Differential Diagnosis
Den tredje nervelammelse (TNP) kan spare pupillen eller få den til at udvide sig uden reaktion på lys eller konvergens. Isoleret pupiludvidelse betragtes klassisk set ikke som en tredje nervepalsy; det er imidlertid nødvendigt med en omhyggelig evaluering for subtil ptose eller unormal ekstraokulær bevægelse for at udelukke en TNP ved hjælp af dette kriterium. Den mest kendte, livstruende årsag til TNP er et aneurisme i den bageste kommunikerende arterie, der forårsager tryk på den tredje nerve. Patienterne oplever normalt smerter i forbindelse med denne enhed. Diagnosen er radiologisk med computertomografi (CT) eller magnetisk resonansbilleddannelse (MRI). Magnetisk resonansangiografi (MRA) har en tærskelværdi på 3 til 5 mm og kan indikere andre patologier. CTA har en opløsning på ned til 1 til 2 mm. TNP er et eksempel på en stor, unormal pupil.
Tonisk pupil, eller Adie-pupil, er en velkendt årsag til anisokori. Her er den store pupil også unormal. Pupillen er stor og forekommer hyppigst hos unge kvinder. Den berørte pupil udviser et respons med dårlig konstriktion på lys, men betydeligt bedre på akkommodation; dette kaldes lysnær dissociation. Den toniske pupil er ofte godartet, men kan med tiden blive miotisk. Der kan være anatomiske abnormiteter, som kan forårsage denne enhed. Diagnosen af en tonisk pupil er normalt klinisk. Der er ingen kranienervelammelser i tilfælde af tonisk pupil.
Pharmakologiske midler kan forårsage både mydriasis, som er mere almindelig, og miosis. Dilaterende midler er nasale vasokonstriktorer, scopolaminplaster, glycopyrrolat deodoranter og forskellige urtemidler, såsom jimson ukrudt. Små pupiller kan være forårsaget af opiater, clonidin, organofosfater, pilocarpin og prostaglandiner. Den diagnostiske fremgangsmåde omfatter først en omhyggelig oftalmologisk undersøgelse. En udvidet pupil kan testes farmakologisk. Det muskariniske middel pilocarpin, både fortyndet (0,05-0,15) og ikkefortyndet (1 % til 2 %), virker på det neuromuskulære knudepunkt i pupilforsnævringen og forårsager miosis. Fortyndet pilocarpin vil forårsage konstriktion i en udvidet pupil af mere end to ugers varighed på grund af denervation af det neuromuskulære kryds. Man mente tidligere, at dette kunne hjælpe med at skelne denne form for mydriasis fra TNP, men nyere resultater sætter spørgsmålstegn ved dette. Hvis ikke-diluteret pilocarpin ikke formår at indsnævre pupillen, er pupillen farmakologisk dilateret.
Horners syndrom (HS) indebærer en unormalt lille pupil. Klassiske kliniske fund er unilateral miosis, ptosis og anhydrosis, som kan være til stede i enhver kombination og også være ufuldstændige og vanskelige at fastslå. Dilatationsforsinkelse af pupillen i mørke kan være nyttig (størst ved 5 sek. og mindre ved 25 sek.). Der forekommer ingen abnormitet i pupilforsnævring ved lys eller nærhed. Fire til 10 % kokain kan anvendes som en bekræftelse af diagnosen, og 0,5 til 1 % apraclonidin anvendes også. Kokain blokerer genoptagelsen af noradrenalin, hvilket resulterer i pupillær dilatation 45 til 60 minutter efter brug. Horner-pupillen udvider sig minimalt eller slet ikke; en anisokori efter drop på 0,8 mm eller mere er positiv. Apraclonidin giver andre resultater; 30 til 45 minutter efter brug vil det unormale øjenlåg hæve sig, og pupillen udvider sig for at “vende” underskuddet. Den normale pupil vil være uændret eller lidt mindre. Apraclonidin er afhængig af super denervationsfølsomhed; minimumstiden er 36 timer, og det kan tage en uge eller længere tid.
Ingen af de ovennævnte midler har nogen værdi ved lokalisering af læsionen i den sympatiske kæde. Som tidligere nævnt er den sympatiske vej til mydriasis lang. Neuroner af første orden, som har deres udspring i hypothalamus, kan være påvirket af hypothalamus, hjernestammen, cervikalmarvslæsioner eller andre årsager. Neuroner af anden orden kan påvirkes af patologi i lunge, skjoldbruskkirtel, sympatikkæden og andre årsager. Neuroner af tredje orden kan være tegn på carotis-patologi eller læsioner i sinus cavernosus eller andre abnormiteter som f.eks. en læsion af den sjette nerve. Hydroxyamfetamin (1 %) kan skelne mellem tredje- og første- og andenordens neuron-ætiologier. Hydroxyamfetamin frigiver noradrenalin og forårsager bilateral pupillardilatation, når første- eller andenordensneuroner er involveret. Hvis Horner-pupillen ikke udvider sig, tyder det på en dysfunktion af tredjeordensneuroner. Brugen skal vente 48 timer efter kokain eller apraclonidin, og falsk-positive og negative tal er høje. Radiologisk udredning omfatter MRI af halsen og MRA. Omfattende billeddannelse hos voksne omfatter hjernen, halsen og brystet.