Differentiële diagnostiek
Third nerve palsy (TNP) kan de pupil sparen of hem doen verwijden zonder reactie op licht of convergentie. Geïsoleerde pupilverwijding wordt klassiek niet beschouwd als een derde zenuw palsie; zorgvuldige evaluatie voor subtiele ptosis of abnormale extraoculaire beweging is echter nodig om een TNP volgens dit criterium uit te sluiten. De meest bekende, levensbedreigende oorzaak van TNP is een achterste communicerende slagader aneurysma dat druk op de derde zenuw veroorzaakt. Patiënten ervaren meestal pijn bij deze entiteit. De diagnose wordt radiologisch gesteld met een computertomogram (CT) of magnetische resonantiebeeldvorming (MRI). Magnetisch resonantie angiogram (MRA) heeft een drempel van 3 tot 5 mm en kan wijzen op andere pathologieën. CTA heeft een resolutie tot 1 à 2 mm. TNP is een voorbeeld van een grote, abnormale pupil.
Tonic pupil, of Adie pupil, is een bekende oorzaak van anisocoria. Ook hier is de grote pupil abnormaal. De pupil is groot en komt vaker voor bij jonge vrouwen. De aangetaste pupil vertoont een respons met een slechte vernauwing op licht maar aanzienlijk beter op accommodatie; dit wordt licht-bij-dissociatie genoemd. De tonische pupil is vaak goedaardig maar kan uiteindelijk miotisch worden. Er kunnen anatomische afwijkingen bestaan die deze entiteit veroorzaken. De diagnose van een tonische pupil is meestal klinisch. Er zijn geen hersenzenuwverlammingen in gevallen van tonische pupil.
Pharmacologische middelen kunnen zowel mydriasis, wat vaker voorkomt, als miosis veroorzaken. Verwijdende middelen zijn nasale vasoconstrictoren, scopolaminepleisters, glycopyrrolaatdeodorants, en diverse kruiden, zoals Jimson weed. Kleine pupillen kunnen worden veroorzaakt door opiaten, clonidine, organofosfaten, pilocarpine, en prostaglandinen. De diagnostische benadering omvat eerst een zorgvuldig oftalmologisch onderzoek. Een verwijde pupil kan farmacologisch getest worden. Het muscarine middel pilocarpine, zowel verdund (0,05-0,15) als niet verdund (1% tot 2%), werkt in op de neuromusculaire junctie van de pupilconstrictor om miosis te veroorzaken. Verdund pilocarpine veroorzaakt vernauwing in een verwijde pupil van meer dan twee weken, als gevolg van denervatie van de neuromusculaire junctie. Vroeger werd gedacht dat dit hielp om deze vorm van mydriasis te onderscheiden van TNP, maar nieuwere resultaten werpen hier enige vraagtekens bij. Als niet-diluterende pilocarpine er niet in slaagt de pupil te vernauwen, dan is de pupil farmacologisch verwijd.
Hornersyndroom (HS) betreft een abnormaal kleine pupil. Klassieke klinische bevindingen zijn unilaterale miosis, ptosis, en anhydrosis, die in elke combinatie aanwezig kunnen zijn en ook onvolledig en moeilijk vast te stellen zijn. Een vertraging van de pupilverwijding in het donker kan nuttig zijn (het grootst bij 5 sec en minder bij 25 sec). Er treedt geen afwijking van pupilvernauwing bij licht of dichtbij op. Vier procent tot 10% cocaïne kan worden gebruikt als een bevestiging van de diagnose, en 0,5% tot 1% apraclonidine wordt ook gebruikt. Cocaïne blokkeert de heropname van noradrenaline, waardoor 45 tot 60 minuten na gebruik pupilverwijding optreedt. Bij Horner zal de pupil minimaal of helemaal niet verwijden; post-drop anisocoria van 0,8 mm of meer is positief. Apraclonidine geeft andere resultaten; 30 tot 45 minuten na gebruik gaat het abnormale ooglid omhoog en verwijdt de pupil om het tekort “om te keren”. De normale pupil zal onveranderd of iets kleiner zijn. Apraclonidine berust op super denervatie gevoeligheid; de minimum tijd is 36 uur, en het kan een week of langer duren.
Geen van beide bovengenoemde middelen is van enige waarde bij het lokaliseren van de laesie in de sympatische keten. Zoals eerder opgemerkt, is de sympatische weg voor mydriasis lang. Neuronen van de eerste orde, die hun oorsprong vinden in de hypothalamus, kunnen aangetast zijn door de hypothalamus, hersenstam, nekwervelstrengletsels, of andere oorzaken. Neuronen van de tweede orde kunnen worden aangetast door de pathologie van de long, de schildklier, de sympathische keten, en andere oorzaken. Neuronen van de derde orde kunnen wijzen op carotispathologie of caverneuze sinuslaesies of andere afwijkingen zoals een laesie van de zesde zenuw. Hydroxyamfetamine (1%) kan derde- van eerste- en tweede-orde neuron etiologie onderscheiden. Hydroxyamfetamine geeft noradrenaline af en veroorzaakt bilaterale pupilverwijding wanneer eerste- of tweede-orde neuronen betrokken zijn. Als de pupil van Horner niet verwijdt, wijst dat op een storing van de derde orde neuronen. Gebruik moet 48 uur wachten na cocaïne of apraclonidine, en vals-positieve en negatieve percentages zijn hoog. Radiologisch onderzoek omvat MRI van de hals en MRA. Uitgebreide beeldvorming bij volwassenen strekt zich uit tot de hersenen, hals, en borst.