Vzhledem k tomu, že podiatři denně provádějí v ordinaci zákroky nehtové chirurgie, věnuje se autorka relevantním a novým poznatkům o částečných avulzích nehtů a o technikách biopsie nehtů.
Ať už se jedná o částečnou avulzi nehtu u zarostlého nehtu nebo o provedení biopsie pigmentové léze v nehtové matrix, patří zákroky nehtové chirurgie mezi častější zákroky, které jako podiatři provádíme.
Před provedením jakéhokoli zákroku na nehtu nohy je nezbytné vyšetřit a získat souhlas pacienta. Pacienti by se měli dostavit bez laku na nehty nebo jiných ozdob na postižené noze. Pokud jde o zarostlé nehty, všímejte si míry bolesti a také přítomnosti infekce, erytému, otoku, granulační tkáně a drenáže.
Je také užitečné si všimnout, zda existuje základní biomechanická příčina zarostlého nehtu, jako je tomu často u nehtu halluxu u pacienta s deformitou vbočeného palce. Součástí rozhovoru by měla být důkladná anamnéza s podrobným popisem předchozí léčby zarostlého nehtu u pacienta (ať už lékařem nebo prostřednictvím „koupelnové chirurgie“) a výsledek uvedených zákroků. Při určování, zda pacient může podstoupit operaci nehtů, je samozřejmě nezbytně nutná anamnéza a stav cév (včetně případné relevantní anamnézy Raynaudova fenoménu a pernia).
Při podezření na nádory, jak benigní, tak maligní, může být osobní a rodinná anamnéza rakoviny kůže pro chirurga užitečná v diferenciálně diagnostickém procesu. V těchto případech je třeba si všímat případné destrukce nehtové ploténky nádorem, změny barvy nehtové ploténky a periunguální tkáně a míry bolesti.
Řešení zarostlých nehtů na nohou
Zarostlé nehty na nohou mohou pacientovi způsobovat značnou bolest a postižení.1 Mohou se projevovat jako bolestivá onychokryptóza nebo vbočení laterálního okraje nehtové ploténky s otokem nebo zarudnutím laterální nehtové řasy nebo bez něj. Zarostlé nehty se také mohou projevovat jako paronychie s bolestí, ložiskovým erytémem, otokem, drenáží, granulační tkání a možnou hypertrofií periunguální tkáně. Existuje více konzervativních metod, jako je postup „šikmý hřbet“, dlahování žlábku, zalepení laterální nehtové řasy a masáž nehtové řasy. Tyto metody však vyžadují trpělivost a čas ze strany pacienta.
U pacientů, u nichž selhala konzervativní terapie nebo u nichž je projev příliš závažný na nechirurgický zákrok, je indikována částečná avulze nehtu na postižené straně. Účelem tohoto zákroku je zmenšit šířku nehtové ploténky postiženého okraje nehtu a zmírnit tak bolest a tlak. Tento postup se jistě může rozšířit i na odstranění/destrukci nehtové matrix buď chirurgicky, nebo chemicky, aby došlo k dlouhodobému zúžení nehtové ploténky.
Co odhaluje literatura o fenolu a částečné avulzi nehtů
Přestože existuje mnoho variant provedení částečné avulze nehtů (původně popsané Rossem), podívejme se blíže na přídatné intervence u tohoto postupu.2
Po částečné avulzi nehtu lze provést chemickou matrixektomii s využitím fenolu nebo hydroxidu sodného. V roce 1945 Boll jako první popsal použití fenolu po částečné avulzi nehtu.3 Fenol, slabá organická kyselina, je lipofilní i hydrofilní. Je dobře rozpustný v organických rozpouštědlech, jako je izopropylalkohol, který je v konečném důsledku nejlepším prostředkem k ošetření fenolových popálenin. Mnoho lékařů po aplikaci fenolu následuje výplach alkoholem. V literatuře se však diskutuje o zavlažování nově „fenolované“ oblasti alkoholem, který je slabou kyselinou, aby se fenol „neutralizoval“.
