Diferenciální diagnostika
Paréza třetího nervu (TNP) může zornici ušetřit nebo způsobit její rozšíření bez reakce na světlo nebo konvergenci. Izolovaná dilatace zornice se klasicky nepovažuje za obrnu třetího nervu; k vyloučení TNP podle tohoto kritéria je však nutné pečlivé zhodnocení jemné ptózy nebo abnormálních extraokulárních pohybů. Nejznámější, život ohrožující příčinou TNP je aneuryzma zadní komunikační tepny, které způsobuje tlak na třetí nerv. Pacienti obvykle při této jednotce pociťují bolest. Diagnostika je radiologická pomocí počítačového tomogramu (CT) nebo magnetické rezonance (MRI). Angiografie magnetickou rezonancí (MRA) má práh 3 až 5 mm a může poukázat na jiné patologie. CTA má rozlišení do 1 až 2 mm. TNP je příkladem velké abnormální zornice.
Tonická zornice neboli Adieho zornice je známou příčinou anizokorie. Zde je velká zornice rovněž abnormální. Zornice je velká a častěji se vyskytuje u mladých žen. Postižená zornice vykazuje reakci se slabým zúžením na světlo, ale výrazně lepší na akomodaci; to se označuje jako disociace na světlo v blízkosti. Tonická zornice je často benigní, ale nakonec se může stát miotickou. Příčinou této jednotky mohou být anatomické abnormality. Diagnóza tonické zornice je obvykle klinická. V případech tonické zornice nedochází k obrně kraniálních nervů.
Farmakologické látky mohou způsobit jak mydriázu, která je častější, tak miózu. Rozšiřujícími látkami jsou nosní vazokonstriktory, skopolaminové náplasti, glykopyrolátové deodoranty a různé bylinné přípravky, například Jimsonova tráva. Malé zornice mohou být způsobeny opiáty, klonidinem, organofosfáty, pilokarpinem a prostaglandiny. Diagnostický přístup zahrnuje nejprve pečlivé oftalmologické vyšetření. Rozšířenou zornici lze vyšetřit farmakologicky. Muskarinová látka pilokarpin, zředěná (0,05-0,15) i nezředěná (1 % až 2 %), působí na neuromuskulární spojení zúžení zornice a způsobuje miózu. Zředěný pilokarpin způsobí konstrikci u rozšířené zornice trvající déle než dva týdny v důsledku denervace nervosvalového spojení. Dříve se mělo za to, že to pomáhá odlišit tuto formu mydriázy od TNP, ale novější výsledky to zpochybňují. Pokud neředěný pilokarpin nedokáže zúžit zornici, jedná se o farmakologicky dilatovanou zornici.
Hornerův syndrom (HS) zahrnuje abnormálně malou zornici. Klasickými klinickými nálezy jsou jednostranná mióza, ptóza a anhydróza, které mohou být přítomny v jakékoli kombinaci a mohou být také neúplné a obtížně zjistitelné. Nápomocné může být zpoždění dilatace zornice ve tmě (největší při 5 s a menší při 25 s). Nevyskytuje se žádná abnormalita zúžení zornice na světlo nebo na blízko. Jako jedno z potvrzení diagnózy lze použít čtyři až 10 % kokainu, používá se také 0,5 až 1 % apraklonidinu. Kokain blokuje zpětné vychytávání noradrenalinu, což vede k dilataci zornic 45 až 60 minut po užití. Hornerova zornice se rozšíří minimálně nebo se nerozšíří vůbec; pozitivní je anizokorie po kapce 0,8 mm nebo více. Apraclonidin má odlišné nálezy; třicet až 45 minut po použití se abnormální víčko zvedne a zornice se rozšíří, aby „zvrátila“ deficit. Normální zornice se nezmění nebo se mírně zmenší. Apraclonidin spoléhá na superdenervační citlivost; minimální doba je 36 hodin a může trvat týden nebo déle.
Žádný z výše uvedených přípravků nemá žádnou hodnotu při lokalizaci léze v sympatickém řetězci. Jak bylo uvedeno výše, sympatická dráha pro mydriázu je dlouhá. Neurony prvního řádu, které vycházejí z hypotalamu, mohou být postiženy lézí hypotalamu, mozkového kmene, krční míchy nebo jinými příčinami. Neurony druhého řádu mohou být postiženy patologií plic, štítné žlázy, sympatického řetězce a dalšími příčinami. Neurony třetího řádu mohou indikovat patologii krkavice nebo léze kavernózního sinu nebo jiné abnormality, například lézi šestého nervu. Hydroxyamfetamin (1 %) může odlišit etiologii neuronů třetího řádu od etiologie prvního a druhého řádu. Hydroxyamfetamin uvolňuje noradrenalin a způsobuje oboustrannou dilataci zornic, pokud se jedná o neurony prvního nebo druhého řádu. Pokud se Hornerova zornice nerozšíří, svědčí to o dysfunkci neuronů třetího řádu. S použitím se musí počkat 48 hodin po kokainu nebo apraklonidinu a počet falešně pozitivních a negativních výsledků je vysoký. Radiologické vyšetření zahrnuje MRI krku a MRA. Komplexní zobrazovací vyšetření u dospělých zahrnuje mozek, krk a hrudník.
.