktivitet eller kliniska manifestationer. Även om många lupuspatienter kanske inte har denna antikropp, indikerar dess närvaro nästan alltid SLE.

Anti-Ro-antikroppar karakteriserar flera lupussubtyper, men de är inte lupusspecifika, eftersom de ofta finns hos patienter med Sjögrens syndrom. De återfinns vid subakut kutan SLE, som kännetecknas av solkänsliga utslag som inte resulterar i ärrbildning. De är också förknippade med neonatalt lupussyndrom, där maternella antikroppar passerar placenta och orsakar ljuskänsliga utslag och medfödd hjärtblockering hos drabbade spädbarn. Därför bör alla kvinnliga SLE-patienter i barnafödande ålder screenas för denna antikropp. Anti-La-antikroppar är vanligtvis associerade med anti-Ro och kopplade till minskad risk för nefrit.

Anti-histon-antikroppar finns hos 60 % av alla patienter med SLA och hos 90 % av patienterna med läkemedelsinducerad lupus.

Antifosfolipid-antikroppar ökar risken för trombos och är kopplade till missfall och andra graviditetskomplikationer, slaganfall, hjärtinfarkt och blodproppar i nästan alla delar av kroppen. Antifosfolipidsyndromet (APS) kännetecknas av förekomsten av dessa autoantikroppar och en historia av venös eller arteriell trombos eller frekventa missfall. Detta syndrom uppträder ofta i samband med SLE men kan också utvecklas självständigt. Dessa antikroppar orsakar det falska VDRL-testet för syfilis, som ofta ses vid SLE.

Fosfolipidantikroppar kan påvisas genom testning av lupus antikoagulantia (LA) och testning av antikardiolipinantikroppar. L är en ospecifik koagulationshämmare. Om en initial känslig låg fosfolipidbaserad aktiverad protrombintid och/eller ett utspätt Russell venom viper-test förlängs, bekräftar blandningsstudier med normal plasma och korrigeringsstudier med överskott av fosfolipid förekomsten av LA. Antikardiolipintestning utförs med hjälp av enzymkopplad immunosorbentanalys. Höga titrar av IgG anticardiolipin (>50 IE) indikerar hög risk för trombos.

SLE-patienter kan utveckla andra autoantikroppar, bland annat antikroppar mot ribonukleoprotein (RNP), antikroppar mot SR-proteiner, anti-erytrocyt-antikroppar, antitrombocyt-antikroppar, anti-neuronala antikroppar och anti-ribosomala antikroppar. Anti-neuronala antikroppar bör testas i CSF-vätskan. Ingen av dessa antikroppar är specifik för SLA.

Allmänna tester

Och även om följande tester inte är specifika för SLE kan de bidra till diagnosen, bedöma sjukdomens svårighetsgrad och övervaka effekterna av behandlingen.

Erythrocytsedimentationshastighet (ESR) och C-reaktivt protein (CRP) är ospecifika markörer för inflammation och är vanligtvis inte förhöjda vid SLE.

CBC kan visa tecken på hemolytisk anemi, leykopeni och trombocytopeni.

Urintest (urinanalys och mikroskopi) är till hjälp vid bedömning av njurpåverkan. Förekomst av röda blodkroppar och protein tyder på aktiv njurinflammation i avsaknad av urinblåsa och njurinfektion.

I aktiv lupus kan leverenzymerna ALT och AST vara förhöjda men återgår till det normala efter behandling. Vid njurpåverkan och nedsatt njurfunktion kommer BUN och kreatinin att ligga över de normala värdena. Muskelenzymer (CPK) kan vara höga på grund av muskelinflammation.

Andra användbara tester inkluderar C3- och C4-komplementkomponent (förhöjda nivåer kan vara prediktiva för glomerulonefrit vid SLE), reumatoid faktor (kan vara positiv eller negativ), serumproteinelektrofores (visar förhöjda gammaglobuliner), kryoglobuliner (ofta positivt) och direkt Comb-test (ofta positivt).

Följande tester

I SLE-patienter med hudutslag visar direkt immunofluorescensprov som utförs på hudbiopsin ofta förekomsten av antikroppar (IgG, IgM och IgA), C3-komplement och/eller fibrinogen som avsatts vid gränsen mellan dermis och epidermis (positivt ”lupusbandtest”). En sammanflytande färgning med alla fem proteiner innebär en sannolikhet på mer än 99 % för att man har SLE; om fyra proteiner är närvarande är sannolikheten 95 %, tre proteiner 86 % och två proteiner 60 %, förutsatt att IgG är ett av proteinerna. Dessa antikroppar kan också hittas på opåverkad hud (solexponerad och icke solexponerad) och det är mycket troligare att de förekommer vid aktiv SLE än vid inaktiv sjukdom. Biopsin kommer inte att skilja mellan systemisk och discoid lupus, men den kan utesluta andra sjukdomar.

Om kemiska tester visar på njurpåverkan kan en njurbiopsi utföras för att fastställa förekomsten av lupus nefrit. Det är inte absolut exakt, men det hjälper till att bestämma behandlingen. Elektronmikroskopi kan vara särskilt viktigt för att få viktig information om graden av njurskada.

Är det några faktorer som kan påverka laboratorieresultaten? I synnerhet, tar din patient några mediciner – receptfria läkemedel eller växtbaserade läkemedel – som kan påverka laboratorieresultaten?

Ett positivt ANA-resultat betyder inte nödvändigtvis att en patient har SLE, eftersom de flesta ANA-positiva personer inte har SLE. Detta fynd förekommer vid andra bindvävssjukdomar, såsom Sjögrens syndrom, sklerodermi, reumatoid artrit och juvenil reumatoid artrit samt vid fibromyalgi. ANA kan också påträffas hos friska personer. I dessa fall är ANA-titrarna lägre och har ett annat immunofluorescensmönster.

Prevalensen av SLE i befolkningen påverkar frekvensen av positiva ANA-tester. Populationer med låg prevalens av sjukdomen, t.ex. primärvårdspatienter, har högre falskt positiva ANA-frekvenser vid utspädning 1:40. ANA-titer bör därför endast tas fram hos patienter som uppfyller specifika kliniska kriterier. När ANA-titer mäts bör laboratorierna rapportera ANA-nivåer vid både 1:40 och 1:60 utspädning och ange hur stor andel av de normala personerna som är positiva vid varje utspädning. Data visar att 32 % av den allmänna befolkningen hade ANA-tester som var positiva vid en 1:40-spädning och 5 % vid en 1:60-spädning.

Vissa mediciner, såsom hydralazin, isoniazid, prokainamid, klorpromazin och vissa kramplösande medel, kan orsaka ett falskt positivt ANA-test.

Vilka laboratorieresultat är absolut bekräftande?

Det finns inga bekräftande laboratorieresultat för SLE.

Och även om laboratorieresultaten är viktiga för att fastställa förekomsten av 4 av de 11 diagnostiska kriterierna för SLA – bevis på njursjukdom (förhöjt BUN och kreatinin, förekomst av röda blodkroppar och proteiner i urinen), blodsjukdomar (hemolytisk anemi, leukopeni, trombocytopeni), immunologiska avvikelser (anti-DNA-antikroppar, lupus antikoagulant eller falskt positivt test för syfilis) och förekomst av antinukleära antikroppar – de är vanligtvis inte tillräckliga för att ställa diagnosen SLE.