Nedávné studie ukázaly, že množství obnoveného fenolu (tj, odstranění fenolu), když se oblast iriguje buď polyhexanidem (PHMB) (Prontosan, B Braun Medical), nebo sterilním fyziologickým roztokem, je větší než irigace alkoholem.4,5 V konečném důsledku alkohol ani jiné roztoky pozorované v těchto studiích fenol neeutralizují. Slouží pouze k jeho zředění a napomáhají jeho odstranění.5
Výzkumníci popsali fenolizaci nehtu po částečné avulzi nehtu jako definitivní metodu zmenšení šířky nehtové ploténky s menší recidivou ve srovnání se samotnou částečnou avulzí nehtu.6 Kromě toho není významný rozdíl v recidivě při použití fenolu oproti hydroxidu sodnému k provedení chemické matrixektomie po částečné avulzi nehtu.
Navržená doba a množství fenolu se u jednotlivých lékařů liší v závislosti na jejich vzdělání a zkušenostech. Dvě studie se zaměřily na stanovení doby a aplikací, které účinně zničí buňky matrix. Boberg a jeho kolegové použili vzorky nehtů získané od pacientů, kteří měli zarostlé nehty.3 Lékaři aplikovali 89% roztok fenolu po dobu 30 sekund, jedné minuty, 90 sekund a dvou minut na matrix nehtu. Po 30 sekundách byla bazální vrstva neporušená, což by znamenalo, že recidiva je pravděpodobná. Při minutové aplikaci 89% fenolu došlo k úplné destrukci bazální vrstvy, zatímco při 90vteřinové a dvouminutové aplikaci došlo nejen k ablaci bazální vrstvy, ale i k nekróze dermis.
Když však Becerro de Bengoa Vallejo a spolupracovníci zkoumali aplikaci 88% fenolu na čerstvé kadaverózní vzorky nehtů halluxů, zjistili, že při minutové aplikaci zůstala bazální vrstva epitelu neporušená.7 Po studiu až šestiminutové aplikace vědci zjistili, že čtyřminutová aplikace zcela zničila nehtovou matrix.
Bobergova studie podporuje široké podiatrické používání tamponu Phenol EZ Swab (Valeant Pharmaceuticals), který obsahuje 89% fenol určený k jednorázové, jednominutové aplikaci.3 V konečném důsledku je zapotřebí dalších studií, které by určily nejen míru expozice potřebnou ke zničení buněk nehtové matrix, ale také míru recidivy v přítomnosti či nepřítomnosti infekce.
Fenolizace nehtové matrix má vedlejší účinky v podobě pooperační drenáže a bolesti. Dvě studie zkoumaly použití hydroxidu sodného a jeho možné vedlejší účinky. Bostancı a kolegové popsali tři pacienty, u kterých se po provedení chemické matrixektomie 10% hydroxidem sodným objevila alodynie, dystrofie nehtu a hyperalgezie.8 V literatuře je však omezené množství zpráv o pooperačních komplikacích při použití hydroxidu sodného, takže lze tyto komplikace považovat za vzácné, dokud větší studie nebo série případů neprokáže opak.
Nejnověji Grover a spolupracovníci porovnávali 88% fenol s 10% hydroxidem sodným po částečné avulzi nehtu.9 Vzhledem k tomu, že fenol způsobuje koagulační nekrózu oproti zkapalňovací nekróze viditelné u základního množství hydroxidu sodného, měl by být profil nežádoucích účinků u hydroxidu sodného teoreticky menšího charakteru. Pacienti v této studii měli kratší dobu rekonvalescence než pacienti ve studii Bostancı.8 Grover a kolegové však použili minutovou dobu aplikace hydroxidu sodného ve srovnání s tříminutovou dobou aplikace, což by mohlo vedlejší účinky zmírnit. Autoři poznamenávají, že kratší doba aplikace snížila vedlejší účinky.
Co po částečné avulzi nehtu s chirurgickou matrixektomií?
Částečná avulze nehtu s následnou chirurgickou matrixektomií je jistě jednou z možností, ale vědci popsali odstranění periunguálních měkkých tkání v případě, že k laterální bolesti nehtu přispívá hypertrofie nehtových záhybů.6
Existují dvě techniky: Howard-Duboisův postup a postup super U.1 Postup Howard-Dubois by se využil u mírných až středně závažných případů, zatímco postup super U je indikován u závažných prezentací a zahrnuje odstranění většího množství tkáně. Oba postupy zahrnují řezy zahrnující distální, laterální a mediální aspekt nehtové jednotky, aby bylo možné účinně odstranit měkké tkáně.
