La identificación definitiva del genoma de la hepatitis C en 1989 supuso la confirmación de que este virus es un problema sanitario mundial.(1) El virus de la hepatitis C (VHC) es una de las causas más comunes de enfermedad hepática crónica y es una de las principales indicaciones para el trasplante de hígado. Se calcula que unos cuatro millones de estadounidenses albergan anticuerpos contra la hepatitis C. El virus está presente en la sangre de tres millones de estadounidenses y es más frecuente en personas de entre 40 y 60 años de edad.1,2
Los virus de la hepatitis A, B y C son miembros de los Flaviviridae. El virus consiste en una única cadena de ARN rodeada por una envoltura de membrana del huésped en la que se han insertado glicoproteínas. Se han identificado filogenéticamente seis genotipos del VHC.2
Factores de riesgo
El VHC se transmite por vía parenteral, de la cual la transfusión de sangre y la administración intravenosa de fármacos son las más frecuentes. Antes de 1992, cuando se introdujo el cribado de la hepatitis en los donantes de sangre, las transfusiones de sangre o de productos derivados de la sangre aumentaban el riesgo de transmisión del VHC.4-6 Otras posibles vías de transmisión del VHC son los tatuajes, el uso de cocaína intranasal, las perforaciones corporales y las heridas accidentales con agujas infectadas. Los tatuajes requieren una atención especial porque el riesgo de infección por el VHC parece depender del tamaño, el número y el lugar de los tatuajes.7,8
Los factores de riesgo comunes para la hepatitis C son:
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el uso de drogas intravenosas,
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las transfusiones de sangre realizadas antes de 1992,
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la punción accidental con agujas infectadas,
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transmisión perinatal,
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hemofilia,
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hemodiálisis, y
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transplantes realizados antes de 1992.
Los factores de riesgo no comunes para la hepatitis C son:
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consumo de cocaína intranasal,
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perforación corporal,
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tatuajes,
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equipo de afeitado compartido,
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actividad sexual,
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erosión de los nudillos de los boxeadores, y
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transmisión del personal sanitario a los pacientes.
Se ha notificado la transmisión de la hepatitis C de los trabajadores sanitarios a los pacientes a su cargo, pero es poco frecuente.9 Es más probable que la hepatitis se transmita de los pacientes a los trabajadores sanitarios durante procedimientos invasivos como la colonoscopia o la cirugía cardiotorácica.10,14 El virus puede transmitirse a los trabajadores sanitarios por punción accidental de la piel; la tasa de transmisión de la hepatitis C por esta vía es inferior a la de la hepatitis de tipo B pero superior a la del VIH. Aunque la inmunidad contra el virus de la hepatitis B puede reforzarse temporalmente mediante la administración de gammaglobulina, lo único que puede hacerse cuando existe la posibilidad de transmisión del VHC como resultado de un pinchazo accidental es observar si se desarrolla la enfermedad. La carga viral en la persona infectada es indicativa del riesgo de transmisión a la persona no infectada. La transmisión es improbable si el paciente de origen no tiene ARN de la hepatitis C detectable, pero si no se puede establecer la carga viral del paciente de origen o si la prueba es positiva para el ARN del VHC, la persona que sufrió la lesión debe ser examinada para detectar el VHC y ser tratada si es positiva.8
La transmisión sexual de la hepatitis C se produce en menos del 5% de los casos,1 pero la tasa de transmisión aumenta en los casos de parejas sexuales múltiples, sexo con prostitutas, sexo anal, sexo traumático, sexo durante la menstruación o sexo sin lubricación vaginal adecuada. En las parejas casadas, el riesgo de transmisión aumenta con el tiempo,10 pero no se ha determinado el efecto de las cuchillas de afeitar comunes.11
Como el VHC rara vez está presente en el semen o el flujo vaginal, el riesgo de transmisión sexual del VHC es muy pequeño. El riesgo de infección para una persona que mantiene una relación sexual sin protección durante 20 años con una persona infectada por el VHC es del 2,5%. Por lo tanto, como norma, no se recomiendan los métodos de barrera para las parejas monógamas. Según algunos estudios, el riesgo de transmisión sexual es mayor cuando se produce de un hombre a una mujer que cuando se produce de una mujer a un hombre. El riesgo de transmisión asociado al sexo anal es mayor porque es más traumático. La presencia de úlceras genitales puede aumentar el riesgo de transmisión del VHC. El sexo oral no constituye un riesgo, excepto cuando hay úlceras bucales o hemorragia gingival.12, 13
