Diagnóstico diferencial
Terceira paralisia nervosa (TNP) pode poupar a pupila ou causar a sua dilatação sem reacção à luz ou convergência. A dilatação pupilar isolada não é classicamente considerada uma paralisia do terceiro nervo; entretanto, uma avaliação cuidadosa para uma ptose sutil ou movimento extra-ocular anormal é necessária para eliminar um TNP usando este critério. A causa mais conhecida e potencialmente fatal de TNP é um aneurisma de artéria comunicante posterior que causa pressão sobre o terceiro nervo. Os pacientes geralmente sentem dor com esta entidade. O diagnóstico é radiológico com tomografia computadorizada (TC) ou ressonância magnética (RM). O angiograma por ressonância magnética (RM) tem um limiar de 3 a 5 mm e pode indicar outras patologias. O CTA tem uma resolução de 1 a 2 mm. O TNP é um exemplo de uma pupila grande e anormal.
Tonic pupil, ou Adie pupil, é uma causa bem conhecida de anisocoria. Aqui a pupila grande também é anormal. A pupila é grande e ocorre mais comumente em mulheres jovens. A pupila afetada demonstra uma resposta com pouca constrição à luz, mas significativamente melhor à acomodação; isto é referido como luz perto da dissociação. A pupila tônica é freqüentemente benigna, mas pode eventualmente tornar-se miótica. Anomalias anatómicas podem existir para causar esta entidade. O diagnóstico de uma pupila tónica é geralmente clínico. Não há paralisia do nervo craniano em casos de pupila tônica.
Os agentes farmacológicos podem causar tanto midríase, que é mais comum, quanto miose. Os agentes dilatadores são vasoconstritores nasais, manchas de escopolamina, desodorizantes glicopirrolatos e várias ervas, como a erva daninha Jimson. As pupilas pequenas podem ser causadas por opiáceos, clonidina, organofosforados, pilocarpina e prostaglandinas. A abordagem diagnóstica envolve primeiro um exame oftalmológico cuidadoso. Uma pupila dilatada pode ser testada farmacologicamente. O agente muscarínico pilocarpina, tanto diluído (0,05-0,15) como não diluído (1% a 2%), atua na junção neuromuscular do estreitamento pupilar para causar a miose. A pilocarpina diluída causará constrição em uma pupila dilatada de duração superior a duas semanas devido à denervação da junção neuromuscular. Isto anteriormente foi pensado para ajudar a diferenciar esta forma de midríase do TNP, mas resultados mais recentes lançam algumas questões sobre isto. Se a pilocarpina não-diluída falha em contrair a pupila, então a pupila está farmacologicamente dilatada.
Síndrome de Horner (SH) envolve uma pupila anormalmente pequena. Os achados clínicos clássicos são miose unilateral, ptose e anidrose, que podem estar presentes em qualquer combinação e também ser incompletos e difíceis de determinar. O atraso da dilatação da pupila no escuro pode ser útil (maior a 5 seg e menor a 25 seg). Não ocorre anormalidade de constrição pupilar à luz ou perto. Quatro a 10% de cocaína pode ser usada como uma confirmação do diagnóstico, e 0,5% a 1% de apraclonidina também é usada. A cocaína bloqueia a recaptação de norepinefrina, resultando em dilatação pupilar 45 a 60 minutos após o uso. A pupila em Horner irá dilatar minimamente ou não dilatar de todo; anisocoria pós-gotas de 0,8mm ou mais é positiva. A apraclonidina tem resultados diferentes; trinta a 45 minutos após o uso, a pálpebra anormal subirá, e a pupila dilata-se para “reverter” o déficit. A pupila normal ficará inalterada ou ligeiramente menor. A apraclonidina depende da sensibilidade de super denervação; o tempo mínimo é de 36 horas, e pode levar uma semana ou mais.
Nenhum dos agentes acima é qualquer valor na localização da lesão na cadeia simpática. Como já foi dito, a via simpática para a midríase é longa. Neurônios de primeira ordem, originários do hipotálamo, podem ser afetados pelas lesões hipotalâmicas, do tronco cerebral, do cordão cervical ou por outras causas. Neurônios de segunda ordem podem ser afetados pela patologia do pulmão, tireóide, cadeia simpática, e outras causas. Neurônios de terceira ordem podem indicar patologia carotídea ou lesões do seio cavernoso ou outras anormalidades, como uma lesão do sexto nervo. A hidroxi-anfetamina (1%) pode distinguir as etiologias dos neurônios de terceira e segunda ordem. A hidroxi-anfetamina libera norepinefrina e causa dilatação pupilar bilateral quando os neurônios de primeira ou segunda ordem estão envolvidos. A falha na dilatação da pupila de Horner indica disfunção dos neurônios de terceira ordem. O uso deve esperar 48 horas após a cocaína ou apraclonidina, e as taxas de falsos positivos e negativos são altas. O exame radiológico envolve a ressonância magnética do pescoço e a ressonância magnética. A imaginação compreensiva em adultos estende-se ao cérebro, pescoço e tórax.