Při provádění Howard-Duboisova postupu se provede řez rybími ústy rovnoběžně s distálním nehtem a vede mediálně a laterálně od distálního interfalangeálního kloubu. Druhý řez vytvoří klín, který se odstraní, aby se odstranily přebytečné měkké tkáně. Tato technika může také zmenšit objem pro zapuštěný okraj distálního nehtu, což nakonec umožní, aby tento nehet postupoval vpřed.
Oba zákroky budou vyžadovat odpovídající pooperační péči a určitý časový prostoj, zejména pokud se provádí zákrok ve tvaru superU.
Klíč k provádění biopsie nehtové ploténky
Nejprve rozlišujme mezi biopsií nehtové ploténky pro onychomykózu a biopsií nehtu pro diagnostiku nádoru.
„Biopsie“ nehtové ploténky je vzorek, který se odebírá z nehtové ploténky a subunguálních zbytků pro periodické barvení kyselinou Schiffovou (PAS) nebo KOH/kulturu nehtu. Tato technika nevyžaduje anestezii (pokud se nesnažíte diagnostikovat proximální subunguální onychomykózu) a vyžaduje pouze alkoholový tampon, kleště na nehty a kyretu. Pokud odesíláte vzorek na KOH/kultivací plísní, abyste určili, který druh způsobuje distální subunguální onychomykózu, nejprve otřete nehet alkoholovým tamponem a poté odřízněte distální špičku nehtové ploténky. Vzorek distální části nehtové ploténky, který jste právě odstranili, zlikvidujte. Tento vzorek nehtu obsahuje suché, vyschlé hyfy, které nemusí růst na kultivačním médiu.
Na místo toho odstraňte malou kyretou subunguální zbytky pod nehtovou ploténkou co nejproximálněji a pošlete tyto zbytky na kultivaci. Subunguální zbytky poskytnou životaschopnější vzorek pro kultivační růst v laboratoři. Pro barvení PAS doporučuji zaslat nehtovou ploténku s částí subunguálních zbytků.
Při výskytu podezřelých pigmentových pruhů nebo lézí na nehtové ploténce
Pokud jde o biopsii podélných pigmentových pruhů nebo podélné melanonychie, mohou lékaři použít různé metody. Podélná melanonychie může být důsledkem různých problémů, zejména melanomu nehtové jednotky, aktivace melanocytů, přirozené variace (pozorované u barevných pacientů), léků a plísňových infekcí. U pigmentových pruhů v blízkosti střední linie nehtu, které jsou méně než 3 mm široké a mají původ v distální matrix, doporučuje Jellinek provést punkční biopsii o průměru 3 mm.10 Lze provést punkční biopsii přes nehtovou ploténku nebo avulzi nehtové ploténky a punkční biopsii provést v nehtovém lůžku. Touto technikou se také odebírají vzorky z nehtové ploténky u proximální subunguální onychomykózy.
U podobných lézí, které jsou širší než 3 mm, lze provést matrixovou shave biopsii. U širších pruhů, které jsou orientovány laterálně a vzbuzují podezření na melanom nebo spinocelulární karcinom, může podélná excize poskytnout nejvhodnější vzorek pro patologii.
Jak uvedl Jellinek, shave biopsie pigmentové léze v nehtové matrix zahrnuje dva řezy v proximální nehtové řase s cílem odrazit nehtovou řasu zpět a obnažit proximální nehtovou ploténku a matrix.10 Pomocí anglického kovadlinkového štípače nehtů vytvořte okénko nehtové ploténky a odrazte ji laterálně, abyste odhalili pigmentovou lézi pod ní. Pomocí čepele 15 a při zachování 1 až 2 mm peri-lesionálního okraje proveďte holící pohyb rovnoběžně s tkání. Vzhledem k tomu, že se vzorek může kroutit, lze jej umístit na kousek papíru ve formalínu pro zpracování tkáně. Jellinek doporučuje rozšířit okénko nehtové ploténky, aby se usnadnil edém tkáně.10 Toto okénko nehtu pak lze nahradit biologickým obvazem a přišít buď k nehtovému záhybu, nebo k nehtové ploténce s následným sešitím proximální nehtové ploténky.
