Diagnóstico diferencial
La parálisis del tercer nervio (PNT) puede prescindir de la pupila o hacer que se dilate sin reacción a la luz o a la convergencia. La dilatación pupilar aislada no se considera clásicamente una parálisis del tercer nervio; sin embargo, es necesaria una evaluación cuidadosa para detectar una ptosis sutil o un movimiento extraocular anormal para eliminar una PNT utilizando este criterio. La causa más conocida y potencialmente mortal de la PNT es un aneurisma de la arteria comunicante posterior que causa presión sobre el tercer nervio. Los pacientes suelen experimentar dolor con esta entidad. El diagnóstico es radiológico con tomografía computarizada (TC) o resonancia magnética (RM). La angiografía por resonancia magnética (ARM) tiene un umbral de 3 a 5 mm y puede indicar otras patologías. La ATC tiene una resolución de 1 a 2 mm. La PNT es un ejemplo de una pupila grande y anormal.
La pupila tónica, o pupila de Adie, es una causa bien conocida de anisocoria. Aquí la pupila grande es también anormal. La pupila es grande y se da más comúnmente en mujeres jóvenes. La pupila afectada muestra una respuesta con escasa constricción a la luz pero significativamente mejor a la acomodación; esto se denomina disociación cercana a la luz. La pupila tónica suele ser benigna, pero con el tiempo puede volverse miótica. Pueden existir anomalías anatómicas que provoquen esta entidad. El diagnóstico de la pupila tónica suele ser clínico. No hay parálisis de los nervios craneales en los casos de pupila tónica.
Los agentes farmacológicos pueden causar tanto midriasis, que es lo más común, como miosis. Los agentes dilatadores son los vasoconstrictores nasales, los parches de escopolamina, los desodorantes de glicopirrolato y diversas hierbas, como la hierba Jimson. Las pupilas pequeñas pueden ser causadas por opiáceos, clonidina, organofosforados, pilocarpina y prostaglandinas. El enfoque diagnóstico implica primero un examen oftalmológico cuidadoso. Una pupila dilatada puede ser probada farmacológicamente. El agente muscarínico pilocarpina, tanto diluido (0,05-0,15) como no diluido (1% a 2%), actúa sobre la unión neuromuscular del constrictor pupilar para causar miosis. La pilocarpina diluida causará constricción en una pupila dilatada de más de dos semanas de duración debido a la denervación de la unión neuromuscular. Anteriormente se pensaba que esto ayudaba a diferenciar esta forma de midriasis de la PNT, pero los resultados más recientes arrojan algunas dudas al respecto. Si la pilocarpina no diluida no consigue constreñir la pupila, entonces la pupila está farmacológicamente dilatada.
El síndrome de Horner (HS) implica una pupila anormalmente pequeña. Los hallazgos clínicos clásicos son la miosis unilateral, la ptosis y la anhidrosis, que pueden estar presentes en cualquier combinación y también ser incompletos y difíciles de determinar. El retraso en la dilatación de la pupila en la oscuridad puede ser útil (mayor a los 5 segundos y menor a los 25 segundos). No se produce ninguna anormalidad en la constricción pupilar a la luz o de cerca. Se puede utilizar entre un 4% y un 10% de cocaína como confirmación del diagnóstico, y también se utiliza apraclonidina al 0,5% o al 1%. La cocaína bloquea la recaptación de norepinefrina, lo que provoca una dilatación pupilar entre 45 y 60 minutos después del consumo. La pupila en Horner se dilatará mínimamente o no se dilatará en absoluto; una anisocoria posterior a la caída de 0,8 mm o más es positiva. La apraclonidina tiene resultados diferentes; de treinta a 45 minutos después de su uso, el párpado anormal se elevará y la pupila se dilatará para «invertir» el déficit. La pupila normal no cambia o es ligeramente más pequeña. La apraclonidina depende de la sensibilidad de la superdenervación; el tiempo mínimo es de 36 horas, y puede tardar una semana o más.
Ninguno de los agentes anteriores tiene valor en la localización de la lesión en la cadena simpática. Como se ha señalado anteriormente, la vía simpática para la midriasis es larga. Las neuronas de primer orden, que se originan en el hipotálamo, pueden verse afectadas por el hipotálamo, el tronco cerebral, las lesiones de la médula cervical u otras causas. Las neuronas de segundo orden pueden verse afectadas por la patología del pulmón, la tiroides, la cadena simpática y otras causas. Las neuronas de tercer orden pueden indicar patología carotídea o lesiones del seno cavernoso u otras anomalías como una lesión del sexto nervio. La hidroxianfetamina (1%) puede distinguir las etiologías de las neuronas de tercer orden de las de primer y segundo orden. La hidroxianfetamina libera norepinefrina y provoca una dilatación pupilar bilateral cuando están implicadas las neuronas de primer o segundo orden. La falta de dilatación de la pupila de Horner indica una disfunción de las neuronas de tercer orden. El uso debe esperar 48 horas después de la cocaína o la apraclonidina, y las tasas de falsos positivos y negativos son altas. El estudio radiológico incluye la RMN del cuello y la ARM. Las imágenes completas en adultos se extienden al cerebro, el cuello y el tórax.