Si es necesario que los miembros de una relación sexual con pacientes de hepatitis C utilicen preservativos profilácticos es motivo de controversia. Los autores europeos consideran que los preservativos son menos importantes que los autores americanos. Estos últimos apoyan el uso de preservativos por el riesgo de transmisión de otras enfermedades de transmisión sexual cuando una persona tiene varias parejas. Sin embargo, se desconoce la eficacia de los preservativos de látex para prevenir la infección por el VHC.13
La transmisión perinatal de la hepatitis se produce en el 3% al 5% de los bebés nacidos de madres infectadas por el VHC. El riesgo de transmisión perinatal es mayor en las madres con una carga viral elevada, con IgM anti-VHC en el momento del parto o con el VIH.14 En un estudio se descubrió que el riesgo de transmisión perinatal es menor cuando el parto es por cesárea que cuando es por vía vaginal. Los bebés nacidos de madres infectadas por el VHC pueden adquirir anticuerpos anti-VHC por transferencia transplacentaria. Dichos anticuerpos persisten durante el primer año de vida y luego desaparecen. Por lo tanto, la detección del ARN del VHC en el suero de los recién nacidos es necesaria para hacer un diagnóstico positivo del VHC. Dado que algunos estudios han demostrado que los bebés amamantados por madres infectadas por el VHC no se infectaron, no debe impedirse la lactancia.15,16
Recomendaciones del panel de consenso
¿Cuál fue la principal vía de transmisión de los casos prevalentes de hepatitis C en América Latina?
Los estudios muestran que la transmisión del VHC en los casos prevalentes en América Latina se produjo principalmente a través de la transfusión de sangre o productos derivados de la sangre. Sin embargo, la frecuencia de las infecciones adquiridas por esta vía debería disminuir a medida que se promulguen leyes que impongan el cribado obligatorio de las muestras de los bancos de sangre para detectar el VHC. La transmisión a través de las agujas utilizadas para la administración de drogas por vía intravenosa, que actualmente se considera la segunda vía de transmisión más importante, se convertirá en la principal vía de transmisión del VHC en el futuro.
La calidad de la evidencia para esta recomendación recibió una calificación de 2
¿Deberíamos recomendar que se realicen pruebas de cribado a los pacientes con antecedentes de factores de riesgo como los tatuajes?
El panel recomienda que se realicen pruebas de cribado del VHC a cualquier individuo con antecedentes de tatuajes, perforaciones corporales o uso de drogas por vía intravenosa. La calidad de la evidencia para esta recomendación recibió una calificación de 2.
No se recomiendan las pruebas de cribado para las personas con antecedentes de procedimientos odontológicos, cirugía mayor o convivencia intrafamiliar con pacientes anti-VHC positivos. La calidad de la evidencia para esta recomendación recibió una calificación de 3.
¿Deberíamos recomendar el uso rutinario de profilácticos para parejas con relaciones de larga duración?
Se recomienda el uso de profilácticos, aunque la incidencia de transmisión sexual del VHC es baja.
La calidad de la evidencia para esta recomendación recibió una calificación de 2
¿Hay que recomendar a las familias de las personas seropositivas al VHC que apliquen medidas preventivas universales?
Se debe proporcionar información completa a los pacientes y a sus familias sobre las medidas universales de prevención de la infección por el VHC, como no compartir cepillos de dientes, cortaúñas, tijeras, cuchillas de afeitar u otros artículos para cortar las uñas.
La calidad de la evidencia para esta recomendación recibió una calificación de 2
¿Hay que realizar pruebas de cribado en los recién nacidos de madres infectadas crónicamente por el VHC?
Se recomienda realizar una medición cualitativa del ARN del VHC a los 12 meses de edad en los bebés nacidos de madres positivas a los anticuerpos anti-VHC.
La calidad de la evidencia para esta recomendación recibió una calificación de 2
¿Hay que evitar la lactancia en las madres anti-VHC positivas?
No debe impedirse la lactancia en madres anti-VHC positivas, excepto en los casos de enfermedades o factores que provoquen la discontinuidad del tejido mamario.
La calidad de la evidencia para esta recomendación recibió una calificación de 2
¿Los hijos de madres VHC positivas deben nacer por vía vaginal o por cesárea?
El panel de consenso no hizo ninguna recomendación sobre esta cuestión. Sin embargo, la vía de parto puede ser irrelevante.