Differential Diagnosis
P porażenie nerwu trzeciego (TNP) może oszczędzić źrenicę lub spowodować jej rozszerzenie bez reakcji na światło lub konwergencję. Izolowane rozszerzenie źrenicy nie jest klasycznie uważane za porażenie nerwu trzeciego; jednak dokładna ocena pod kątem subtelnej ptozy lub nieprawidłowych ruchów pozagałkowych jest konieczna do wyeliminowania TNP na podstawie tego kryterium. Najbardziej znaną, zagrażającą życiu przyczyną TNP jest tętniak tętnicy łączącej tylnej powodujący ucisk na nerw trzeci. Pacjenci zwykle odczuwają ból związany z tą jednostką chorobową. Rozpoznanie jest stawiane radiologicznie za pomocą tomografii komputerowej (CT) lub rezonansu magnetycznego (MRI). Angiogram rezonansu magnetycznego (MRA) ma próg 3 do 5 mm i może wskazywać na inne patologie. CTA ma rozdzielczość do 1 do 2 mm. TNP jest przykładem dużej, nieprawidłowej źrenicy.
Toniczna źrenica, lub źrenica Adiego, jest dobrze znaną przyczyną anizokorii. Tutaj duża źrenica jest również nieprawidłowa. Źrenica jest duża i częściej występuje u młodych kobiet. Dotknięta źrenica wykazuje odpowiedź ze słabym zwężeniem na światło, ale znacznie lepszą na akomodację; jest to określane jako dysocjacja światła w pobliżu. Źrenica toniczna jest często łagodna, ale w końcu może stać się miotyczna. Przyczyną tej jednostki mogą być nieprawidłowości anatomiczne. Rozpoznanie źrenicy tonicznej jest zwykle kliniczne. W przypadkach źrenicy tonicznej nie występują porażenia nerwów czaszkowych.
Środki farmakologiczne mogą powodować zarówno mydriazę, która jest częstsza, jak i miozę. Środki rozszerzające to środki zwężające naczynia nosowe, plastry skopolaminy, dezodoranty glikopirolu i różne leki ziołowe, takie jak chwast Jimson. Małe źrenice mogą być wywołane przez opiaty, klonidynę, fosforoorganiczne, pilokarpinę i prostaglandyny. Postępowanie diagnostyczne obejmuje najpierw dokładne badanie okulistyczne. Rozszerzona źrenica może być testowana farmakologicznie. Muskarynowy środek pilokarpina, zarówno rozcieńczony (0,05-0,15), jak i nie rozcieńczony (1% do 2%), działa na złącze nerwowo-mięśniowe zwężacza źrenicy, powodując miozę. Rozcieńczona pilokarpina spowoduje zwężenie w rozszerzonej źrenicy trwającej dłużej niż dwa tygodnie z powodu denerwacji złącza nerwowo-mięśniowego. Wcześniej uważano, że pomaga to odróżnić tę formę mydriazy od TNP, ale nowsze wyniki badań poddają to w wątpliwość. Jeśli nie-rozcieńczona pilokarpina nie zwęża źrenicy, to jest ona farmakologicznie rozszerzona.
Zespół Hornera (HS) wiąże się z nieprawidłowo małą źrenicą. Klasyczne ustalenia kliniczne to jednostronna mioza, ptoza i anhydroza, które mogą występować w dowolnej kombinacji, a także być niekompletne i trudne do ustalenia. Pomocne może być badanie rozszerzenia źrenicy w ciemności (największe przy 5 sekundach i mniejsze przy 25 sekundach). Nie występuje żadna nieprawidłowość zwężenia źrenicy do światła lub blisko. Jako jedno z potwierdzeń rozpoznania można zastosować 4% do 10% kokainy, stosuje się również 0,5% do 1% apraklonidyny. Kokaina blokuje wychwyt zwrotny noradrenaliny, powodując rozszerzenie źrenic 45 do 60 minut po użyciu. W przypadku Hornera źrenica minimalnie się rozszerza lub nie rozszerza się wcale; dodatni wynik to anizokoria po kropli wynosząca 0,8 mm lub więcej. Apraklonidyna daje inne wyniki; po 30 do 45 minutach od zastosowania, nieprawidłowa powieka podniesie się, a źrenica rozszerzy się, aby „odwrócić” deficyt. Normalna źrenica pozostanie niezmieniona lub nieco mniejsza. Apraklonidyna polega na super wrażliwości denerwacji; minimalny czas wynosi 36 godzin i może trwać tydzień lub dłużej.
Żaden z powyższych środków nie ma żadnej wartości w lokalizacji uszkodzenia w łańcuchu współczulnym. Jak zauważono wcześniej, droga współczulna dla mydriazy jest długa. Neurony pierwszego rzędu, które wywodzą się z podwzgórza, mogą być uszkodzone przez podwzgórze, pień mózgu, uszkodzenia rdzenia szyjnego lub inne przyczyny. Neurony drugiego rzędu mogą być dotknięte patologią płuc, tarczycy, łańcucha współczulnego i innymi przyczynami. Neurony trzeciego rzędu mogą wskazywać na patologię tętnicy szyjnej lub zmiany w zatoce jamistej lub inne nieprawidłowości, takie jak zmiany w nerwie szóstym. Hydroksyamfetamina (1%) może odróżnić etiologię neuronów trzeciego rzędu od etiologii neuronów pierwszego i drugiego rzędu. Hydroksyamfetamina uwalnia noradrenalinę i powoduje obustronne rozszerzenie źrenic, gdy w grę wchodzą neurony pierwszego lub drugiego rzędu. Niepowodzenie rozszerzenia źrenicy Hornera wskazuje na dysfunkcję neuronów trzeciego rzędu. Należy odczekać 48 godzin po zażyciu kokainy lub apraklonidyny, a odsetek wyników fałszywie dodatnich i ujemnych jest wysoki. Badania radiologiczne obejmują MRI szyi i MRA. Kompleksowe obrazowanie u dorosłych obejmuje mózg, szyję i klatkę piersiową.
.