Ersättning via den medicinska förmånen.Inom managed care hanteras och ersätts specialläkemedel vanligtvis utanför apoteksförmånen, vanligtvis via den medicinska förmånen.
Särskilda krav. Specialläkemedel kräver vanligtvis särskild förvaring och hantering (t.ex. kylning). De kräver också omfattande patientutbildning och kräver kontinuerlig övervakning.
Specialläkemedel ger ett antal kliniska fördelar som ytterligare skiljer dem från traditionella orala läkemedel. Specialprodukter tenderar till exempel att erbjuda nya och effektiva behandlingar för sjukdomar med få terapeutiska alternativ. Tänk till exempel på onkologi. För inte så länge sedan var behandlingsalternativen för cancerpatienter i princip begränsade till kirurgi och strålning. För närvarande omfattar cancerbehandlingar, förutom många allmänt använda kemoterapeutiska medel och blodcellsersättningsmedel, ett stort antal specialprodukter som inte bara angriper sjukdomen utan också hjälper till att minska smärta och biverkningar som illamående.
Många specialläkemedel erbjuder riktad behandling av allvarliga, kroniska och sällsynta sjukdomar. Detta är tillstånd som bara drabbar en mycket liten andel av befolkningen, och traditionella terapier är ofta ineffektiva, om de överhuvudtaget finns tillgängliga.
När det gäller de allmänna fördelarna bör man tänka på att specialläkemedel förbättrar den funktionella statusen hos patienter som lever med kroniska sjukdomar genom att minska smärta, öka rörligheten och förbättra livskvaliteten.Och även om specialprodukter anses vara dyra kan de ibland visa sig vara kostnadseffektiva på lång sikt genom att begränsa eller eliminera sjukhusvistelser och genom att minska efterfrågan på kirurgi och akutvård.
Specialläkemedlens utveckling
Specialläkemedel är inte nya. De har faktiskt funnits i ungefär femtio år och har sitt ursprung i företag som tillverkar heminfusioner. Dessa tidiga modeller var ”high touch”-verksamheter, vilket innebär att de krävde en hög grad av patientutbildning och läkarinteraktion.Konkurrensen var begränsad, så leverantörernas vinstmarginaler var imponerande.
Specialapotek kom till sin rätt i början av 1990-talet i samband med att banbrytande onkologiska terapier och den nya bioteknikindustrin uppstod. I takt med att marknaden växte avknoppade de ursprungliga heminfusionsföretagen ofta specialverksamheten till separata affärsenheter, och det uppstod företag som enbart sysslade med specialiteter. Dessa företag skapade vanligen sitt rykte genom att marknadsföra en enda produkt för ett enda sjukdomstillstånd.
Specialitetsmarknaden accelererade i och med den snabba tillväxten av managed care.Managed care-organisationer erbjöd leverantörer stora betalaravtal, vilket i sin tur ledde till att specialistläkemedelsföretag med stora volymer växte fram. För första gången blev specialläkemedelsföretagen nyckelaktörer inom hälso- och sjukvården.
Med tiden lockade volymavtalen till sig fler aktörer, vilket ledde till priskompression, vilket minskade marginalerna och tvingade företagen att utveckla många av de effektivitetsvinster som vi ser i dag, t.ex. centraliserad distribution och fakturering, omfattande kundtjänstverksamhet, sofistikerad kostnadsspårning och omfattande möjligheter till postorderförsäljning.
Nyckelaktörer
En titt på nyckelaktörerna hjälper till att klargöra hur marknaden för specialläkemedel fungerar. De dominerande aktörerna i dag är specialiserade apoteksleverantörer, apoteksförvaltare, företag som arbetar med vård- och sjukdomshantering samt MCOs.
Specialiserade leverantörer har vuxit fram ur flera olika sektorer inom läkemedelsindustrin, men de har ett gemensamt drag: De erbjuder specialprodukter och tjänster till sina olika kunder.
Specialiserade företag med full service erbjuder patient- och läkartjänster, stöd för återbetalning, stöd för behandlingshantering (t.ex. program för efterlevnad och stöd till vårdgivare) samt stöd för produktlansering och genomströmning för tillverkare.
Handelsföretagen är djupt involverade i specialmarknaden, och flera kedjor har egna avdelningar för specialapotek. Många återförsäljare, däribland Walgreen’s, CVS, Rite Aid och Wal-Mart, samarbetar också med läkemedels- och biotekniktillverkare för att erbjuda program för efterlevnad, stödprogram för återbetalning och distributionskanaler.
Pharmacy benefit managers har expanderat till specialläkemedelssektorn genom att ge specialleverantörer tillgång till miljontals försäkrade personer. De stöder också MCO:s med tjänster för användningsstyrning, datahantering och rapportering samt verktyg för kostnadskontroll, t.ex. differentierade formulär.
Vårdsförvaltnings-/sjukdomsförvaltningsföretag tillhandahåller fullständig vårdförvaltning, tjänster för läkarersättning och omvårdnadsstöd för personer med kroniska sjukdomar. Managed Care-organisationer erbjuder specialapotekstäckning till arbetsgivargrupper och tillhandahåller patientvård genom sina läkarnätverk.
Vad gäller distributionen skiljer sig vägen från tillverkare till patient för specialläkemedel från vägen för receptbelagda läkemedel i detaljhandeln. Det typiska orala läkemedlet går från tillverkningsanläggningen till grossisten och sedan till ett apotek för utlämning till patienten. I specialmedicinska miljöer ersätter leverantören av specialapotek grossisten, och det finns flera slutpunkter i distributionskedjan. Exempel på detta är infusionsavdelningar, fristående kliniker, läkarmottagningar och patienternas hem (för självinjektioner).