Pokud čelíte laterálně orientovanému pigmentovému pruhu, provedení laterální excize nehtu umožní odebrat vzorek nehtové ploténky, nehtového lůžka a matrix. Pomocí čepele 15 proveďte eliptický nebo křivočarý typ řezu, který se rozšiřuje laterálně k nehtové ploténce, proximálně a distálně, a zahrnuje nejen nehet, ale i okolní tkáň. To umožňuje kromě nehtové matrix i celkovou excizi celé nehtové jednotky až na úroveň kosti v této oblasti. Je nezbytné, aby lékař určil, že odstranil celou nehtovou matrix, aby zabránil vzniku spikul a bolestivému dorůstání. Sešijte proximální nehtovou ploténku se zbývající laterální nehtovou ploténkou, sešijte laterální nehtovou ploténku se zbývající nehtovou ploténkou a sešijte nehtovou ploténku s hyponychiem.
Závěr
Chirurgie nehtů je pro podiatrické lékaře klíčovým ordinačním zákrokem, který mohou využívat jak ke zmírnění bolesti ze zarostlých nehtů, tak k diagnostice nádorů nehtové jednotky. Možnost provádět tyto techniky v ordinaci umožňuje lékaři nabídnout pacientovi zákrok s lokální anestezií a minimálními prostoji.
Dr. Vlahovic je docentem a spolupracovníkem J. Stanleyho a Pearl Landauových na Temple University School of Podiatric Medicine. Každý měsíc píše blog pro časopis Podiatry Today. Čtenáři mají přístup k blogu Dr. Vlahovica na adrese http://tinyurl.com/qbe6s4w .
- Di Chiacchio N, Di Chiacchio NG. Nejlepší způsob léčby zarostlého nehtu. Dermatol Clin. 2015; 33(2):277-282.
- Ross WR. Léčba zarostlého nehtu a nová anestetická metoda. Surg Clin North Am. 1969;49(6):1499-504.
- Boberg JS, Frederiksen MS, Harton FM. Vědecká analýza operace fenolových nehtů. J Am Podiatr Med Assoc. 2002;92(10):575-9.
- Cordoba Diaz D, Becerro de Bengoa Vallejo R, Losa Iglesias ME, Cordoba Diaz M. Polihexanide solution is more efficient than alcohol to remove phenol in chemical matricectomy: an in vitro study. Dermatol Ther. 2014;27(6):369-72.
- Cordoba Diaz D, Losa Iglesias ME, Cordoba Diaz M, Becerro de Bengoa Vallejo R. Enhanced removal of phenol with saline solution over alcohol: an in vitro study. Dermatol Surg. 2012;38(8):1296-301.
- Eekhof JA, Van Wijk B, Knuistingh Neven A, et al. Interventions for ingrowing toenails. Cochrane Database Syst Rev. 2012;(4):CD001541
- Becerro de Bengoa Vallejo R, Cordoba Diaz D, Cordoba Diaz M, Losa Iglesias ME. Alkoholová irigace po fenolové chemické matrici: studie in vivo. Eur J Dermatol. 2013;23(3):319-23.
- Bostancı S, Koçyiğit P, Güngör HK, Parlak N. Complications of sodium hydroxide chemical matrixectomy: nail dystrophy, allodynia, hyperalgesia. J Am Podiatr Med Assoc. 2014;104(6):649-51.
- Chander G, Ananta K, Bhattacharya SN, Sharma A. Controlled trial comparing efficacy of 88% phenol versus 10% sodium hydroxide for chemical matricectomy in the management of ingrown toenail. Indian J Dermatol Venereol Leprol. 2015; 81(5):472-477.
- Jellinek N. Biopsie nehtové matrix u podélné melanonychie: Diagnostický algoritmus včetně biopsie matrix shave. J Am Acad Dermatol. 2007;56(5):803-10.
Další informace naleznete v článku „When Should You Biopsy?“ v červnovém čísle časopisu Podiatry Today z roku 2013 nebo v článku „Diagnosing And Treating Pigmented Nail Lesions“ v říjnovém čísle z roku 2014.
Pro lepší zážitek ze čtení si přečtěte Podiatry Today na svém iPadu nebo tabletu s Androidem.