Håll i minnet att tillverkare av specialläkemedel vanligtvis ingår avtal med mer än en specialistleverantör och att distributionsmodellerna varierar. Till exempel kan en specialisttillverkare ha ett öppet distributionsprogram där den säljer till alla auktoriserade köpare. I andra fall skapar tillverkaren ett begränsat – eller slutet – nätverk av apoteksleverantörer som distribuerar produkten.
MCO:s och ersättning
Som tidigare nämnts använder MCO:s ofta PBM:s för att hantera specialläkemedel (särskilt om de omfattas av apoteksförmånen). PBM:n sköter i sin tur distributionen och ersättningen genom specialapoteksleverantören. Detta är den grundläggande modellen, men på dagens föränderliga marknad är det inte alltid så lätt att förklara den.
För exempel har många PBM:er gått samman med eller förvärvat specialapoteksproducenter, vilket skapar direkta affärssamarbeten mellan hälsoplaner och specialapoteksproducenter. Ett exempel är den nyligen genomförda fusionen mellan Aetna och Priority Healthcare Corp, en ledande specialistleverantör. År 2004 slogs de två organisationerna samman för att skapa en Aetna-märkt specialapoteksverksamhet.
Detta håller på att förändras. I och med den explosiva tillväxten av specialläkemedel förändras ersättningsmetoderna.
I takt med att användningen av specialläkemedel ökar överför MCO:s nu ersättningen för injektionsläkemedel, biologiska läkemedel och andra högkostnadsläkemedel till apoteksförmånen, där det är lättare att spåra kostnaderna. För närvarande ersätts cirka 70 % av specialläkemedlen genom läkemedelsförmånen och 30 % genom apoteksförmånen, men trenden går snabbt över till apotekssidan.
Denna förändring motiverar en närmare granskning. När ersättningen ingår i den medicinska förmånen inkluderar läkarna vanligtvis kostnaden för läkemedlet (med tillägg) i ”läkartjänster” under J-koder (som tilldelas injektionsläkemedel). Detta system identifierar inte produktens storlek, förpackning eller dos och gör det svårt för MCO att spåra användning och kostnader. På många läkarmottagningar är det dessutom pappersbaserade manuella behandlingssystem som bidrar till spårningsproblemen och fördröjer ersättningen.
På apotekssidan använder MCO:s dock National Drug Code-nummer för att spåra läkemedelskostnader och -användning. Detta system gör det möjligt för elektroniska behandlingssystem att övervaka produktstorlek, förpackning och dosering, vilket avsevärt förbättrar hanteringen av användning och kostnader.
Här kommer en kort avslutande anmärkning om ersättning: Medicare PrescriptionDrug, Improvement and Modernization Act (lagen om receptbelagda läkemedel, förbättring och modernisering) kommer att väsentligt förändra det sätt på vilket Medicare betalar för läkaradministrerade receptbelagda läkemedel.Från och med januari 2006 kommer MMA att minska läkarersättningen för vissa läkemedel och kommer att förändra ersättningen för del B, kontorsadministrerade läkemedel. Läkarmottagningar som ofta administrerar läkemedel på kontoret, inklusive specialiteter som onkologi, hematologi, urologi och reumatologi, kommer att känna av effekterna.
Dessa förändringar bör bevakas. Om du behöver mer information om specialläkemedel enligt MMA kan du kontakta ditt företags avdelning för regeringsfrågor eller besöka Medicares webbplats (
www.cms.gov
).
Framtida trender
Marknaden för specialläkemedel kommer att fortsätta sin snabba tillväxt, drivet av hundratals produktlanseringar fram till slutet av decenniet och därefter. Det är svårt att förutsäga hur marknaden kommer att utvecklas, men här är några generaliseringar:
De höga kostnaderna per patient för specialläkemedel kommer troligen att leda till att arbetsgivare och MCO:s utövar prispress, och detta kommer att återföras genom systemet till tillverkarna.
Se fram emot en strängare hantering av formuläret och en ökning av rabattprogrammen för att hjälpa till att uppfylla betalarnas krav på minskade kostnader. En faktor som kan kontrollera kostnaderna är tillväxten av förbättrad informationsteknik inom den specialiserade sektorn. Detta kommer att göra det lättare för MCO:s att hantera kroniska sjukdomar och rikta in sig på specifika populationer för sjukdomshanteringstjänster.
Webbaserad patientutbildning, personlig vårdstyrning och förbättrad uthållighet och följsamhet gynnar alla patienter med kronisk vård och bidrar till att kontrollera kostnaderna. För tillverkarna erbjuder alla dessa områden möjligheter till mervärdesprogram som riktar sig till läkare, sjuksköterskor, patienter och vårdgivare.
Företagen av specialapotek, som vill upprätthålla sin tillväxt, kommer troligen att utveckla innovativa långsiktiga partnerskap med tillverkare av läkemedel och bioteknik, betalare, MCO:er och patienter.
I takt med att specialmarknaden växer kommer det att bli viktigt för läkemedels- och bioteknologipersonal att lära sig hur specialprodukter riktar sig mot sjukdomar på ett sätt som konventionella terapier inte kan göra. Håll dig uppdaterad om branschens trender, håll utkik efter konkurrerande lanseringar som kan påverka ditt företags verksamhet och dra nytta av tillväxtmöjligheter för ditt företag och din karriär.